Доклад со Второй онлайн-конференции М22: ОПЫТ ЭКСПЕРТОВ.
Алена Станиславовна Максимова – врач-дерматовенеролог, косметолог. Клиника Ника Спринг, Нижний Новгород.
Е. Баранова:
Коллеги, мы продолжаем. С нами в студии сейчас Нижний Новгород, Максимова Алёна Станиславовна. Я думаю, что её презентация будет не менее интересной, поскольку будет рассказано про опыт IPL-терапииМ22 при редких и неожиданных нозологиях. Поскольку М22 – это не только косметологический, но и дерматологический аппарат для лечения различных нозологий.
Алена Николаевна:
Я могу начать презентацию? Итак, я постараюсь уложиться в отведенное мне время, но, к сожалению, при подготовке к данному докладу я открыла огромное количество информации и понимаю, что наверняка я проговорю не о всех нозологиях, при которых был опыт применения IPL-терапии не только у меня в Нижнем Новгороде, но и вообще в мире. Началось победоносное шествие технологии IPL еще в 1976 году, когда Мюльбоэр впервые описал термокоагуляцию капиллярных гемангиом и винных пятен с помощью полихроматичного света.
Первый аппарат IPL-терапии был, конечно же, компании Lumenis. Само понятие IPL так же было зарегистрировано компанией Lumenis и впервые получило одобрение в 1995 году для лечения телеангиэктазии. На сегодняшний день уже можно сказать, что IPL-терапия в наших руках уже больше 25 лет. За эти годы мы накопили колоссальный опыт. Я постараюсь в докладе относительно в хронологическом порядке показать те нозологии, при которых была использована IPL-терапия, начиная с сосудистых изменений, затем, после того как ее начали применять для лечения телеангиэктазии, стали отмечать, что она обладает также эпиляционным эффектом. Далее специалисты со всего мира применяли IPL-терапию в разных нозологиях и получали совершенно разные результаты в разных сферах терапии любых заболеваний. Не надо забывать, что инфантильные пролиферативные гемангиомы на сегодняшний день также прекрасно поддаются IPL-терапии, особенно в случае, если они являются резистентными и не поддаются терапии какими-либо другими методиками.
Переходим к нозологиям, которые связаны с волосами. Обратите внимание, если вдруг такие пациенты встречаются, а у вас в арсенале только IPL-модуль компании Lumenis аппарата М22, вы совершенно прекрасно можете помочь пациенту с такой нозологией. Это локализованный люмбосакральный гипертрихоз, который очень часто сопровождается аномалиями развития позвоночника. Посмотрите на этом слайде, какое количество пациентов было пролечено в Индии. Это пациенты очень темного фототипа. Тем не менее, безопасно, эффективно и с последующим контролем в течение 18 месяцев сохранялся стойкий эффект.
M22 предлагает весь спектр IPL-процедур, фракционный фототермолиз, удаление сосудов, пигментаций и татуировок. Модульная система позволяет выбирать нужные методики и наращивать платформу по мере развития клиники.
Невус Беккера – тоже нозология эстетического характера, она может очень сильно беспокоить пациентов. Тем не менее и для невуса Беккера в аппарате М22 модуль IPL у нас есть предустановки, для нас это не новость. Эта нозология успешно лечится IPL-терапией, ровно, как и псевдофолликулит бороды и усов – очень изнуряющая патология для мужчин. Если в вашем арсенале есть IPL-модуль, вы совершенно спокойно можете помочь таким пациентам.
Пилонидальная киста, или эпителиальный копчиковый ход – врожденная аномалия, которая подвергается в основном терапии хирургическим методом, к сожалению, очень часто рецидивирует. В литературе я встретила достаточно много статей, посвященных этой нозологии и ее лечению с помощью IPL-терапии. Благодаря IPL-терапии последующие рецидивы очень редки. Наблюдение таких пациентов достаточно длительное, т. е. такие пациенты, даже ранее получавшие хирургические методы лечения, которые уже устали от своих рецидивов, могут получить стойкий выраженный безрецидивный длительный период, если вы ему предложили такой альтернативный метод лечения.
Еще одно интересное исследование – IPL после трансплантации волос. Оказывается, в Азии это очень распространенная ситуация, когда после пересадки волос вы видите, что у пациентки пересаженные волосы выглядят не очень естественно из-за того, что их диаметр куда больше, чем должен быть в этой краевой зоне. Специалисты по трихологии, осуществляющие пересадку, даже выработали целый алгоритм помощи таким пациентам с очень классным эстетическим результатом.
Посмотрим на другие дерматологические нозологии, при которых описан успешный опыт IPL-терапии, например, cutis marmorata, или врожденная доброкачественная васкулярная аномалия, очень редко встречающаяся, всего 300 случаев в мире на сегодняшний день. Вашему вниманию представлена пациентка, которой всего 20 лет, но которая очень давно страдает от множественных болезненных красных пятен с изъязвлениями на коже молочных желез. Больна она с детства. Все виды консервативной терапии уже были применены, в том числе антибиотики, стероиды и другие какие-то препараты, но, к сожалению, без эффекта. В таком случае специалистами, которые ее наблюдали, было решено провести несколько сессий IPL-терапии. В итоге это позволило достичь очень хороших результатов, полной эпителиализации язвенных эффектов и отсутствия рецидивов в течение года. Согласитесь, для девушки, которая страдала этим 20 лет – это огромная победа.
Пигментный актинический красный плоский лишай. У меня тоже есть такая пациентка. Мы сейчас находимся с ней в процессе лечения. Ситуация такая же. Исключительно дерматологическая пациентка, которую очень беспокоит эта некрасивая гиперпигментация, но, к сожалению, никакие депигментирующие средства в моноварианте не помогают. В данном случае пациентка получала не только 4% гидрохинон, но и ретиноид, ацитретин, гидроксихлорохин и такой серьезный иммуносупрессант, как циклоспорин. И тем не менее, эффекта не было вообще никакого до тех пор, пока доктора, которые ее вели, британские коллеги, не предложили ей IPL-терапию, и в течение 7 процедур получили стойкий красивый эффект.
Посмотрите, какая интересная статья: в 2000 году была предложена IPL-терапия даже пациентке с системной красной волчанкой, которая страдала от хронического покраснения лица, сопровождавшегося жжением, и получала антималярийные препараты, кортикостероиды и т. д. Было получено значительное улучшение – разрешение эритемы на 75% после второй процедуры, отсутствие побочных эффектов, какого-либо ухудшения в ее состоянии. Она в течение года наблюдалась у тех же специалистов, была выявлена стойкая ремиссия. Даже хотя для нас это всегда табу, но в мире такие случаи описаны – применение IPL-терапии для пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, в том числе и терапии дискоидной формы красной волчанки. Таких пациентов описано в мире уже достаточно много. Конечно, они получали и системную терапию, и сопутствующую местную терапию и IPL-терапию, что в большинстве случаев приводило к разрешению или к значительному клиническому улучшению ввиду того, что высыпания у этих пациентов всегда локализованы на лице, и это очень сильно их смущает. Например, у этой женщины большое количество участков эритемы, которые в итоге всегда превращаются в атрофию. При своевременном начале лечения, в том числе физиотерапевтическими методами, а именно, IPL, можно получить стойкие и хорошие результаты без каких-либо побочных эффектов.
Или вот такая пациентка, у которой тоже была диагностирована дискоидная красная волчанка. В данной ситуации доктора решили скомбинировать IPL и неодимовый лазер. После трех сессий комбинированной терапии получили хороший выраженный косметический результат. По крайней мере, он дал ей возможность наносить тональные средства.
Посмотрите еще одно интересное исследование зарубежных коллег в Швеции: микростомия при системной склеродермии. Они описали несколько пациентов с микростомией. Это изнуряющее состояние пациентов с системной склеродермией, которое делает жизнь пациентов невыносимой: они не могут разговаривать, принимать пищу, чистить зубы, – много чего они не могут делать. Шведским коллегам тоже пришло в голову попробовать IPL-терапию для лечения такого вида изменений, и они обнаружили, что в среднем за одну сессию ширина раскрытия рта у таких пациентов увеличивалась на 1 мм. Для нас с вами 1 мм ничего не значит, а для таких пациентов это очень важно. Все 4 пациента, которые получили эту терапию, отметили, что они смогли, наконец-то, впервые за многие годы принимать пищу с помощью ложки, чистить зубы, пить из кружки, из трубочки и т. д. шведские коллеги пришли к выводу, что IPL уменьшает плотность гипертрофических рубцов. Мы с вами об этом уже знаем. Что происходит при склеродермии? Те самые рубцовые изменения в дерме. Ремоделирование коллагена, полученное с помощью IPL, достаточно хорошо смягчило эту зону, повысив качество жизни данных пациентов.
Ангиокератома Фабри. Тоже редкое Х-сцепленное заболевание, дефицит определенного фермента. Это исключительно эстетическая ситуация: молодая девушка не может носить какие-то платья, шорты, юбки, купальник из-за того, что эти высыпания выглядят не очень презентабельно. Ранее кроме как СО2, радиоволновой, криодеструктивной методик для удаления этих новообразований не было предложено и, соответственно, авторы решили использовать IPL-терапию и получили очень стойкий, хороший результат и полное отсутствие рецидива в течение года у данной пациентки.
Ангиокератомы Фордайса
На этом слайде показана ангиокератома в очень деликатной зоне – это зона мужских половых органов. Ранее, до этой публикации были применены те методы лечения, которые сопровождались деструкцией, а поскольку эта зона деликатная, любое нарушение целостности кожных покровов имеет определенные проблемы в плане дальнейшего процедурного ведения. 4 сессии IPL-терапии даже в такой деликатной зоне оказались достаточно эффективными, без побочных эффектов и со стойким результатом.
А вот это уже моя пациентка. У нее была диагностирована болезнь Шамберга, и она прочитала в какой-то книге, что, вероятно, может быть, ей поможет IPL-терапия. Она пришла ко мне именно с этим запросом. На тот момент это была наша студентка, которая планировала далее поступать в ординатуру по акушерству, гинекологии. После того, как мы с ней провели одну процедуру и получили очень хороший стойкий выраженный результат, она передумала и поступила к нам в ординатуру по дерматовенерологии. Теперь она наш ординатор. Вот так М22 меняет судьбу людей.
Псориаз
Описаны случаи успешного применения IPL при бляшечном псориазе, но и есть очень интересная работа зарубежных коллег по лечению псориаза ногтей. Это тоже довольно изнуряющая история, когда топические препараты особого эффекта не оказывают. Например, у этого пациента изолированный псориаз ногтей, и он не может применить какую-то системную терапию. У меня тоже есть такие пациенты, мы с ними проводим на сегодняшний день эту работу.
Гидраденит
Опять же, зарубежным специалистам пришла в голову волшебная идея применять IPL-терапию. Результаты этого лечения были настолько успешны, что этот метод терапии был внесен в Европейский гайдлайн по лечению гидраденита. Такие пациенты у меня тоже есть. К сожалению, я их не сфотографировала, но опять же, частота межрецидивного периода у них очень большая. Они крайне счастливы, что им не надо опять идти к хирургу и опять проходить все эти круги ада.
Диссеменированный порокератоз
Кто бы мог подумать, что была нозология, которая должна сопровождаться деструктивными методами лечения. В дерматологии, не имея М22 под рукой, мы можем назначить только какие-то наружные ретиноиды без особого эффекта, а с IPL-терапией мы получаем хороший стойкий результат. Мне в этом плане очень повезло, потому что в соседнем кабинете ведет прием наша заведующая кафедрой, профессор Шливко Ирена Леонидовна, которая таких пациентов спокойно из своего кабинета переводит ко мне, и мы получаем хорошие результаты.
Кератозис пилярис
Тоже очень изнуряющее заболевание пациентов: они очень долго ходят, применяют очень много статических препаратов, и космецевтических, и лекарственных, а какого-либо эффекта не получают. А у зарубежных коллег есть наработки по применению IPL-терапии, в результате чего они пришли к выводу, что это безопасная и эффективная опция терапии данной нозологической единицы. В том числе проводится работа с использованием диагностической системы «Антера» – совершенно чудесная вещь, если у кого-то еще нет, рекомендую приобрести.
Вот это моя пациентка. Мы провели буквально 2 сеанса и получили очень хорошее выравнивание рельефа, отсутствие фолликулярных пробок и выравнивание цвета в том числе.
Саркоидоз
Применение IPL-терапии приводит к редукции васкулярного компонента, уменьшению боли у таких пациентов. Конечно, нельзя сказать, что мы его вылечили, тем не менее улучшение достигается за счет устранения боли и других симптомов.
Келоидные и гипертрофические рубцы
Про келоидные и гипертрофические рубцы коллеги уже много говорили. Я сильно останавливаться на этом не буду. Скажу только, что в 2008 году было проведено большое исследование. Оно проводилось с помощью IPL системы компании Lumenis и опять же, наличие таких хороших исследований позволило включить этот метод в Международный консенсус по терапии рубцов. Мне абсолютно понятно, что IPL-терапия позволяет устранять как васкулярный компонент, так и производить ремоделирование дермы. Это моя пациентка, которая упала с велосипеда. Может быть, фотография не очень хорошо отражает, но на втором пальце присутствует очень выраженный гипертрофический компонент. Я думала, что мы не справимся с ним без шлифовок, тем не менее мы справились без каких-либо шлифовок вообще.
Келоидные рубцы
Это тоже моя пациентка. Здесь мы применили сочетанную терапию инъекционного кортикостероида и IPL-терапии. Удалось достичь вот таких хороших результатов.
Даже в лечении трофических рубцов IPL может быть совершенно незаменимой, как в случае с этой пациенткой, которой, к сожалению, инъецировали в малярные мешки пролонгированный кортикостероид, что привело к атрофии, и буквально 2 – 3 сеанса IPL-терапии дали уже очень хорошо выраженный результат. Мы его довели до идеала с помощью неабляционного фракционного фототермолиза. Возможно, попозже покажу результаты.
Про рубцы мы с вами поговорили.
Есть исследования об эффективности IPL при терапии себорейного дерматита, особенно в сочетании с препаратами салициловой кислоты.
Есть исследования по терапии меланоза Риля. Это редкая патология – пигментный дерматоз, лечение которого какими-то осветляющими препаратами было неэффективным, а применение IPL-терапии оказалось крайне эффективным с хорошим стойким выраженным результатом.
Бородавки
Кто бы мог подумать! И тем не менее. Я нашла информацию, что в Канаде была одобрена и IPL-терапия, и неодимовый лазер для терапии подошвенных, и не только подошвенных плоских бородавок. Посмотрите, какое количество плоских бородавок на лице у моей пациентки. За одну сессию IPL оно сократилось, наверное, наполовину. Мы еще с ней поработаем и получим гладкое, чистое лицо. Согласитесь, выжигать каждую в данном случае было бы катастрофичным.
Фиксированная эритема
Вот эта пациентка пришла совсем за другим. Мы с ней диагностировали фиксированную эритему. Я ей сделала одну процедуру. На следующий день она мне прислала фотографию. Видите, как хорошо сократился пигмент. Результат – полная регрессия таких элементов. Дерматологи обычно говорят, что мы ждем, когда-нибудь оно, может быть, пройдет, не применяйте НПВС.
Себоррейный кератоз также есть у нас в предустановках, но хочу обратить внимание на такое исследование о том, что если себоррейный кератоз достаточно светлый, не очень хорошо очерчены края окружающей ткани, то, например, японские коллеги применяют фотоэнхансер в виде черного маркера. Они ограничивают зону, где есть новообразование, улучшая результативность такой процедуры. Может быть, в недалеком будущем мы тоже будем так работать.
И есть уже четкие исследования по уровню доказательности IPL-терапии при различных нозологиях, включая мелазму, акне вульгарис, лентиго, акне, розацеа и т. д., очень большое количество каких-либо нозологий.
А что дальше? Вот посмотрите, это статья от 2009 года. Уже тогда исследователи сказали, что будущее IPL очень обширно. Есть, например, исследования о применении IPL-терапии в комбинации с фотосенсибилизатором для того, чтобы провести фотодинамическую терапию. Есть исследования по фотодинамической терапии немеланомного рака кожи. У специалистов получаются очень хорошие результаты, в том числе и в лечении актинического кератоза, базально клеточного рака кожи. Приятным бонусом является разглаживание морщин у таких пациентов. Значительно снижается уровень болезненности, для клиники это очень быстро и удобно.
Мы знаем о том, что IPL-терапия очень серьезно влияет на микробиом кожи. А еще есть исследования о том, что IPL угнетает рост некоторых грибов. Я думаю, что в недалеком будущем мы будем лечить поверхностные микозы кожи с помощью IPL-терапии.
И вот последний клинический случай, который я хотела бы осветить. Это моя пациентка, которая впервые почувствовала зуд века. На фотографии от августа 2020 года вы видите изменение цвета кожи. Она обратилась к офтальмологам. Был диагноз блефароконъюнктивит и назначена стандартная терапия, о которой говорил коллега предшественник: антибиотики, антисептики, гормональные препараты и т. д. Тем не менее, офтальмолог почему-то рекомендовал еще исключить гельминтозы, паразитозы и патологию гастродуоденальной сферы.
Конечно, у нее был диагностирован гастродуоденит, но потом возникло распространение зуда на лицо и на тело на фоне терапии против гастродуоденита, и для того, чтобы его вылечить, она обратилась в стационар, но ПЦР-исследование показало, что у нее ковид. Этот ковид протекал очень тяжело: с реанимацией, с системными кортикостероидами, достаточно длительно. На момент приема кортикостероидов высыпания на веках и зуд постепенно сходили на нет, но с ноября прошлого года каждые две недели ее беспокоили рецидивы. Она с весны этого года всегда находилась на пимекролимусе 2 раза в день, и каждые две недели у нее возникал очень серьезный блефарит. Она была вынуждена применять кортикостероиды местно, и диазолин, и увлажняющие капли и так далее. Вы видите, как она страдала, практически, целый год, начиная с февраля. Она была неоднократно у офтальмологов, у аллергологов и у дерматологов. Дерматолог говорил: «Это не мое, идите к офтальмологу», офтальмолог говорил: «Это не мое, идите к дерматологу». Она прошла 7 кругов ада, постоянно проходила кортикостероидную терапию и в какой-то момент ей сказали: «Ну, живи так, это неизбежность. Зуд, высыпания и отеки примите как данность».
И она начала читать и узнала, что офтальморозацеа лечат с помощью М22. Она с этим и пришла ко мне со словами: «У меня, наверное, офтальморозацеа, а, может быть, атопический дерматит, потому что аллерголог говорит, что у меня атопический дерматит, а офтальмолог сказал, что это офтальморозацеа». Откровенно, говоря, я бы поставила ограниченную форму нейродермита или атопического дерматита, особенно, судя по сентябрьской фотографии, когда она ко мне пришла. Мы с ней провели буквально одну процедуру, и она отменила кортикостероиды в каплях. На сегодняшний день проведены 3 процедуры, и она выглядит вот так. Периодически применяет только увлажняющие капли и пока «Элидел» один раз в день, но я надеюсь, что и от «Элидела» удастся отказаться.
В завершение хочу сказать, что в моем анамнезе есть пара премий – это «Парад клиник» и «Доктор стар». Их абсолютно точно не было бы в моем арсенале, если бы в работе не было такого замечательного аппарата, как М22, за что я очень благодарна компании «Премиум Эстетикс», а во-вторых, своему работодателю, который этот аппарат приобрел, и с помощью которого мы достигаем таких невероятных результатов.
Е. Баранова:
Спасибо огромное, Алена Станиславовна! Действительно, шикарная подборка и статей, и Вашего опыта. Мы почему-то привыкли, что можем брать только косметологических пациентов, а здесь настолько обширные нозологии! Самое интересное то, что все вопросы в чате к Вам в основном по параметрам: на каких параметрах проводится лечение болезни Шенгрена, фолликулярного гиперкератоза, порокератоза, гидраденита.
П. Краюшкин:
Одним словом, какой протокол лечения для каждого показания.
А. С. Максимова:
В двух словах не описать. Я могу только сказать одно: у каждого пациента своя кожа, и здесь не существует какого-то универсального рецепта. Как получить хороший результат? Есть тонкое понимание кожи и патофизиологических механизмов: на какой глубине залегает определенное воспаление, на какое звено патогенеза я хочу воздействовать. В случае, если это пилонидальная киста, понятно, что это глубокие фильтры – 640, 695 – в зависимости от фототипа пациента. Поэтому приходится подбирать каждый раз индивидуально, каждый раз я меняю параметры в зависимости от того, какой клинический результат я получила от первой процедуры. Поэтому это очень сложный вопрос. Здесь играют роль и опыт, и та информация, которую нам уважаемые тренеры компании «Премиум Эстетикс» любезно предоставляют на каждом обучении, объясняя тонкости в работе с аппаратом.
Е. Баранова:
Огромное спасибо! Вы подтвердили все наши рекомендации и реплики. Иногда после обучения идет определенный негатив, когда просят дать параметры для лечения той или иной проблемы. Мы отвечаем, что невозможно дать параметры, потому что мы все очень разные, эти параметры нужно подбирать, смотреть на пациента, на его фототип, на зону, потому что лицо и тело реагируют совершенно по-разному. Естественно, что все пациенты уникальны, и для каждого нужен индивидуальный протокол. Тут я с Вами абсолютно согласна.
Алена Станиславовна, учитывая последний случай, о котором Вы рассказали, скажите, пожалуйста, использовали ли Вы IPL на верхних веках или это была зона вокруг век?
А. С. Максимова:
Да, это была зона вокруг век, согласно той информации в статьях, которую я нашла. Там предлагается обрабатывать щечно-скуловую область, немного заходя на нос и висок. Я нашла информацию о том, что обработка верхних век и лба клинически не изменяла результативности процедуры. Были статьи и о лечении блефаритов и блефароконъюнктивитов с помощью IPL-терапии, почему мы эту методику и выбрали с последней пациенткой. И оказалось, что «выстрелило», человек зажил.
Е. Баранова:
Очень показательные фотографии. На самом деле, очень хорошо то, что мы можем помочь пациенту не просто навести красоту, а изменить его качество жизни.
Еще один вопрос: онкобольным в ремиссии после удаления молочной железы, щитовидной железы можно использовать М22?
А. С. Максимова:
В идеале, чтобы быть полностью юридически защищенным, вы должны просить такое разрешение у онколога, но тот факт, что у меня в соседнем кабинете главный дерматоонколог Приволжья, и она спокойно ко мне направляет таких пациентов, я с ними абсолютно спокойно работаю. У меня есть совершенно уникальный случай пигментной ксеродермы. Мы работаем с таким пациентом для того, чтобы в последующем дерматоонкологу облегчить диагностику злокачественных образований кожи. Потому что то количество лентиго, которое у него есть на лице, не позволяет дифференцировать базально-клеточный рак кожи от меланомы или обычного лентиго. Даже такой пациент у нас есть, и мы с ним работаем. Конечно, у меня есть и пациенты с онкологией в анамнезе, их достаточно много. Я могу сказать, что последняя пациентка, которая ко мне пришла, сразу сказала: «Я хочу все, но у меня был рак молочной железы». Я ответила: «Вам можно почти все». Пациентка: «Но мне мой онколог в Санкт-Петербурге так и сказал». Я сказала, что наше мнение с ее онкологом совпало. Мы с ней работаем достаточно активно.
П. Краюшкин:
Я бы хотел выразить отдельную благодарность за Вашу работу по подготовке презентации, потому что там я обнаружил настоящий клондайк: столько разнообразной информации, что я даже не мог предположить, что IPL-терапию можно использовать для лечения таких заболеваний.
Е. Баранова:
А я порадовалась, что наша конференция есть в записи, которую я пересмотрю еще раз для того, чтобы почитать эти статьи.
Видео данного доклада
Вы можете посмотреть все доклады со Второй онлайн-конференции М22: ОПЫТ ЭКСПЕРТОВ по ссылке.
