Применение CO₂-лазеров у пациентов со склерозирующим лишаем

Dr. Christina Kuhler-Obbarius, Elisabeth Kunkel, Dr. Matthias Theden-Schow,
Hamburg, Germany

В нашем клиническом центре, расположенном в Гамбурге, ведут практику восемь гинекологов, специализирующихся на лечении пациентов с заболеваниями кожи в области гениталий.

Необходимо срочно купить аппарат AcuPulse? Звоните нам 8 (800) 707-21-87!

С CO₂-лазерами мы работаем в течение последних двадцати лет; мы применяем их для хирургических или эстетических процедур, а также для лечения различных гинекологических заболеваний. CO₂-лазеры используются в нашей клинике для лечения пациентов с дисплазией, вызванной папилломавирусом (ВПЧ), генитальными или вульвовагинальными заболеваниями, кондиломами, атрофией влагалища, стрессовым недержанием мочи, вестибулодинией и склерозирующим лишаем (Lichen Sclerosus).

Относительно AcuPulse, наше личное впечатление заключается в том, что данный CO₂-лазер является очень мощным и, что более важно, очень точным лазером, который позволяет достигнуть лучших результатов за меньший промежуток времени. С точки зрения пациента, мы бы сказали, что лечение CO₂-лазером менее агрессивно, более удобно, и восстановление происходит быстрее, поскольку после процедуры не требуется госпитализация. Нам нравится тот факт, что мы можем предложить лечение большому количеству пациентов с различными состояниями, такими как постменопаузальная вульвовагинальная атрофия, сухость влагалища у женщин, кормящих грудью, или урогенитальные заболевания.

Изначально о возможности лечения пациентов со склерозирующим лишаем с помощью фракционного CO₂-лазера мы узнали из литературы. Необходимость лечения пациентов, страдающих от проявлений склерозирующего лишая, побудила нас исследовать эту передовую технологию. Мы предполагали, что CO₂-лазер будет эффективен для лечения Lichen Sclerosus, так как он предназначен для терапии вульвовагинальной атрофии, а гистологическая картина при Lichen Sclerosus сходна с таковой при атрофических изменениях (см. рисунок 1).

Мы применяли наконечник FemTouch у двадцати пациентов со склерозирующим лишаем, также большое количество пациентов ожидают лечения. После того как мы приняли решение стать экспертной клиникой, использующей передовые технологии, к нам обращаются пациенты с Lichen Sclerosus со всех уголков Германии.

Что такое склерозирующий лишай?
Вульвовагинальный склерозирующий лишай (Lichen Sclerosus, крауроз вульвы) – это хронический воспалительный дерматоз, который сопровождается симптомами, вызывающими выраженный дискомфорт (такими как стойкий зуд, болезненность, запор и диспареуния) и болезненные изменения (рубцовое сужение влагалища, сморщивание клитора и атрофию малых половых губ).

Изменения локализуются на всем протяжении вульвы и могут распространяться на область ануса. Диагностика основывается, главным образом, на клинических проявлениях, однако в некоторых случаях, когда клинический диагноз неясен, традиционные методы лечения не дают результата или имеется подозрение о злокачественном характере поражения, требуется выполнение биопсии ¹. Симптомы Lichen Sclerosus включают зуд, особенно в ночное время, сморщивание кожи и синехии половых губ, вызывающие диспареунию. В результате хронического воспаления крайняя плоть клитора часто уплотняется и уменьшается, что приводит к погружению клитора внутрь с образованием своеобразного «капюшона». Хотя описаны случаи стеноза вульвы, влагалище поражается редко².

Этиология Lichen Sclerosus до конца не изучена. Иногда болезнь может начаться как следствие травмы или раздражения кожи. Первым симптомом и основной жалобой является зуд. Интенсивность зуда может приводить к тому, что пациенты начинают расчесывать кожу, даже бессознательно ночью, вплоть до появления крови, что обеспечивает временное облегчение.

Большинство пациентов со склерозирующим лишаем получает лечение топическими препаратами, содержащими сильнодействующие кортикостероиды. Обычно начинают с однократного применения крема, содержащего кортикостероиды, в течение 6-12 недель. После этого рекомендуется поддерживающая терапия два раза в неделю. Цель лечения – улучшение симптомов (наступает у 75-95% пациентов) после 3-месячного курса лечения. Было показано, что раннее выявление и последовательная терапия являются важными факторами достижения успеха в лечении, однако рубцы считаются необратимыми ¹. Lichen sclerosus ассоциируется с более высокой частотой плоскоклеточной карциномы (SCC) вульвы. Это также может быть вызвано длительной терапией с высоким содержанием кортизона, вызывающим местную иммунную супрессию ³.

Лазерная терапия показала большой потенциал в облегчении симптомов склерозирующего лишая ^4,5. Лечение с применением CO₂-лазера может снизить потребность в кортикостероидах. Несколько случаев у 7 пациентов показали успешное облегчение симптомов, а у 6 пациентов тревожащие их симптомы исчезли на срок от 6 до 37 месяцев. В более поздней работе сообщалось о 2 женщинах, не чувствительных к лечению 0,05% пропионатом, у которых после применения CO₂-лазера была отмечена нормальная реэпителизация ткани вульвы и длительное облегчение симптомов (3 года наблюдения)⁷. Совсем недавно Lee и соавторы сообщили о лечении 4 женщин с тяжелыми проявлениями склерозирующего лишая, гиперкератозом и нечувствительностью к супермощным местным кортикостероидам. После CO₂-лазерной терапии у них была достигнута ремиссия, которая поддерживалась впоследствии с использованием кортикостероидов.

Кому подойдет лечение на CO₂-лазере с применением наружной и вагинальной рукоятки
Мы предлагаем нашим пациентам рассмотреть возможность применения FemTouch, когда симптомы болезни не уменьшаются после применения гормональных кремов. Основываясь на нашем опыте, применение рукоятки FemTouch облегчает симптомы Lichen Sclerosus у всех пациентов.

По нашему мнению, лечение фракционным CO₂-лазером может быть рекомендовано для всех пациентов, страдающих склерозирующим лишаем (после предварительной консультаций и рекомендации врача). Фракционная лазерная терапия CO₂-лазером может обеспечить облегчение таких симптомов как ощущение сухости, зуд, раздражение и дискомфорт.

Кому противопоказано лечение на CO₂-лазере
Мы не рекомендуем применение фракционного CO₂-лазера в случаях, когда имеются проявления бактериальной или грибковой инфекции, предраковая дисплазия или подозрение на злокачественность. Важно также исключить признаки внутриэпителиальной неоплазии вульвы или карциномы. При выявлении эрозии, которая может быть симптомом внутриэпителиальной неоплазии вульвы или карциномы, необходимо провести биопсию этой области.

Указания по предварительной подготовке:
Для наружного лечения мы применяем местный обезболивающий крем (Pliaglis, содержит 7% лидокаин и 7% тетракаин) за 20 минут до процедуры. Важно полностью удалить крем перед лазерной терапией и высушить область стерильной марлей, чтобы гарантировать эффективное проникновение CO₂-лазера в эпидермис и исключить поглощение лазерного излучения кремом.

Параметры лечения

Наружное лечение (AcuScan120):
Энергия: 10 мДж (если это вызывает дискомфорт у пациента, можно уменьшить до 7.5 мДж).
Плотность: 10%.

Внутреннее лечение (FemTouch):
Энергия: 7.5 – 10 мДж.
Плотность: 10%.
Если у пациента имеются вагинальные симптомы, мы предлагаем комбинированное лечение с применением FemTouch и AcuScan120.

Сколько сеансов лечения потребуется
Обычно рекомендуется, по крайней мере, три сеанса лечения с интервалом в шесть недель. Основываясь на нашем опыте, у пациентов с Lichen Sclerosus заживление кожи происходит дольше, поэтому интервал должен быть немного длиннее, чем у пациентов, страдающих атрофией влагалища (4 недели).

Лечение должно проводиться на всех участках кожи от зоны клитора, через малые и большие половые губы, где обнаруживаются симптомы склерозирующего лишая (см. рисунок 2). На участках, где выявлен гиперкератоз, можно применять большие параметры энергии. В свою очередь, если кожа в обрабатываемой истончена вследствие применения мази с кортизоном, мы применяем более низкую энергию.

Указания по постпроцедурному уходу
В течение 72 часов после процедуры следует избегать горячих ванн, также нужно воздерживаться от полового акта. Кроме того, мы не рекомендуем использовать кортизон в течение одной или двух недель после процедуры. Через два дня после лечения пациент может заметить, что кожа в обработанной области шелушится.

По нашим данным, после лазерного лечения пациентам не требуется нанесение мази с кортизоном, но в некоторых случаях после первых сеансов лечения, когда ощущение зуда все еще присутствует, можно порекомендовать нанесение мази с кортизоном. В любом случае, пациент с Lichen Sclerosus должен приходить на осмотр два раза в год для последующей оценки течения болезни.

Пример лечения
Пациентка 59 лет, с детских лет страдала от склерозирующего лишая, в анамнезе – два кесарева сечения, болезнь Хашимото и язвенный колит. Она получала лечение кортизоном, и это помогало облегчить симптомы. Последние месячные были два года назад. С тех пор она страдает атрофией влагалища в дополнение к склерозирующему лишаю.

Лечение: были проведены внутренняя обработка FemTouch и внешнее лечение (см. рисунок 3).

Используемые параметры:
Внешняя обработка (AcuScan120, режим Deep):
Энергия: 10, Плотность: 10%.
Внутреннее лечение (FemTouch):
Энергия: 10, Плотность: 10%.
Второй сеанс лечения проводился через 8 недель (энергия 7,5 мДж и плотность 10%). После лечения пациентка отметила, что ее кожа шелушилась и стала чувствительна к прикосновению. Через две недели после второго сеанса лечения (см. рисунок 4) пациентка была удовлетворена, она отметила облегчение симптомов, кожа в области вульвы выглядела моложе и стала более розовой.

Предостережения и возможные риски
CO₂-лазеры предназначены исключительно для использования врачами, которые прошли соответствующую подготовку и имеют сертификат для работы с углекислотными лазерами (10,6 мкм).

Неправильные настройки или неправильное использование технологии могут представлять риск возникновения серьезной травмы для пациента и обслуживающего персонала. Риски, которые могут быть связаны с любым CO₂-лазерами, могут включать изменение пигментации, инфекцию, эритему, уплотнение или рубцевание кожи. Ознакомиться с полным списком возможных рисков и осложнений, а также с имеющимися противопоказаниями можно в пользовательской инструкции к аппарату от компании Lumenis®

Применение CO₂-лазеров противопоказано, если пациент:
• в течение последних 6-12 месяцев принимал Акутан (изотретиноин);
• имеет в анамнезе склонность к образованию келоида;
• демонстрирует чрезмерную или необычно длительную эритему.

Ссылки
1. Kirtschig G, Becker K, Günthert A, et al. Evidence-based (S3) Guideline on (anogenital) Lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol Venereol JE ADV. 2015;29(10):e1-43. doi:10.1111/jdv.13136.

2. Marnach ML, Torgerson RR. Vulvovaginal Issues in Mature Women. Mayo Clin Proc. 2017;92(3):449-454. doi:10.1016/j. mayocp.2016.10.031.

3. Wang S-H, Chi C-C, Wong YW, Salim A, Manek S, Wojnarowska F. Genital verrucous carcinoma is associated with lichen sclerosus: a retrospective study and review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV. 2010;24(7):815-819. doi:10.1111/j.1468-3083.2009.03531.x.

4. Baggish MS. Fractional CO2 laser treatment for vaginal atrophy and vulvar lichen sclerosus. J Gynecol Surg. 2016;32(6):309–317.

5. Lee A, Lim A, Fischer G. Fractional carbon dioxide laser in recalcitrant vulval lichen sclerosus. Australas J Dermatol. 2016;57(1):39-4 3 . d o i :10 .1111/a j d .12 3 0 5 .
6. Stuart GC, Nation JG, Malliah VS, Robertson DI. Laser therapy of vulvar lichen sclerosus et atrophicus. Can J Surg J Can Chir. 1991;34(5):469-470.

7. Peterson CM, Lane JE, Ratz JL. Successful carbon dioxide laser therapy for refractory anogenital
lichen sclerosus. Dermatol Surg Off Publ Am Soc Dermatol Surg Al. 2 0 0 4; 3 0 ( 8 ):114 8 -1151. d o i :10 .1111/ j .15 24 – 4725 . 2 0 0 4. 3 0 3 4 3 . x .