Между первым наблюдением, свидетельствующим о повышенной чувствительности жировой ткани к воздействию низких температур, и изобретением первого аппарата для криолиполиза прошло больше ста лет. Однако о механизме действия холода на адипоциты ученые спорят до сих пор.
Процедуры удаления локальных жировых отложений — это самая быстроразвивающаяся отрасль эстетической медицины. Непрерывное распространение проблемы избыточного веса и ожирения, которое ВОЗ называет проблемой XXI в., а также спрос на стройную фигуру, диктуемый масс-медиа, заставляют все больше и больше пациентов прибегать к услугам специалистов в области эстетической медицины. В распоряжении специалистов имеется большое количество методик, позволяющих избавить пациента от избыточных жировых отложений, — от классической хирургической липосакции до современных неинвазивных методов липолиза. Особое место среди них занимает криолиполиз — локальное воздействиенажировуютканьнизкимитемпературами. Этот метод, с одной стороны, запускает внутриклеточный липолиз, с другой стороны, стимулирует апоптоз адипоцитов — естественный для организма процесс. Это выгодно отличает криолиполиз от других методик, при которых происходит непосредственное разрушение клеток (некроз) и одномоментное высвобождение большого количества липидов. После криолиполиза уменьшение жировых отложений происходит постепенно, поэтому отсутствует резкое повышение уровня липидов в крови. Это, а также длительно сохраняющийся результат, высокая безопасность метода и возможность сразу после процедуры вернуться к своей повседневной деятельности позволили криолиполизу завоевать популярность как у пациентов, так и у врачей.
Первое научное сообщение о специфическом влиянии низких температур на жировую ткань появилось более века назад — австрийский педиатр Карл Хохзингер (Carl Hochsinger) в 1902 г. опубликовал статью о случаях холодового панникулита (воспаления подкожной жировой клетчатки). Он описывал детей в возрасте от 4 до 10 лет, у которых после пребывания в условиях необычно холодной погоды наблюдалось появление плотных, слегка покрасневших узелков в подбородочной области, богатой подкожной жировой клетчаткой, которые самостоятельно разрешались в течение 2–3 нед [1]. В 1941 г. датский дерматолог Хольгер Гакстгаузен (Holger Haxthausen) сообщил об аналогичных случаях у 4 маленьких детей и одной девочки-подростка после воздействия экстремального холода в зимнее время (рис. 1) [2]. Он назвал подобные изменения adiponecrosis e frigore — «адипонекроз замерзания». В течение последующих лет в научной литературе появлялись сообщения о холодовом панникулите после сильного охлаждения как у детей, так и у взрослых [3].
Рис. 1. Холодовой панникулит — diponecrosis e frigore — у мальчика
В 1970 г. американские врачи Эрвин Эпштейн (Ervin H. Epstein) и Марк Орен (Mark E. Oren) столкнулись со случаем некроза жировой ткани щек у младенца, поевшего мороженого, и ввели новый термин «эскимо панникулит» (popsicle panniculitis) [4]. Тогда же возникло предположение о повышенной чувствительности к холодовому воздействию тканей с высоким содержанием липидов. Однако его проверкой ученые занялись гораздо позже. В 2008 г. группа исследователей из Гарвардской медицинской школы под руководством доктора Дитера Манштейна (Dieter Manstein) провела первые исследования на свиньях и ввела термин «криолиполиз» для обозначения разрушения жировой ткани под воздействием холода [5]. А год спустя, в 2009 г., был создан первый аппарат для криолиполиза — Coolsculpting (Zeltiq® Aesthetics, Inc., США).
Известно, что в ответ на охлаждение ткани в области воздействия развивается воспалительная реакция с последующим фагоцитозом продуктов распада адипоцитов и постепенным уменьшением толщины жирового слоя. Гистологические исследования сразу после процедуры криолиполиза не показали никаких заметных изменений в тканях. Через 3 дня в зоне воздействия увеличивается количество макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. К 7–14 дню воспалительный процесс становится все более выраженным и достигает максимума к концу первого месяца (тогда же становятся визуально заметны первые результаты процедуры). Затем интенсивность воспаления снижается, толщина междольковых перегородок в подкожной жировой клетчатке увеличивается. Предполагается, что последнее является результатом селективной гибели адипоцитов, уменьшения толщины жировой ткани и, таким образом, увеличения доли коллагена в гиподерме. Процесс полностью затухает приблизительно через 90 дней — к этому времени результаты криолиполиза становятся максимально выраженными (рис. 2) [5, 12, 13].
Рис. 2. Гистологические изменения в жировой ткани в разные сроки после процедуры криолиполиза (на моделях свиней)
Точные механизмы реализации гибели адипоцитов в результате криолиполиза до сих пор неясны, многие данные о влиянии низких температур на ткани перенесены из наблюдений в области трансплантологии и хирургии. В настоящее время существует несколько гипотез, каждая из которых имеет право на существование.
Одна гипотеза (ее придерживается большинство западных специалистов) связывает разрушение адипоцитов при криолиполизе с их механическим повреждением кристаллами охлажденных жиров. Исследования показали, что внутриклеточный «липидный лед» формируется при температуре, существенно более высокой, чем температура замерзания воды, — около +10 °С [5–7]. Это обусловлено переходом триглицеридов с насыщенными жирными кислотами, которые составляют значительную часть содержимого адипоцита, из жидкого состояния в твердое. Образование подобных липидных кристаллов может способствовать немедленной смерти (некрозу) или отсроченной (апоптозу) адипоцитов. Немедленная смерть связана с механическим разрывом клеточных мембран, а апоптоз — с повреждением клеточных мембран и мембран органелл, в первую очередь — митохондрий. Считается, что избирательная гибель адипоцитов в случае криолиполиза связана именно с уникальностью наличия большого количества триглицеридов, депонированных внутри них.
Другая гипотеза объясняет действие криолиполиза запуском апоптоза адипоцитов через механизм его внутриклеточной активации. Так, известно, что в условиях пониженной температуры снижается активность мембранных ферментов — в том числе каскада митохондриальных ферментов, участвующих в синтезе АТФ. Продолжительная гипотермия вызывает снижение уровня внутриклеточной АТФ и угнетает все АТФ-зависимые процессы внутри клетки. Так происходит задержка активного трансмембранного транспорта ионов Ca2+ и увеличение концентрации Ca2+ внутри клетки, что является «спусковым крючком» в роли запуска программы апоптоза. В ответ на действие холодовой ишемии нарушается осморегуляция (происходит отек) клеток, снижается активность Na-K-АТФазы и количество АТФ, что приводит к нарушению всех энергозависимых процессов, а также формированию внутриклеточного ацидоза за счет повышения уровня молочной кислоты [8]. Избирательность криолиполиза в отношении адипоцитов можно связать с пониженной способностью адипоцитов адаптироваться к условиям продолжительного снижения синтеза АТФ. «Парадокс белой жировой ткани» заключается в том, что адипоциты содержат внутри себя огромное количество запасенной энергии в виде триглицеридов, но не могут эффективно использовать запасы для синтеза собственной АТФ, поскольку их митохондриальной аппарат весьма скромен по сравнению с другими клетками, например, мышечными и нервными.
Помимо описанных выше механизмов предполагается, что первоначальная кристаллизация и холодовое ишемическое повреждение усугубляются последующим восстановлением кровотока в тканях (реперфузией) и резким повышением содержания кислорода в них. Высокая концентрация кислорода обусловливает образование большого количества его активных форм (АФК), нарушающих функционирование трансмембранных ферментов. Отмечается повышение уровня внутриклеточного кальция, стимуляция некоторых Ca2+-зависимых и Ca2+-независимых протеолитических ферментов, включающих каспазы. Это приводит к тому, что в процесс апоптоза вовлекается и значительная часть клеток с сублетальным уровнем повреждения [9–11].
Экспериментально было показано, что температуры, используемые в ходе криолиполиза, не оказывают повреждающего действия на эпидермис, дерму, волосяные фолликулы, потовые железы и мышцы [5, 12].
Ранние гистологические исследования влияния криолиполиза на периферические нервы не выявили никаких долгосрочных изменений как в них самих, так и в их количестве [16]. Однако последняя работа группы ученых под руководством Р.Р. Андерсона (R.R. Anderson), опубликованная в 2015 г., показала уменьшение количества эпидермальных нервных волокон в области холодового воздействия, которое постепенно восстанавливалось, однако не достигло базового уровня через 56 дней после процедуры. В первую очередь были затронуты миелиновые нервные волокна, что, предположительно, объясняется содержанием в них высокого уровня липидов, которые претерпевают те же изменения, что и жировые включения адипоцитов. Впрочем, практически все виды чувствительности к концу периода наблюдения вернулись на базовый уровень [17].
В ранних работах Дитера Манштейна не было выявлено повреждающего действия криолиполиза на сосуды [5, 12]. Однако недавнее изучение особенностей парадоксальной жировой гиперплазии, возникающей как осложнение процедуры (будет описано ниже), показало снижение количества сосудов в области воздействия холодом [18]. Пока это сообщение является единственным и требует дальнейших исследований.
Самые ранние работы по изучению эффективности криолиполиза были проведены в 2008–2009 гг. на свиньях и показали уменьшение толщины жирового слоя после одной процедуры в среднем на 25–30% [5, 12]. Дальнейшие исследования на эту тему выполнялись уже непосредственно на людях и довольно сильно отличались по дизайну: обрабатывались различные части тела, менялись длительность и количество процедур, некоторые из них сопровождались массажем, другие ограничивалась только холодовым воздействием. В 2015 г. команда американских ученых под руководством Гордона Сасаки (Gordon H. Sasaki) сделала крупномасштабный систематический обзор исследований Medline и Кокрановской библиотеки, касающихся эффективности, безопасности и особенностей криолиполиза. Из более чем 300 статей было отобрано и проанализировано 19 наиболее достоверных работ (табл. 1) [19], на основе которых были сделаны выводы:
Также авторами были проанализированы побочные эффекты криолиполиза: эритема, кровоподтеки, изменения чувствительности и болевые ощущения. В подавляющем большинстве случаев они исчезали в первые дни после проведения процедуры [19]. Отдельно стоит выделить очень редкое явление, которое специфично именно для криолиполиза — парадоксальную жировую гиперплазию. Это разрастание жировой ткани в области холодового воздействия, повторяющее форму аппликатора и возникающее через 2–3 мес после выполнения процедуры (рис. 3). Механизмы данного осложнения до сих пор неясны. Ранее предполагалось, что оно развивается вследствие увеличения числа микрососудов и интерстициальных клеток.
Рис. 3. Патологическое разрастание жировой ткани по типу парадоксальной жировой гиперплазии (около 5 мес после выполнения криолиполиза)
Однако в одной из последних работ были показаны обратные изменения: снижение количества жизнеспособных адипоцитов, интерстициальных клеток и сосудов в пораженных областях по сравнению с контрольными здоровыми тканями [18]. Последующее наблюдение выявило уплотнение жировой ткани в области парадоксальной жировой гиперплазии. Возможно, в условиях меньшего кровоснабжения фибробласты усиливают производство коллагена, что приводит к фиброзу. Еще одно вероятное объяснение — субъективность оценки изменений. Ученые считают, что в некоторых случаях парадоксальная жировая гиперплазия может являться результатом визуальной ошибки — дело в том, что после процедуры криолиполиза более интенсивное уменьшение жировой прослойки отмечается в краевых областях, прилегающих непосредственно к аппликатору, по сравнению с центральными участками [18].
Интересна ситуация с оценкой рисков развития такого осложнения, как парадоксальная жировая гиперплазия. Компания Zeltiq, ведущая статистику появления этого осложнения, в разные годы публиковала различные данные. На сегодняшний день, по-видимому, самой объективной цифрой является развитие парадоксальной жировой дисплазии в 0,025% случаев (данные опубликованы во II квартале 2015 г.), которые определены отношением 473 зафиксированных случаев этого осложнения к 2 миллионам обработанных зон. Однако ряд авторов заявляют о гораздо большей частоте развития этого осложнения. Например, Эмма Килли и соавт., проанализировав лечение при помощи криолиполиза 510 пациентов, сообщают о развитии парадоксальной гиперплазии в 0,78% случаев, что в более чем 30 раз превышает официальную статистику Zeltiq [22].
Так или иначе, риск развития парадоксальной жировой гиперплазии (даже если суммировать его с другими рисками осложнений от проведения этой процедуры) не делает криолиполиз опаснее, чем другие методики, если же сравнивать криолиполиз с процедурами, имеющими сопоставимую эффективность (результат за одну процедуру), можно смело утверждать, что криолиполиз — одна из самых безопасных методик в руках косметологов.
Эффективность криолиполиза оценивается по количеству удаленной жировой ткани — разнице толщины жирового слоя до воздействия и спустя 2 мес. после выполнения процедуры. Чем больше адипоцитов подвергнется холодовому воздействию и чем интенсивнее оно будет (что определяется температурой и длительностью охлаждения), тем более выражен результат процедуры. Также он будет зависеть и от использования т.н. усилителей эффекта — местных (массаж, лимфодренаж, ударно-волновая терапия) и общих (диеты и физические нагрузки). В общем виде эту зависимость можно представить в виде следующей формулы:
Эффективность криолиполиза (количество устраненной жировой ткани) = Количество охлажденной жировой ткани × Температура в области воздействия × Длительность процедуры × Факторы усиления эффективности.
Таблица 1. Исследования эффективности криолиполиза*
| Исследования | Тип | Число участников |
Установки процедуры |
Период наблюдения |
Результаты |
| Garibyan, 2014 [29] | П | 11 | CIF 41,6, 60 мин | 2 мес | Среднее уменьшение объема жировой ткани — 56,2 см3, среднее уменьшение толщины жировой складки — 14,9% |
| Pinto, 2012 [26] | П | 16 | 3,1 °C, 25–35 мин, 1–2 сеанса | 40 дн | После 1-й процедуры среднее снижение толщины жировой складки составило 19,7%, после 2-й — 28,5% |
| Boey, 2014 [23] | П | 17 | CIF 42, 60 мин + 2 мин массажа | 4 мес | Среднее уменьшение жирового слоя на стороне, где выполнялся последующий массаж, 68% через 2 мес и 44% через 4 мес |
| Dover, 2009 [31] | П | 32 | CIF, установленный производителем |
4 мес | Среднее снижение толщины жирового слоя на 22,4% через 4 мес после процедуры. Уменьшение жировых отложений отмечалось у 100% пациентов |
| Sasaki, 2014 [24] | П | 112 | CIF 42, 60 мин + 5 мин массаж | 6 мес | Среднее снижение толщины жировой складки — 21,5%; среднее снижение толщины жирового слоя — 19,6% (живот) |
| Klein, 2009 [14] | П | 40 | CIF 42, 30 мин | 12 нед | Не было зарегистрировано значимых изменений показателей липидного обмена и функций печени на протяжении 12 нед наблюдения |
| Lee, 2013 [32] | П | 14 | CIF 42, 60 мин | 12 нед | Уменьшение окружности бедер на 19,55%. Показатели липидного обмена и глюкозы в пределах нормы на протяжении всего периода наблюдения |
| Riopelle, 2009 [15] | П | 10 | Не указаны | 12 нед | На фоне снижения толщины жирового слоя не отмечалось никаких патологических изменений показателей липидного обмена и функций печени при исследованиях через 1, 4, 8 и 12 нед после процедуры |
| Coleman, 2009 [16] | П | 9 | CIF 33, 60 мин и CIF 37, 45 мин | 6 мес | Среднее снижение толщины жирового слоя — 20,4% через 2 мес и 25,5% через 6 мес. Гистологические исследования не показали долгосрочных изменений в периферических нервах |
| Rosales-Berber, 2009 [33] | П | 42 | Интенсивность и продолжительность не указана, 1 или 2 сеанса | 6 мес | 79% испытуемых отметили эффективность процедуры |
| Dover, 2011 [34] | П | 15 | Не указаны | 6 мес | 80% пациентов довольны результатами (6,6 по шкале от 1 до 10) |
| Shek, 2012 [25] | П | 21 | CIF 41,6, 60 мин, 1 сеанс | 2 мес | Среднее снижение толщины жировой складки — 14,7% |
| Shek, 2012 [25] | Р | 12 | CIF 41,6, 60 мин, 2 сеанса |
2 мес | Среднее снижение толщины жировой складки после первой процедуры — 14% в области живота, 13,4% — боков; после второй — 7,2% в области живота и 4,3% — боков |
| Dierickx, 2013 [35] | Р | 518 | Не указаны | 1 и 2 мес | У 94% пациентов наблюдалось снижение толщины жировой складки в среднем на 23% |
| Stevens, 2013 [36] | Р | 528 | 60 мин | 2 или 3 мес | Статистика: увеличение количества проведенных процедур с 2010 по 2012 г. на 823% |
| Kaminer 2009 [37] | Р | 50 | Не указаны | 6 мес | В 89% случаев зафиксирована разница между размером окружности обрабатываемой области до и после процедуры |
| Brightman, 2011 [38] | КС | 1 | CIF 42, 60 мин, 2 сеанса | 5 мес | Снижение окружности живота на 2,4 см |
| Jalian, 2014 [20] | КС | 1 | CIF, установленный производителем |
5 мес | Постепенное, безболезненное разрастание жировой ткани в области обработки (парадоксальная жировая гиперплазия), которое стабилизировалось через 5 мес |
| Bernstein, 2013 [39] | КС | 1 | CIF 42, 60 мин | 2 года | Через 2 года после процедуры сохранялось стойкое уменьшение окружности обработанной зоны (сравнение фотографий до/после) |
| Bernstein, 2013 [39] | КС | 1 | CIF 34, 60 мин | 5 лет | Через 5 лет после процедуры сохранялось стойкое уменьшение окружности обработанной зоны (сравнение фотографий до/после) |
* Измерение толщины жировой складки в исследованиях выполнялось с помощью калипера, толщины жирового слоя — с помощью
УЗ-сканирования.
П — проспективное исследование.
Р — ретроспективное исследование.
КС — клинический случай.
CIF — показатель интенсивности охлаждения (Cooling Intencity Factor), введен компанией Zeltiq как мера скорости отвода тепла из ткани, высокий CIF определяет более высокую скорость отвода тепла или более холодный цикл:
CIF 33 соответствует отводу тепла с интенсивностью 64 мВт/см2;
CIF 37 — 68,3 мВт/см2;
CIF 42 — 72,9 мВт/см2
Чем больше объем чаши аппликатора, тем потенциально большую по объему складку в него можно втянуть с помощью вакуума. В идеале аппликатор должен соответствовать конкретному размеру жировой складки, но это невозможно, поскольку жировые отложения имеют разный размер и форму и сильно отличаются у разных людей. В настоящее время ни один из производителей не представил аппликатор с изменяемой геометрией — компании идут по принципу разработки аппликаторов разных форм и объемов. Задача специалиста сводится к корректному планированию процедуры, чтобы в процессе ее проведения максимальный объем жира из проблемных складок был втянут в правильно выбранный аппликатор. Чем больше аппликаторов в конкретном аппарате, тем на большем количестве анатомических областей может выполняться процедура: например, малые — для обработки плечевой области, большие — для захвата жировой складки на животе. Принцип «больший объем аппликатора = большая эффективность» не всегда действует в случае криолиполиза. Если увеличивать размер аппликатора и в особенности расстояние между его боковыми стенками, то жировая ткань в центре складки будет охлаждаться меньше, чем на периферии. Также в большой складке будет сохраняться более интенсивное кровообращение, обеспечивающее обогрев тканей.
Рис. 4. Температура на поверхности кожи и в жировом слое при охлаждении кожной сладки (температура панелей –7 °С,
время процедуры — 10 мин)
Именно при помощи вакуума происходит аспирация жировой складки внутрь чаши аппликатора. Чем сильнее вакуум, тем больше жира втянется и тем лучше будет результат. В ходе проведения процедуры криолиполиза стремятся добиться полного заполнения чаши аппликатора жировой складкой. Однако в некоторых случаях, например при обработке плотного жира, давление вакуума (всасывание складки) вызывает дискомфорт. Выигрывают аппараты, в которых этот параметр можно настраивать в широких пределах — сильнее или слабее в зависимости от индивидуальных показаний.
Считается, что апоптоз адипоцитов запускается при температуре +10 °С и ниже, а оптимальным является охлаждение до +7 °С [5–7]. Следует обратить внимание, что речь идет о температуре внутри жировой складки, а на поверхности кожи, прилегающей непосредственно к охлаждающим пластинам, она будет намного ниже, достигая отрицательных значений (рис. 4). Несмотря на распространенные опасения, охлаждение кожи до отрицательных температур далеко не всегда приводит к развитию некроза, поскольку кожа обладает прекрасными адаптивными способностями, в т.ч. и к низким температурам, с которыми постоянно сталкивается. Другое дело, что при проведении процедур криолиполиза обязательно соблюдение строгого температурного режима, когда температура охлаждающих пластин аппликатора не должна опускаться ниже –10 °С, и при этом эпидермис должен быть пропитан веществом, препятствующим образованию ледяной корки, — пропиленгликолем, а между аппликатором и кожей должен располагаться специальный коврик, пропитанный этим веществом и обеспечивающий равномерность теплоотвода.
Существует 2 типа аппаратов для криолиполиза:
Аппараты, в которых нет возможности регулировать температуру, обладают одновременно плюсами и минусами. С одной стороны, всем пациентам делают процедуру криолиполиза по унифицированному протоколу, который гарантирует высокий уровень безопасности. С другой стороны, специалист не может влиять на эффективность процедуры путем изменения температуры.
Строгий температурный режим означает также то, что температура на поверхности кожи будет удерживаться на нужном «эффективном» значении, но при этом не будет пересекать критическую черту. Но это правило не так просто соблюдать, поскольку аппараты криолиполиза отбирают тепло от живой ткани, которая обогревается изнутри, и степень этого обогрева непосредственно зависит от анатомических и физиологических особенностей. Идеальный аппарат криолиполиза должен мгновенно реагировать на появление критически низких значений температуры и прекращать охлаждение. Для этого устройства, такие как вышеупомянутый аппарат Z Lipo, оснащаются температурными датчиками и механизмом обратной связи, которые позволяют удерживать температуру на нужном уровне в течение всей процедуры.
Длительность охлаждения, как правило, составляет 1 час. Впрочем, на сегодняшний день не опубликовано исследований, где доказана прямая связь между длительностью охлаждения и эффектом. Время процедуры 1 час было определено специалистами компании Zeltiq в ходе самых первых исследований — они обнаружили, что процедуры криолиполиза, которые длятся больше 1 часа, не дают практически никакого прироста в эффективности по сравнению с часовыми. Кроме того, эстетическая процедура, которая длится больше 1 часа, вряд ли будет востребованной (неудобно для пациента). Поэтому практически во всех аппаратах для криолиполиза время охлаждения — 1 час или меньше. Однако в некоторых устройствах его можно менять в зависимости от индивидуальных потребностей.
Исследование канадских ученых показало, что 2-минутный ручной массаж сразу после процедуры (1 мин энергичного разминания обработанной ткани между большим и остальными пальцами, а затем 1 мин кругового массажа) статистически достоверно улучшает результаты криолиполиза спустя как 2, так и 4 мес после процедуры [23]. Также была показана высокая эффективность использования механического массажа (5 мин во время самой процедуры) [24]. Такой же результат достигается, если на последних стадиях процедуры криолиполиза используется импульсный режим вакуума как, например, в аппарате Z Lipo.
Феномен увеличения эффективности криолиполиза при добавлении массажа исследователи объясняют тем, что триглицериды, переведенные внутри адипоцитов в твердое состояние «липидного льда», дополнительно повреждают клеточные стенки и органеллы жировых клеток при механическом сдавливании. В результате массажа больший процент адипоцитов получает критическое повреждение и гибнет в результате апоптоза и некроза, чем и обусловлено увеличение эффективности криолиполиза. Другое возможное объяснение: массаж улучшает кровообращение и, как следствие, повышает концентрацию кислорода в тканях. При резком увеличении концентрации кислорода образуется большое количество его активных форм, которые нарушают функционирование трансмембранных ферментов, что в конечном счете может приводить к запуску апоптоза через внутриклеточный путь его активации.
Механизм увеличения эффективности криолиполиза при воздействии ударной волны предположительно такой же, как у массажа. Преимущество ударно-волнового воздействия перед массажем в том, что ударная волна — это энергия, которая проникает глубже и действует более интенсивно. Также при использовании ударно-волновой терапии (УВТ) в меньшей степени проявляется человеческий фактор: от умения специалиста практически ничего не зависит, тогда как при массаже такие умения важны.
Было показано, что повторение сеансов в той же анатомической области дает более выраженные результаты, чем проведение только одной процедуры. Однако последующие вмешательства дают менее выраженный результат по сравнению с первым [25, 26]. Предположительно, это связано с повышением толерантности выживших адипоцитов к холодовому воздействию или лучшим прогреванием истонченной жировой прослойки мышечным слоем, в связи с чем критичная для запуска апоптоза температура не достигается.
Известно, что эффективность криолиполиза отличается при воздействии на разные части тела, однако до сих пор неизвестно, какие из них являются наиболее чувствительными к криолиполизу. Предполагается влияние различных факторов, таких как особенности васкуляризации, локальной цитоархитектуры и метаболической активности специфических жировых депо. Кроме того, считается, что максимальный эффект криолиполиз дает у пациентов, имеющих небольшие или умеренные жировые отложения, а также при целлюлите [27].
Интересно, что вышеупомянутая парадоксальная жировая гиперплазия по некоторым данным чаще развивается при обработке передней стенки живота, когда используется большой по размеру аппликатор.
В 2015 г. немецкая компания Zimmer, более 45 лет занимающаяся разработкой и производством медицинских аппаратов для криотерапии, представила аппарат для криолиполиза Z Lipo (рис. 5). Его уникальность состоит в возможности изменения всех параметров процедуры криолиполиза, что позволяет выбирать оптимальные настройки для каждого пациента и каждой зоны:
Эти три параметра можно индивидуально настроить не только для каждого пациента, но и в масштабах одной аппликации. Каждая аппликация состоит из трех автоматически сменяемых друг друга этапов, параметры каждого этапа могут быть индивидуальны.
Для регуляции количества охлаждаемой жировой ткани разработано 3 вакуумных аппликатора:
С помощью аппликатора Large обрабатываются большие участки жировых отложений, например передняя поверхность живота. Аппликатор Small позволяет проводить процедуры в сложных участках с малым количеством жира. При этом независимое управление позволяет одновременно использовать 2 любых аппликатора, что обеспечивает сокращение длительности процедур.
Рис. 5. Аппарат Z Lipo (Zimmer, Германия) с насадками Small, Medium и Large
Интенсивность затягивания жировой складки настраивается с помощью регуляции силы вакуума в аппликаторах. Всего имеется 10 уровней мощности вакуума, которые могут задаваться на каждом аппликаторе по отдельности. Кроме непрерывного режима работы имеется 3 импульсных программы, обеспечивающих вакуумный массаж на первом и заключительном этапе процедуры. Таким образом, за одну процедуру возможно переключение трех разных режимов вакуума.
Настройка температуры охлаждающих панелей возможна в пределах от –10 до +5 °С. В системе Z Lipo обеспечивается точный контроль температуры охлаждающих панелей, что позволяет подобрать оптимальные параметры воздействия и обеспечивает защиту от обморожений. Также для защиты от обморожения используются универсальные пропиленгликолевые гелевые коврики, одинаково подходящие для любого из аппликаторов.
Еще одним из регулируемых параметров является длительность процедуры, которую можно задавать в пределах от 1 до 60 мин.
С помощью Z Lipo можно проводить обработку жировых отложений в следующих областях:
Сочетание процедур криолиполиза и УВТ возможно с использованием аппаратов Z Lipo и Z Wave (Zimmer MedizineSysteme, Германия). По заявлению производителей, проведение процедуры радиальной УВТ (Z Wave) сразу после процедуры криолиполиза (Z Lipo) увеличивает эффективность последней в 2 раза (рис. 6).
Рис. 6. Сравнение эффективности криолиполиза и сочетанного воздействия: криолиполиз + УВТ и криолиполиз + массаж
Аппарат Z Wave генерирует ударные волны с помощью баллистического электромагнитного механизма, который находится внутри рабочей рукоятки и передает эти волны тканям через специальный наконечник-ударник, имеющий закругленную форму и распространяющий волны радиально (рис. 7). Таким образом, ударные волны не фокусируются внутри тела, их энергия распределяется равномерно. Частота формирования волн задается в диапазоне 1–22 Гц с помощью регулятора. Энергию импульса (удара) можно определить как до, так и в процессе генерирования импульсов — она корректируется в интервале 60–185 мДж с шагом 10 Дж. Максимально возможная частота обусловлена выбранным уровнем энергии. Максимальная глубина проникновения волн, испускаемых Z Wave, составляет 35 мм.
Рис. 7. Аппарат Z Wave (Zimmer, Германия)
Ударно-волновое воздействие непосредственно после процедуры криолиполиза усиливает повреждения адипоцитов предположительно как за счет механического повреждения (колебания «липидного льда» повреждает клеточную мембрану и органеллы адипоцитов), так и за счет активации реперфузии тканей и запуска окислительного стресса. Также возникает лимфодренажный эффект, приводящий к некоторому временному результату от процедуры в течение суток по ее завершении. Дополнительным существенным плюсом ударно-волнового воздействия является активация образования коллагена и эластина, что обеспечивает подтяжку кожи. Это особенно актуально в областях, где после уменьшения жировой прослойки может наблюдаться провисание и дряблость кожи.
Группа ученых под руководством доктора Дж. А. Ферраро (G.A. Ferraro) изучила эффективность сочетания криолиполиза и УВТ [27] на 50 пациентах, которым было выполнено в среднем 3,73 процедуры сочетанной терапии с промежутком в 15 дней между сеансами. После окончания эксперимента было отмечено существенное уменьшение окружности толщины жировой складки в обрабатываемых областях (табл. 2). При этом уменьшение жирового слоя сопровождалось существенным уменьшением проявлений целлюлита.
Таблица 2. Результаты сочетанного использования криолиполиза и УВТ
| Обрабатываемая зона | Средняя величина уменьшения окружности (см) |
Среднее уменьшение толщины жировой складки (см) |
| Живот | 6,86 | 4,50 |
| Бедра | 5,78 | 3,60 |
| Руки | 2,75 | 2,10 |
| Ягодицы | 5 | 4 |
| Лодыжки | 2,25 | 1 |
Несмотря на то что точные механизмы гибели адипоцитов при криолиполизе еще до конца неясны, высокая эффективность и безопасность метода для коррекции контуров тела доказана. В настоящее время специалисты находятся в поиске оптимальных параметров проведения процедур: температуры, длительности, кратности и необходимости использования «усилителей эффективности». Представляется, что в будущем наилучшие перспективы будут иметь «открытые» системы, такие как аппарат Z Lipo, позволяющие регулировать все эти параметры в зависимости от индивидуальных показаний. Также многообещающим является использование комбинированной технологии — криолиполиз и УВТ, реализуемое с помощью Z Lipo и Z Wave. Подобное сочетание дает не только более выраженное уменьшение жировой прослойки, но и обеспечивает подтяжку кожи.
