6234
23.03.2016
Авторы статьи: Краюшкин П.В., врач-биохимик, медицинский директор компании Premium Aesthetics (Москва)
Содержание
Сосудистые образования на коже требуют дифференцированного подхода к лечению. Пациенты со сложными патологиями должны наблюдаться в хирургических стационарах, пациенты с более легкими проблемами (телеангиэктазии, «винные» пятна и гемангиомы) чаще обращаются к дерматологам и косметологам.
Наиболее популярным на сегодняшний день методом коррекции подобных дефектов является фототерапия. В статье рассмотрены достоинства и недостатки самых распространенных световых методов, а также возможности применения нового IPL-модуля платформы М22, оснащенного сосудистым фильтром Vascular.
Ключевые слова: гемангиома, телеангиэктазия, «винные» пятна, селективный фототермолиз, лазеры, IPL, VascuPlus.
Наличие сосудистых поражений кожи является не только медицинской проблемой, но и оказывает выраженное влияние на эмоциональное состояние человека. Подобные дефекты существенно снижают самооценку, приводят к развитию депрессивных состояний и ухудшают общее качество жизни пациентов.
Сосудистые поражения кожи включают в себя две основные группы состояний: сосудистые опухоли и сосудистые дисплазии. Опухоли характеризуются формированием злокачественного или доброкачественного новообразования из клеток кровеносных сосудов.
Ангиодисплазии представляют собой дефектные сосуды, появление которых обусловлено неправильным развитием (генетически детерминированные) или приобретенным нарушением их нормальной структуры.
Доброкачественные: гемангиома, эндотелиома, гломусные опухоли, ангиофиброма, дифференцированная гемангиоперицитома.
Злокачественные: ангиоэндотелиома, ангиоперицитома, ангиолейомиобластома.
Первичные (генетически детерминированные): невус пламенеющий («винное» пятно), врожденная телеангиэктатическая мраморная кожа, ангиоматоз геморрагический наследственный (наследственная геморрагическая телеангиэктазия, синдром Рандю–Вебера–Ослера), атаксия‑телеангиэктазия (цефало‑окуло‑куганная телеангиэктазия, синдром Луи‑Бар), синдром Гиппеля–Линдау, синдром Ван‑Богарта–Диври, синдром Ротмунда, синдром Блума, синдром Шримера, синдром Миллеса, телеангиэктазия невоидная односторонняя, телеангиэктазия генерализованная эссенциальная.
Вторичные (приобретенные): различные виды ангиокератом (ограниченная невиформная, солитарная папулезная, мошонки и вульвы, Мибелли, диффузная Фабри); телеангиэктазии при розовых угрях (демодекоз), коллагенозах, надбровной ульэритеме, при заболеваниях печени, варикозной болезни и др.
Врачам‑дерматологам и косметологам в своей практике чаще приходится сталкиваться с телеангиэктазиями (сосудистыми звездочками), «винными» пятнами и гемангиомами.
Телеангиэктазии — это перманентно расширенные мелкие сосуды кожи (капилляры, венулы, артериолы), заметные невооруженным глазом. Они образуются из поверхностных сосудистых петель и чаще всего обнаруживаются на лице (крылья носа, щеки, подбородок) и ногах (бедра, голени, подколенная ямка), преимущественно у женщин репродуктивного возраста.
«Винные» пятна (пламенеющие невусы) представляют собой врожденные нарушения развития капилляров дермы (капиллярные ангиодисплазии). Эти сосудистые образования формируются из группы поверхностных и глубоких расширенных капилляров, обычно присутствуют при рождении, не исчезают с возрастом и часто располагаются на лице или конечностях.
Гемангиомы — доброкачественные сосудистые опухоли, состоящие из сосудов разных размеров (артериальные, артериовенозные) и капилляров. Чаще встречаются глубокие гемангиомы, но могут быть и поверхностные образования. Обычно выявляются у новорожденных и младенцев, склонны к прогрессивному росту, тогда как у взрослых зачастую ведут себя спокойно. Основные области локализации гемангиом — грудь, шея и лицо.
К методам лечения сосудистых образований на коже относятся [1]: хирургическое вмешательство, гормональная терапия, инъекционная склеротерапия, электрокоагуляция, СВЧ‑терапия, электрорадиохирургия, лучевая терапия, криотерапия (криодеструкция и криодермабразия), фототерапия и комбинированные методы лечения.
Большинство из этих методов используется для лечения гемангиом и реализуется в стационарах. В косметологии основным методом коррекции сосудистых патологий кожи является световая терапия с использованием лазеров и IPL‑аппаратов.
Основные принципы воздействия световой энергии на сосуды описаны в теории селективного фототермолиза, впервые представленной Ричардом Роксом Андерсоном и Джоном Пэрришем в 1983 г. [2]. Было показано, что отдельные структуры кожи по‑разному поглощают свет разных длин волн и что при выборе излучения определенной длины волны или диапазона длин волн можно добиться избирательного разрушения определенных структур в коже.
В коже содержатся три основных вещества, поглощающих излучение видимого и инфракрасного спектра: гемоглобин (и его производные), меланин и вода. Эти вещества называют хромофорами кожи. Каждый хромофор имеет характерный спектр поглощения.
Например, вода практически не поглощает световую энергию в видимой части спектра (400–700 нм), тогда как гемоглобин имеет выраженные пики поглощения на длинах волн около 430 и 555 нм. При поглощении световой энергии хромофором большая ее часть переходит в тепло, что приводит к разрушению структур, содержащих этот хромофор, например сосудов, содержащих гемоглобин. При времени нагрева, превышающем время термической релаксации объекта, возможно также прогревание окружающих структур.
Согласно кривым абсорбции, для каждого хромофора существуют длины волн, энергия которых поглощается максимально интенсивно (пики поглощения). Чтобы получить максимально селективное разрушающее воздействие на сосуды, необходимо учитывать глубину залегания сосудов и поглощающую способность хромофоров.
Основной хромофор вода распределена в коже относительно равномерно и слабо поглощает в видимой части спектра; с увеличением длины волны ее способность поглощать свет возрастает, а проникающая способность излучения уменьшается. Поэтому для поверхностных сосудов выбирают более коротковолновое излучение, а для глубоких — более длинноволновое.
Меланин обладает более высокой поглощающей способностью в диапазоне видимого и ближнего инфракрасного спектра, чем гемоглобин. В ИК‑области, где коэффициенты абсорбции меланина снижаются, возрастает роль воды. По этой причине параметры излучения (длина волны, энергия импульса и его длительность) подбираются так, чтобы гемоглобин в сосудах поглощал свет более интенсивно, чем меланин и вода.
Рассмотрим наиболее популярные типы аппаратов, используемых для фототерапии сосудистых образований кожи [1].
Современные лазеры на парах меди излучают две длины волн — 511 и 578 нм (зеленый и желтый свет). При помощи фильтров можно выделить либо одну, либо другую. Длина волны 511 нм используется для удаления пигментных образований, а 578 нм — преимущественно для устранения сосудистых дефектов.
Достоинства: подходят для удаления многих поверхностных сосудистых образований, особенно телеангиэктазий; возможна комбинированная работа по сосудистым и пигментным дефектам.
Недостатки: не подходят для глубоких сосудистых дефектов; могут использоваться только у пациентов со светлой кожей (при темном фототипе высок риск дисхромий); несмотря на системы охлаждения, не исключены ожоги и формирование рубцов; существует группа пациентов с устойчивыми к данному воздействию сосудистыми дефектами [3, 4].
Первые лазеры на красителях, появившиеся в 1980‑х годах, работали на длине волны 577 нм. Современные аппараты излучают в диапазоне 585–600 нм и обладают большей глубиной проникновения; для удаления сосудистых дефектов чаще используются лазеры 585 нм. Для их работы необходимо охлаждение.
Достоинства: излучение проникает на глубину до 0,2 мм, что позволяет удалять поверхностные сосудистые патологии (гемангиомы, телеангиэктазии, «винные» пятна); процедуры хорошо переносятся пациентами с I–III фототипами кожи [5].
Недостатки: не подходят для глубоко расположенных сосудистых дефектов; требуют высокой плотности энергии, что может сопровождаться пурпурой и отеками; высока вероятность ожогов, несмотря на системы охлаждения; примерно у трети пациентов с IV и V фототипами возникают преходящие гиперпигментации (6–8 недель), в редких случаях — рубцы; 20–30 % пациентов с «винными» пятнами не реагируют на воздействие лазеров на красителях [6].
Nd:YAG‑лазеры с длиной волны 1064 нм характеризуются максимальной глубиной проникновения среди рассматриваемых устройств. В ближнем инфракрасном диапазоне отмечается низкая абсорбция света гемоглобином и меланином, поэтому для достижения эффекта требуется высокая плотность потока энергии.
Это повышает риск дисхромий и рубцовых изменений по сравнению с лазерами на красителях [7]. Во время процедур с использованием Nd:YAG‑лазеров обязательно контактное охлаждение.
Достоинства: эффективны для удаления глубоких сосудистых патологий кожи (1064 нм проникает на глубину 3–5 мм); возможна коагуляция крупных сосудов; можно применять у пациентов с V–VI фототипами; дают хорошие результаты при больших и резистентных к другим видам терапии сосудистых дефектах.
Недостатки: при удалении поверхностных сосудистых образований повышен риск гиперпигментации и рубцов; нередки жжение, боль и отеки во время процедур [1, 8–9].
IPL‑аппараты, в отличие от лазеров, генерируют широкий спектр волн, обычно от 400 до 1200 нм (чаще от 515 нм). Еще одной особенностью IPL является возможность работы с пятном большой площади, что позволяет обрабатывать обширные участки кожи с высокой скоростью. Оборудование относительно недорогое.
Достоинства: воздействие как на поверхностные, так и на глубокие сосудистые дефекты при выборе различных спектральных диапазонов; возможность работы на фототипах I–V; одновременное устранение пигментных образований и стимуляция синтеза коллагена (фотоомоложение); возможность одномоментного воздействия на большие участки кожи.
Недостатки: необходимость контактного охлаждения из‑за перегревания тканей и высокого риска ожогов; высокая вероятность появления гипопигментированных зон; невозможность точечного воздействия из‑за большой ширины пучка.
Каждый из описанных аппаратов дает хорошие результаты либо при удалении поверхностных, либо глубоких сосудистых дефектов кожи, однако ни одно из устройств не может одинаково эффективно использоваться в обоих случаях.
Излучение лазеров на красителях (577, 585 или 595 нм) и парах меди (578 нм) имеет небольшую проникающую способность и используется только для разрушения поверхностных сосудов. Волны Nd:YAG‑лазеров 1064 нм, напротив, проникают в более глубокие слои, оказывая минимальное влияние на вышележащие структуры.
Казалось бы, решением может стать IPL‑аппарат, генерирующий волны широкого спектра. Однако, согласно кривым поглощения, для разрушения сосудов наиболее эффективны волны видимого (500–650 нм) и ближнего ИК‑диапазона (900–1200 нм), хорошо абсорбируемые гемоглобином, тогда как промежуточный диапазон 650–900 нм преимущественно поглощается меланином.
В результате значительная часть энергии IPL расходуется на нагрев поверхностных слоев кожи и не достигает глубоких сосудов. Именно этот «паразитный» диапазон обеспечивает основные побочные эффекты при IPL‑терапии сосудистых дефектов: ожоги и гипопигментированные участки.
Компания Lumenis (США), производитель известного аппарата Quantum, предложила решение для превращения широкополосного IPL в «сосудистый» с помощью уникального фильтра Vascular. Он используется в IPL‑модуле многофункциональной платформы М22 и обеспечивает исключение из пучка света длин волн от 650 до 900 нм.
Для использования фильтра достаточно обновить программное обеспечение М22 и получить доступ к предустановленным режимам работы (программы для лечения телеангиэктазий и гемангиом).
Коротковолновая часть спектра IPL при этом действует аналогично лазерам на красителях и парах меди, захватывая основные пики поглощения гемоглобина в видимом диапазоне. Длинноволновая часть, относящаяся к ближнему ИК‑свету, по механизму действия схожа с Nd:YAG‑лазерами 1064 нм.
При использовании фильтра Vascular IPL‑модуль излучает две отдельные полосы света: 530–650 нм для удаления тонких поверхностных сосудов и 900–1200 нм для разрушения более глубоких сосудов, питающих поверхностные.
В диапазоне 530–650 нм отмечается оптимальное поглощение излучения окси‑ и дезоксигемоглобином, при этом конкуренция с меланином менее выражена, чем при более коротких длинах волн. Достигать удается верхний уровень сосочкового слоя дермы, где расположены поверхностные сосуды.
В диапазоне 900–1200 нм интенсивность абсорбции излучения меланином существенно снижается, а для гемоглобина остается условно постоянной, при этом уровень поглощения водой еще недостаточен для абляционного повреждения. Волны 900–1200 нм обладают хорошей проникающей способностью и поглощаются гемоглобином глубоких сосудов кожи, что приводит к их разрушению.
Мультифункциональная платформа М22 включает в себя универсальный IPL‑модуль, неаблятивный фракционный лазер 1565 нм, Nd:YAG‑лазер 1064 нм и Nd:YAG Q‑Switched‑лазер 1064 нм.
IPL‑модуль в базовой комплектации оснащается сменными фильтрами, ограничивающими определенный спектр излучения (755, 695, 640, 615, 590, 560 и 515 нм). Рекомендуется использование фильтров 515–1200 и 560–1200 нм для удаления самых поверхностных и тонких сосудов, а также 590–1200 нм для удаления крупных сосудов на лице.
Размер пятна регулируется сменными сапфировыми модулями: 8 × 15 мм² (для анатомически сложных областей), 15 × 35 мм² (для легко доступных зон) и круглым световодом диаметром 6 мм.
Проведение сеансов IPL‑терапии сопровождается постоянным контактным охлаждением до +4 °С, что снижает дискомфорт и риск побочных эффектов.
Nd:YAG‑лазерный модуль излучает 1064 нм и используется для разрушения глубоко залегающих сосудов (до 4–6 мм) большого диаметра (до 4 мм). Возможен выбор световодов разных размеров (2 × 4 мм, 6 мм, 1,5 мм и 9 мм) в зависимости от метода воздействия, размера сосуда и обрабатываемой области.
Nd:YAG‑модуль и IPL‑рукоятка оснащены технологией оптимального импульса (OPT™) и многократного последовательного импульсного воздействия, при которой форма импульса сохраняется, а интервалы между импульсами позволяют эпидермису остывать. Это повышает эффективность нагрева целевой ткани и снижает риск ожогов.
Все перечисленные компоненты в сочетании с фильтром Vascular объединены в систему VascuPlus. Обеспечивая полный спектр фототерапии, VascuPlus дает врачу возможность получить оптимальный результат при различных вариантах сосудистых патологий кожи.
В зависимости от используемого модуля на сегодняшний день можно выделить следующие возможности платформы М22:
Наряду с фильтром Vascular создан и специальный фильтр для лечения угревой болезни Acne, который также используется с IPL‑модулем.
Сосудистые патологии кожи представляют собой распространенную проблему, решением которой занимаются как стационары, так и косметологические клиники. Фототерапия демонстрирует хорошие результаты, однако для удаления сосудистых дефектов, расположенных на разных глубинах, требуются различные аппараты.
Многофункциональная платформа М22 компании Lumenis включает несколько модулей, позволяющих воздействовать как на поверхностные, так и на глубокие образования. Новейший фильтр Vascular превращает IPL‑модуль в «сосудистый», обеспечивая одновременное разноуровневое воздействие.
Исключение «паразитного» диапазона длин волн существенно снижает вероятность побочных эффектов. Необходимы дальнейшие исследования эффективности данного метода, однако уже сейчас видны существенные преимущества системы VascuPlus по сравнению с другими типами фототерапии.
