Сравнительное исследование дерматоскопических признаков мелазмы и невуса Хори у азиатской популяции пациентов

Авторы: Teerapong Rattananukrom MD; Poonkiat Suchonwanit, MD; Kunlawat Thadanipon, MD; Vachiramon, MD

Финансирование: для этой статьи финансирование не было предоставлено.
Раскрытие информации: авторы не сообщают об отсутствии конфликта интересов, имеющего отношение к содержанию этой статьи.
Переписка: Vasanop Vachiramon, MD; электронная почта: vasanop.vai@mahidol.edu

Актуальность исследования

Дерматоскопия является неинвазивным инструментом диагностики пигментных новообразований кожи. Данные о дерматоскопических признаках мелазмы и невуса Хори, часто встречающихся у представителей азиатской популяции населения, отсутствуют. Кроме того, одновременное присутствие на коже мелазмы и Невуса Хори представляет особую сложность для их диагностики, при этом дисхромии требуют разного лечения.

Цели. Мы стремились описать дерматоскопические признаки мелазмы и невуса Хори и установить критерии диагностики каждого из этих заболеваний.

Методы. В исследование были вовлечены 50 пациентов с мелазмой и 46 пациентов с невусом Хори. Дерматоскопические изображения, полученные при помощи устройства Dermlite DL200 HR (3Gen, San Juan Capistrano, Califorinia), слепым методом оценивали два врача-дерматолога.

Результаты. Наиболее явными дерматоскопическими признаками мелазмы, отличающими ее от невуса Хори, являются светло-коричневая пигментация (98 % vs. 10,9 %, p < 0,001), регулярная (однородная) пигментная сеть (38 % vs. 2,2%, p < 0,001), нерегулярная (неоднородная) пигментная сеть (98 % vs. 63 %, р < 0,001), дугообразные структуры (68 % vs. 13 %, р < 0,001), кольцевые структуры (48 % vs. 10,9 %, р < 0,001), сохраненные отверстия фолликулов и потовых желез (98 % vs. 4,3 %, р < 0,001) и телеангиэктазии (52 % vs. 19,6%, р = 0,001). К распространенным признакам невуса Хори относят сине-коричневую или серую пигментацию (63 % vs. 0 %, р = 0,001) и пятнистый гомогенный рисунок (52,2 % vs. 0 %, р < 0,001).

Выводы. Дерматоскопия является полезным диагностическим инструментом, позволяющим дифференцировать мелазму и невус Хори. У пациентов, имеющих оба вида новообразований, дерматоскопию можно использовать для подтверждения диагноза и помощи в выборе надлежащего лечения.

Ключевые слова: приобретенные билатеральные пятна, схожие с невусом Ота, хлоазма, дерматоскопия, невус Хори, гиперпигментация.

Введение

Мелазма и невус Хори (приобретенные билатеральные пятна, схожие с невусом Ота, ABNOM) являются распространенными приобретенными пигментными дисхромиями, которые представляют собой эстетическую проблему для азиатской популяции пациентов. Мелазму вызывает избыточный синтез меланина в эпидермисе и увеличение количества меланофагов в дерме. Заболевание характеризуется, как правило, наличием симметричных гиперпигментированных участков с неровными границами, локализованными в областях, подверженных воздействию солнца, особенно на лице, в частности, в малярной области [1, 2].

В отличие от мелазмы, невус Хори – это форма приобретенного меланоцитоза дермы, вызванного аномальным скоплением меланоцитов древовидной (разветвленной) и веретенообразной формы, расположенными в сосочковом слое и средней дерме. Для него характерны билатеральные, множественные веретенообразные сине-коричневые и/или темно-серые пятна, преимущественно локализованные в малярной области. Оба расстройства могут обостряться под воздействием солнца в результате приема оральных контрацептивов и под влиянием других неизвестных факторов [1–4], но каждое из них требует своего подхода к лечению.

К первоочередным методам лечения мелазмы относят применение поверхностных средств, а химические пилинги, неаблятивные лазеры и иные аппаратные методы (в частности, лазер Q-switched Nd:YAG с низким флюенсом, пикосекундный лазер, лазер на парах бромида меди, фракционный неаблятивный лазер, интенсивный импульсный свет и прочие) считаются терапией второй линии [5]. В то же время терапия первой линии в отношении невуса Хори включает использование лазеров, предназначенных для работы с пигментом, с высоким флюенсом (в частности, Q-switched Nd:YAG с длиной волны 1064 нм, пикосекундный александритовый лазер 755 нм и т. п.) [6].

Мелазма и невус Хори часто встречаются у азиатской популяции пациентов одновременно, что затрудняет диагностику заболеваний и требует мультимодального подхода к их лечению. Для подтверждения диагноза требуется гистопатологическое исследование, но на практике биопсия кожи лица затруднительна из-за эстетических последствий такой процедуры. Поэтому дерматоскопия может быть хорошей альтернативой в диагностике.

Дерматоскопия – неинвазивный диагностический инструмент, способный распознавать цвет, морфологию и рисунок пигментных новообразований. Согласно обзору научных публикаций, дерматоскопическими признаками, зачастую присутствующими в мелазме, являются коричневая или серая пигментация, однородная или неоднородная пигментная сеть, дугообразные или закругленные линии, кольцевые структуры и сохранение фолликулов [7–9].

В то же время дерматоскопические признаки невуса Хори надлежащим образом не исследовались, а сравнительные исследования дерматоскопических признаков мелазмы и невуса Хори отсутствуют. В данном исследовании мы стремились описать дерматоскопические признаки мелазмы и невуса Хори и сравнить их, чтобы установить критерии диагностики для каждого из состояний.

Методы

Это было кросс-секционное пилотное исследование, изучавшее пациентов с мелазмой или невусом Хори, обратившихся в дерматологическую клинику университетской больницы (Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand). Мелазму и невус Хори клинически диагностировали дерматологи, специализирующиеся на лечении пигментных дисхромий и дерматоскопии.

Клинически мелазму можно охарактеризовать как симметричные сетчатые участки гиперпигментации с неровными границами, иногда сливающиеся с коричневыми пятнами, расположенные в центральной, малярной и мандибулярной зонах лица. Очаги мелазмы имеют неровные края и поражают большую площадь кожи щек [10]. Клиническим же критерием отнесения дисхромии к Невусу Хори является наличие множественных пятен сине-коричневого и/или темно-серого цвета с прерывистыми границами, которые кластерами расположены в малярной области, на скулах, верхних веках и латеральных частях лба [11].

Пациенты, у которых одновременно присутствовали и мелазма, и невус Хори, беременные, лица, страдающие заболеваниями щитовидной железы, ранее проходившие лазерную терапию, принимающие оральные контрацептивы и такие лекарственные средства, как фенитоин, антималярийные препараты, амиодарон и фототоксичные препараты, из исследования исключались.

Протокол исследования был одобрен Советом университета Махидол по этике исследований с участием людей (Mahidol University Institutional Review Board for Ethics in Human Research (номер протокола MURA2017/667). Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов до момента вступления в исследование. Дерматоскопическое обследование пациентов на протяжении всего исследования проводил один и тот же эксперт с использованием портативного дерматоскопа с 10-кратным увеличением и поляризацией (Dermlite DL200 HR; 3Gen, San Juan Capistrano, California).

Рисунок 1. Дерматоскопические признаки мелазмы: A) светло-коричневая однородная пигментная сеть; В) темно-коричневая неоднородная сеть

Три или более изображений кожи малярной области каждого пациента создавали с использованием смартфона с высоким разрешением 8 млн пикселей (iPhone 6, Apple Inc, Cupertino, California). Изображения независимо друг от друга слепым методом оценивали два дерматолога по трем параметрам: цвет, морфологический рисунок и иные признаки, такие как сохранение отверстий фолликулов и потовых желез, паттерн телеангиэктазий. Когда результат диагностики двух дерматологов различался, еще один эксперт слепым методом оценивал снимки и высказывал свое мнение, после чего признавали принятый консенсусом результат.

Для статистического анализа использовали программу SPSS Statistics version 18 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, США). Значение р < 0,05 считалось статистически значимым. Различия мелазмы и невуса Хори по каждому дерматоскопическому признаку анализировали с применением критерия Хи-квадрат или точного теста Фишера. Согласованность результатов диагностики, проведенной двумя дерматологами, оценивавших дерматоскопические рисунки, анализировали с применением каппа-статистики, в которой значение > 0,6 означало высокий уровень согласованности.

Результаты

Демографические данные. В исследование были вовлечены 50 пациентов с мелазмой и 46 пациентов с невусом Хори. Средний возраст пациентов с мелазмой и невусом Хори составлял 43 ± 8 и 33 ± 10 лет соответственно. В «группу мелазмы» входили 48 женщин (96 %), и 44 женщины (95,7 %) – относились к «группе невуса Хори». В группе мелазмы 29 и 21 участников имели типы кожи III и IV по Фицпатрику соответственно.

В группе невуса Хори 39 пациентов и 7 пациентов имели тип кожи соответственно III и IV. Обе дисхромии соответствовали признаку симметричной локализации, при этом мелазма присутствовала главным образом на обеих щеках и на лбу, тогда как невус Хори располагался в основном в малярной области. Характеристики пациентов приведены в Таблице 1.

Таблица 1. Демографические данные субъектов исследования

Выявленные дерматоскопические признаки

Дерматоскопические признаки мелазмы и невуса Хори приведены в Таблице 2. Что касается цвета, при мелазме имелось существенное преобладание светло-коричневого пигмента. Его наблюдали у 98 % пациентов с мелазмой и у 10 % пациентов с невусом Хори (р < 0,001, Рисунок 1A). Темно-коричневый цвет был характерен для обеих групп без существенной разницы (р = 0,117). С другой стороны, сине-коричневый или серый цвет был обнаружен только в группе невуса Хори – у 63 % пациентов (р < 0,001, Рисунок 2A).

Рисунок 2. Дерматоскопические признаки невуса Хори: А) сине-коричневый или серый цвет; В) пятни- стый гомогенный рисунок

Что касается рисунка, то определенная морфология была значительно более распространена при мелазме (р < 0,001), в частности, неоднородная пигментная сеть, которая присутствовала в 98 % случаев (Рисунок 1A), однородная пигментная сеть – у 38 % пациентов (Рисунок 1B), дугообразные структуры у 68 % и кольцевые структуры – у 48 % пациентов (Рисунок 3a).

Однако пятнистый гомогенный рисунок был обнаружен исключительно при невусе Хори, у 52 % (р < 0,001, Рисунок 2b) пациентов. Что касается других признаков, то сохранение отверстий фолликулов и потовых желез значительно чаще встречалось при мелазме, чем при невусе Хори (98 % vs. 4,3 %, р < 0,001). Телеангиэктазии также были значительно больше распространены при мелазме, чем при невусе Хори (52 % vs. 19,6 %, р = 0,001, Рисунок 3B).

Рисунок 3. Дерматоскопические признаки мелазмы: А) дугообразные или закругленные структуры (показаны стрелками) и кольцевые структуры (показаны наконечниками стрелок); В) сохранение отверстий фолликулов и потовых желез показаны стрелками) и телеангиэктазии (показаны наконечниками стрелок)

Обсуждение

Хотя и мелазма, и невус Хори обычно диагностируются клинически, иногда в случае присутствия обеих дисхромий в одной и той же области диагностика может быть затруднительна для дерматолога. Дерматоскопия является неинвазивной техникой оценки пигментных новообразований кожи. Наше исследование демонстрирует, что она полезна в визуализации некоторых паттернов для дифференцирования мелазмы и невуса Хори и позволяет принять правильное решение о лечении, которое различается при этих двух заболеваниях.

Дерматоскопия призвана помогать в определении типов мелазмы в клинической практике, поскольку является лучшим инструментом определения глубины залегания пигмента и выявления рисунка пигментной сети и сосудов, чем лампа Вуда [7]. Исходя из глубины залегания меланина, мелазму можно классифицировать как эпидермальную, дермальную или мелазму смешанного типа. Судя по данным предыдущих исследований дерматоскопических изменений в верхнем слое эпидермиса, темно-коричневая и хорошо выраженная или однородная пигментная сеть показывает, что меланин сконцентрирован в верхнем слое эпидермиса, тогда как светло-коричневая и неоднородная сеть предполагает залегание меланина в нижнем слое эпидермиса или в сосочковом слое дермы [8].

Предполагается, что эпидермальную мелазму клинически характеризуют оттенки коричневого цвета и однородная или неоднородная пигментная сеть. Однако сохранение отверстий фолликулов, ложная пигментная сеть и сине-серый цвет вероятнее всего говорят о том, что меланин локализован в средней или глубокой дерме, что характерно для дермальной мелазмы [7, 8]. Соответственно мелазма смешанного типа должна иметь дерматоскопические признаки и эпидермальной, и дермальной.

В нашем исследовании мы обнаружили, что однородная пигментная сеть присутствовала у 38 % пациентов, страдающих мелазмой, это соответствует результатам предыдущих исследований Tamler и соавторов [8] и Manjunath и соавторов [7], в которых сообщалось о преобладании этого признака в 40 и 36 % случаях соответственно.

При этом неоднородная сеть в нашем исследовании чаще всего имела светло-коричневый цвет – у 60 % пациентов с мелазмой, а преобладающим цветом в исследованиях индийских авторов был сине-серый, поскольку наличие сине-серого пигмента наблюдали у 46 % пациентов с мелазмой [7, 8]. Такое расхождение в цвете можно объяснить различием размера меланосом и плотности меланина у представителей разных этнических групп.

Таблица 2. Дерматоскопические признаки и характеристики мелазмы и невуса Хори

Большинство наших пациентов имели III тип кожи по Фицпатрику, что предполагает меньший размер меланосом и меньшее содержание меланина в дерме, чем у индийской популяции. Что касается фолликулов и отверстий потовых желез, наше исследование показало их сохранение в 98 % случаев при мелазме, что соответствует результатам отчета об исследовании Yalamanchili и соавторов [9]. Это можно объяснить гистопатологическими признаками мелазмы, показывающими залегание меланина и/или меланофаги в верхней-средней дерме без вовлечения фолликулов и потовых желез. Кроме того, меланин и/или меланофаги могут также проникать в глубокую дерму с минимальной периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией в поверхностную дерму [12].

С другой стороны, о дерматоскопических признаках невуса Хори не сообщалось. Поскольку и невус Хори, и невус Ота сопровождаются атипичным расположением меланоцитов дермы, мы предполагаем, что они имеют некоторые общие дерматоскопические признаки. Согласно исследованию El Jouari и соавторов [13], невус Ота имеет однородный пигментный рисунок сине-серого цвета. В нашем исследовании мы обнаружили, что и при невусе Хори часто встречается сине-коричневый или серый цвет, он характерен для 63 % пациентов, но, похоже, тон при невусе Хори светлее, чем при невусе Ота.

Возможно, меланоциты при невусе Хори расположены более поверхностно, плотность их расположения в сосочковом слое и в средней дерме меньше, чем в невусе Ота, в котором меланоциты диффузно распределены в сосочковом и сетчатом слоях дермы [14]. Более того, мы наблюдали, что пятнистый гомогенный рисунок имелся у 52 % пациентов с невусом Хори. Возможным объяснением этому может быть запоздалая реактивация и атипичное распределение меланоцитов в дерме, что может быть следствием их перемещения из базального слоя эпидермиса и аномальной миграции во время эмбрионального развития. Кроме того, аномально расположенные меланоциты дермы могут также мигрировать из луковицы волосяного фолликула [15]. Это может приводить к однородному рисунку без сохранения отверстий фолликулов и потовых желез при невусе Хори.

В нашем исследовании сохранение отверстий фолликулов и потовых желез наблюдалось только у 4 % пациентов с невусом Хори и у 98 % пациентов с мелазмой. Наличие телеангиэктазий являлись признаками, характерными для мелазмы, за счет вызванной воздействием ультрафиолета апрегуляции фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), который связан с меланогенезом при мелазме [15]. В нашем исследовании телеангиэктазии значительно чаще встречались при мелазме (52 %), чем при невусе Хори (19 %). Связь между мелазмой и телеангиэктазиями является спорной из-за возможного искажающего эффекта таких факторов, как фотоповреждение кожи, побочные эффекты поверхностной терапии и этнические различия, которые могут быть факторами предрасположенности к телеангиэктазиям при мелазме.

Таблица 3. Критерии диагностики мелазмы и невуса Хори у азиатской популяции пациентов

Согласно исследованию Kim и соавторов, усиленный ангиогенез кровеносных сосудов в дерме является ключевым в патогенезе мелазмы [16]. Не забывая, что предшествующее воздействие солнца и применение поверхностных средств, таких как кортикостероиды и гидрохинон, могут вызывать эритему и телеангиэктазии, эти исследования сообщали, что VEGF более явно был выражен в очагах мелазмы, чем в окружающей их здоровой коже.

Известно, что VEGF может не только потенциально регулировать формирование новых сосудов при мелазме, но и стимулировать меланогенез в ее очагах, а также гиперпигментацию в эпидермисе [16, 17]. Насколько нам известно, в настоящем исследовании впервые приводятся результаты сравнения дерматоскопических признаков мелазмы и невуса Хори у азиатской популяции пациентов. Имеются некоторые различия в дерматоскопических признаках этих заболеваний. Поэтому мы предлагаем критерии диагностики мелазмы и невуса Хори у азиатской популяции пациентов на основе существенных различий их дерматоскопических признаков и высокими значениями согласованности результатов оценки разными экспертами, отражающими хорошую согласованность результатов двух дерматологов в плане толкования дерматоскопических признаков (Таблица 3).

Светло-коричневый цвет, однородная или неоднородная пигментная сеть и сохраненные отверстия фолликулов и потовых желез являются важными диагностическими критериями для определения мелазмы у азиатской популяции пациентов. В то же время пятнистый однородный паттерн без сохранения отверстий фолликулов и потовых желез является эффективным критерием диагностики невуса Хори.

Ограничения. Ограничениями нашего исследования были небольшой объем выборки и отсутствие точного гистопатологического диагноза. Однако проведение биопсии кожи каждому пациенту представляется непрактичным из-за риска образования рубцов, которые могут являться большей эстетической проблемой, чем мелазма и невус Хори, которые главным образом поражают кожу лица. Поэтому в нашем исследовании мы полагались на клиническую диагностику.

Вывод

В нашем исследовании описаны дерматоскопические признаки мелазмы и невуса Хори у популяции азиатских пациентов. Важно распознавать дерматоскопический рисунок и ставить верный диагноз мелазмы или невуса Хори, поскольку эти заболевания требуют разных методов лечения, которые следует совмещать при одновременном присутствии обеих дисхромий.

Список литературы

1. Ogbechie-Godec OA, Elbuluk N. Melasma: an Up-to-Date Comprehensive Review. Dermatol Ther (Heidelb). 2017;7(3):305-318.

2. Vachiramon V, Suchonwanit P, Thadanipon K. Melasma in men. J Cosmet Dermatol. 2012;11(2):151-157.

3. Ee HL, Wong HC, Goh CL, Ang P. Characteristics of Hori naevus: a prospective analysis. Br J Dermatol. 2006;154(1):50-53.

4. Park JM, Tsao H, Tsao S. Acquired bilateral nevus of Ota-like macules (Hori nevus): etiologic and therapeutic considerations. J Am Acad Dermatol. 2009;61(1):88-93.

5. McKesey J, Tovar-Garza A, Pandya AG. Melasma Treatment: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol. 2020;21(2):173-225.

6. Kaur H, Sarma P, Kaur S, et al. Therapeutic options for management of Hori’s nevus: A systematic review. Dermatol Ther. 2020;33(1):e13167.

7. Manjunath KG, Kiran C, Sonakshi S, Agrawal R. Melasma: Through the eye of a dermoscope. Int. J. Res. Dermatol. 2016;2(4):113-117.

8. Tamler C, Fonseca RMR, Pereira FBC, Barcauí CB. Classi cation of melasma by dermoscopy: Comparative study with Wood’s lamp. Surg Cosmet Dermatol. 2009;1(3): 115-119.

9. Yalamanchili R, Shastry V, Betkerur J. Clinico-epidemiological Study and Quality of Life Assessment in Melasma. Indian J. dermatol. 2015;60(5):519.

10. Tamega Ade A, Miot LD, Bon etti C, et al. Clinical patterns and epidemiological characteristics of facial melasma in Brazilian women. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(2):151–156.

11. Hori Y, Kawashima M, Oohara K, Kukita A. Acquired bilateral nevus of Ota-like macules. J Am Acad Dermatol 1984;10(6):961–964.

12. Sanchez NP, Pathak MA, Sato S., et al. Melasma: a clinical, light microscopic, ultrastructural, and immuno uorescence study. J. Am. Acad Dermatol. 1981;4(6):698-710.

13. El Jouari O, Senhaji G, Elloudi S, et al. Nevus of Ota. Madridge J Dermatol Res. 2018; 3(2):77-78.

14. Hidano A, Kaneko K. Acquired dermal melanocytosis of the face and extremities. Br. J. Dermatol. 1991;124(1):96-99.

15. Kim EJ, Park HY, Yaar M, et al. Modulation of vascular endothelial growth factor receptors in melanocytes. Exp dermatol. 2005;14(8):625-633.

16. Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The vascular characteristics of melasma. J Dermatol Sci. 2007;46(2):111-116.

17. Rendon MI, Benitez AL, Gaviria JI. Telangiectatic Melasma: A New Entity? J. Cosmet Dermatol. 2007;20(3):17- 21.