Fares Salameh MD¹ | Peter R. Shumaker MD² | Greg J. Goodman MD³ | Leah K. Spring DO⁴ | Meghan Seago MD²’⁵ | Murad Alam MD⁶ | Firas Al‐Niaimi MSc, MRCP, EBDV⁷ | Daniel Cassuto MD⁸ | Henry HL Chan MD, PhD⁹ | Christine Dierickx MD¹⁰ | Matthias Donelan MD¹¹ | Gerd G. Gauglitz MD¹² | Merete Haedersdal MD, PhD¹³ | Andrew C. Krakowski MD¹⁴ | Woraphong Manuskiatti MD¹⁵ | William B. Norbury MD¹⁶ | Rei Ogawa MD, PhD¹⁷ | David M. Ozog MD¹⁸ | Uwe Paasch MD¹⁹ | E. Victor Ross MD²⁰ | Matteo Tretti Clementoni MD²¹ | Jill Waibel MD²² | Ardeshir Bayat BSc (Hons), MBBS, PhD²³’²⁴ | Boncheol Leo Goo MD²⁵ | Ofir Artzi MD¹
¹ Department of Dermatology, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel
² VA San Diego Healthcare System and University of California, San Diego, California, USA
³ Department of General Practice, Monash University, Clayton, Victoria, Australia
⁴ Micrographic Surgery and Surgical Oncology, SkinCare Physicians, Chestnut Hill, Massachusetts, USA
⁵ Micrographic Surgery and Surgical Oncology, Scripps Clinic, La Jolla, California, USA
⁶ Department of Dermatology, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, USA ⁷ Aalborg University, Aalborg, Denmark
⁸ Private Practice, Milan, Italy
⁹ Private Practice and Department of Medicine (Dermatology), University of Hong Kong, People’s Republic of China
¹⁰ Skinperium Clinic, Luxembourg, Luxembourg
¹¹ Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, Shriners Hospitals for Children—Boston, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA
¹² Department of Dermatology and Allergy, Ludwig Maximillian University, Munich, Germany
¹³ Department of Dermatology, Bispebjerg Hospital, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark
¹⁴ Department of Dermatology, St. Luke’s University Health Network, Easton, Pennsylvania, USA
¹⁵ Department of Dermatology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand
¹⁶ Department of Surgery, University of Texas Medical Branch, Shriners Hospital for Children—Galveston, Galveston, Texas, USA
¹⁷ Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Nippon Medical School, Tokyo, Japan
¹⁸ Department of Dermatology, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan, USA
¹⁹ Department of Dermatology, Venereology, and Allergy, University of Leipzig, Leipzig, Germany
²⁰ Scripps Clinic, San Diego, California, USA
²¹ Laserplast, Milan, Italy
²² Miami Dermatology and Laser Institute, Miami, Florida, USA
²³ Plastic & Reconstructive Surgery Research, Centre for Dermatology Research, NIHR Manchester Biomedical Research Centre, University of Manchester, England, UK
²⁴ MRC‐SA Wound Healing Unit, Hair & Skin Research Laboratory, Division of Dermatology, University of Cape Town, Cape Town, South Africa
²⁵ Naeum Dermatology and Aesthetic Clinic/Skin Rehabilitation Center, Seoul, Korea
Рубцы постакне являются одним и наиболее неприятных отдаленных последствий угревой болезни (acne vulgaris), влияющих на физическое, эмоциональное здоровье человека и качество его жизни в обществе. В зависимости от клинической картины применяется множество хирургических и нехирургических методов их лечения.
Несмотря на то, что за последние десятилетия достигнуты значительные успехи в разработке новых технологий, международные рекомендации по методам лечения, соответствующим современным научным и практическим достижениям, и меры по расширению их доступности, применяются не во всех медицинских учреждениях.
Авторы данной статьи намеревались показать эффективность энергетических устройств в коррекции рубцов постакне, выработать рекомендации по безопасному и эффективному лечению и предложить утвержденные методы терапии на основе серии реальных клинических снимков.
24 дерматолога и пластических хирурга из 12 стран, обладающих различным практическим опытом, самостоятельно объединились с целью разработки обновленных рекомендаций по лечению рубцов постакне. Исследование с применением двухступенчатого Метода Делфи проводилось в период с марта 2020 по февраль 2021 гг. и предполагало два этапа заполнения анкет. Члены коллегии утвердили итоговую версию манускрипта в ходе электронной переписки.
В рукописи приведены всестороннее обсуждение и принятые коллегией рекомендации по следующим вопросам:
1. Роль аппаратных методов в профилактике образования и лечении рубцов постакне у пациентов с активной стадией угревой болезни.
2. Применение различных энергетических устройств в лечении разных типов рубцов постакне с акцентом на популярные аппараты, в частности лазеры для работы с сосудами, аблятивные фракционные (АФЛ) и неаблятивные фракционные лазеры (НАФЛ).
3. Сочетание методов.
4. Лечение рубцов постакне у пациентов с более темной кожей. Эта часть исследования включала 10 снимков, демонстрирующих реальные клинические кейсы, и рекомендованный коллегией план лечения для достижения наилучшего эстетического эффекта.
24 дерматолога и пластических хирурга из 12 стран, обладающих различным практическим опытом, самостоятельно объединились с целью разработки обновленных рекомендаций по лечению рубцов постакне. Исследование с применением двухступенчатого Метода Делфи проводилось в период с марта 2020 по февраль 2021 гг. и предполагало два этапа заполнения анкет. Члены коллегии утвердили итоговую версию манускрипта в ходе электронной переписки.
Члены коллегии единодушно высказывались в пользу важности энергетических устройств в лечении рубцов постакне, большинство из них ссылалось на АФЛ, НАФЛ, сосудистые лазеры и радиочастотные аппараты. Энергетические устройства считаются первоочередной мерой коррекции рубцов постакне различных типов, а пациенты, не имеющие доступа к таким вариантам лечения, могут быть лишены возможности получения оптимального эстетического результата. Будущие качественные исследования и обновленные международные рекомендации по методам лечения и мерам по увеличению их доступности должны учитывать эту проблему.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Рубцы постакне, энергетические устройства, лазеры
Угревая болезнь является наиболее распространенным и доставляющим большие неудобства заболеванием, с которым сталкиваются дерматологи. Признаки заболевания, как правило, начинают проявляться в пубертальном периоде и встречаются у 95-100% подростков мужского пола и 83-85% представительниц женского пола, а в 12-14% случаев сохраняются и во взрослом возрасте¹’². Одним из наиболее неприятных отдаленных последствий угревой болезни является формирование рубцов, которое наблюдается у 95% пациентов, при этом у 30% проблема является крайне выраженной³’⁴.
Рубцы постакне не просто эстетически непривлекательны, они могут также значительно влиять на качество жизни человека в обществе. В научной литературе их описывают как психологический фактор риска, приводящий к таким последствиям как суицид, депрессия, тревожность, низкая самооценка, а также трудности общения, низкие образовательные показатели и проблемы с трудоустройством⁵’⁶.
Патофизиологическими причинами образования рубцов являются нарушенная реакция организма на воспалительные процессы в коже, приводящая к дисбалансу потери матрикса и биосинтеза коллагена⁷. Степень выраженности рубцов зависит от стадии заболевания и степени запущенности его лечения⁸. Результатом может быть или избыток коллагена, приводящий к образованию гипертрофических/келоидных рубцов, или, как в 80-90% случаев, дефицит коллагена, приводящем к появлению атрофических рубцов³.
Jacob и коллеги представили систему классификации, разделяющую атрофические рубцы на три основных типа: сколотые, V-образные (icepick), волнистые, M-образные (rolling) и угловатые, U-образные (boxcar). Среди атрофических рубцов сколотые встречаются в 60-70%, угловатые в 20-30%, а волнистые в 15-25% случаев⁹.
В соответствии с предложенной Goodman и Baron качественной системой оценки степени тяжести рубцов, выделяют макулярные, клинически проявляющихся как эритематозные, гиперпигментированные или гипопигментированные плоские пятна¹⁰.
Эти три типа рубцов как правило встречаются у одного и того же пациента, что зачастую затрудняет их разграничение¹¹. С одной стороны, эта система позволила провести полноценную стандартизированную классификацию рубцов постакне, которая была внедрена в клинические исследования и помогла в разработке режимов лечения¹².
С другой стороны, клиническая оценка рубцов существенно различается среди экспертов¹³, и недостаток унифицированной количественной и качественной системы оценки затрудняет сравнение эффективности различных вариантов лечения.
Выбор терапевтических методов зависит от клинической картины и может быть сделан в пользу хирургических (в том числе иссечение, субцизия, punch (или «компостерные» методы иссечения) и нехирургических (такие как дермабразия, игольчатые методы, химические пилинги, инъекции филлеров, аппаратные методики)¹⁴.
Различные факторы, включая цвет, глубину, морфологию, могут влиять на выбор метода лечения конкретного рубца¹⁵, а комбинированные методики могут быть более эффективны, чем монотерапия. Несмотря на значительные успехи в развитии новых терапевтических методов за последние десятилетия, количество высококачественных исследований в поддержку этих методов и их сочетаний невелико.
Результаты обзора Cochrane от 2016 года не предоставили достаточных доказательств в поддержку какого-либо конкретного вмешательства при лечении рубцов постакне как первоочередного. Кроме того, относительная безопасность некоторых методов в качестве монотерапии или в сочетании с другими не была определена должным образом, рандомизированных контролируемых исследований для определения «золотого стандарта», относительно которого следует измерять эффективность других методов¹⁶, не проводилось.
В свете упомянутых пробелов многопрофильная коллегия экспертов в области лечения рубцов постакне объединилась для выработки терапевтических рекомендаций на основе доступной литературы и экспертного мнения. Подобная работа была ранее проведена той же группой в отношении посттравматических рубцов в 2020¹⁷.
Нашей целью было показать эффективность энергетических устройств (в том числе лазерных и радиочастотных аппаратов) в отношении рубцов постакне, разработать рекомендации по безопасному и эффективному лечению и предложить консенсуально утвержденные аппаратные методы лечения на основе серии реальных клинических снимков.
В связи с большим количеством литературы внимание в данном манускрипте сосредоточено в большей степени на лазерных устройствах, и в меньшей – на радиочастотных технологиях. Другие устройства, несмотря на их возможную эффективность, не так хорошо описаны в имеющейся литературе.
24 дерматолога и пластических хирурга из 12 стран, обладающих различным практическим опытом, самостоятельно объединились с целью разработки обновленных рекомендаций по лечению рубцов постакне. Члены коллегии обладали широким кругом научного и практического опыта, являлись представителями медицинских учреждений из 12 различных стран.
Четыре автора (F.S., O.A., P.S. и G.G) отвечали за формулировку вопросов анкеты исходя из состава коллегии и изученной литературы. Исследование на основе двухступенчатого метода Делфи проводилось в период с марта 2020 по февраль 2021 года.
Метод Делфи представляет собой итеративный процесс, используемый для достижения консенсуса в отношении определенного клинического вопроса, когда имеется мало опубликованных доказательств или они конфликтуют между собой, а экспертное мнение является решающим¹⁸. Наш модифицированный метод Делфи включал два этапа заполнения анкет с вопросами по следующим темам:
1. Роль аппаратных методов в профилактике образования и лечении рубцов постакне у пациентов в активной стадии угревой болезни.
2. Применение различных типов энергетических устройств в лечении различных типов рубцов постакне.
3. Комбинированные методы с применением энергетических устройств.
4. Лечение рубцов постакне у пациентов с более темной кожей. Эта часть исследования включала 10 снимков, демонстрирующих реальные клинические кейсы, и каждый член коллегии давал рекомендации по лечению для быстрого эстетического эффекта.
Одновременное присутствие активного воспалительного процесса и рубцов постакне не только создает проблему, но и дает возможность своевременного лечения рубцов. Интервал между появлением акне и началом эффективного лечения определяет степень риска формирования рубцов¹⁹.
В то время как большинство пациентов получает лечение только местными и/или системными средствами, предыдущие исследования показали, что ряд устройств, в том числе аппараты на основе интенсивного импульсного света (IPL), диодный, импульсный лазер на красителе с длиной волны 585/595 нм (PDL), калий-титанил-фосфатный лазер, некоторые инфракрасные лазеры, включая лазер на эрбиевом стекле 1550 нм, 1064 и 1320 нм Nd:YAG лазеры, устройства, использующие флуоресцентный свет, могут быть так же эффективны при лечении акне средней и тяжелой степеней²⁰⁻²⁵.
Предложенный механизм их действия заключался в сокращении уровня propionibacterium acnes, снижении выработки кожного сала и уменьшении воспаления²⁵⁻²⁷. Лазерная терапия для пациентов с акне скорее всего будет более эффективной в сочетании с медикаментозным лечением²⁸, и количество литературы относительно их совместной эффективности стремительно растет.
Растет и подтверждение эффективности фракционных радиочастотных микроигольчатых методов (ФРФ) при лечении активного акне и как монотерапии²⁹’³⁰, и в сочетании с другими энергетическими устройствами, такими как углекислотный лазер (CO2)³¹. ФРФ методы показали свою эффективность в сокращении количества очагов акне (воспалительной и невоспалительной форм) и уменьшении секреции кожного сала.
Пациенты с узелково-кистозными угрями и тяжелой степенью акне, которые еще проходят или недавно завершили терапию изотретиноином, также с большой вероятностью могут быть среди тех, для кого воздействие энергетическими устройствами в целях профилактики образования рубцов будет эффективным. Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) является метаболитом витамина А, одобрен FDA для лечения акне тяжелой степени, акне, не поддающегося другим способам лечения, и случаев, когда другие способы лечения скорее всего оставят рубцы и будут иметь негативные эмоциональные последствия³².
Препарат показал эффективность у пациентов с тяжелой степенью акне, в частности нормализацию пилосебацейного комплекса, уменьшение количества очагов акне и рубцов, уменьшение связанных с заболеванием симптомов тревожности и депрессии³³⁻³⁶.
На протяжении десятилетий считалось, что пациенты, проходящие курс лечения изотретиноином или окончившие его менее 6-12 месяцев назад, должны избегать процедур на коже из-за повышенного риска заживления вторичным натяжением и образования выступающего дермального рубца (гипертрофированного/келоидного) в контексте пониженного заживляющего потенциала пилосебацейного комплекса. Интересно, что эта признанная в течение длительного времени догма основывалась на относительно небольшом количестве практических отчетов 1980х годов, которые главным образом рассматривали механическую дермабразию³⁷.
Этот вопрос был пересмотрен в 2017 году после публикации двух важных документов, включая одну статью, опубликованную под покровительством Американского общества дерматохирургии (ASDS)³⁸’³⁹. При обзоре более ранних публикаций были обнаружены только три отчета об аномальном рубцевании после лазерных процедур, проведенных через 6 месяцев после применения изотретиноина, в том числе процедур с применением аргонового лазера, полностью аблятивного эрбиевого YAG и одного импульсного лазера на красителе.
Рабочая группа ASDS сделала вывод, что имеющихся в литературе доказательств недостаточно, чтобы откладывать процедуры с применением аппаратов для лазерного удаления волос, сосудистых лазеров, неаблятивных фракционных лазеров (НАФЛ) и АФЛ у пациентов, все еще получающих или получавших лечение изотретиноином в течение последних 6 месяцев.
Группа также рекомендовала все же избегать лазерных процедур, производящих сплошную абляцию (то есть нефракционных), в течение 6 месяцев после завершения курса изотретиноина, следуя традиционной практике. Консенсуальная коллегия авторов опубликованной JAMA Dermatology статьи пришла к схожему выводу и отметила, что запрет на процедуры в течение 6-12 месяцев после курса изотретиноина вступает в конфликт с текущими тенденциями в сторону раннего лечения рубцов, и откладывает лечение состояния, влекущего значительные физические и психологические последствия³⁹.
Результаты изучения мнения специалистов относительно процедур в контексте приема изотретиноина показывали, что, тогда как небольшое количество опрошенных рекомендовали пациентам подождать как минимум 6 месяцев или более после завершения терапии изотретиноином перед тем, как начинать лазерные процедуры или фототерапию, 70% опрошенных сообщали, что, принимая решения, в первую очередь руководствуются медико-правовыми аспектами⁴⁰.
Начиная с 2017 года, многие исследования показали, что различные энергетические устройства, включая сосудистые лазеры, НАФЛ, лазеры с длиной волны 1064нм, безопасны и эффективны в отношение акне и рубцов постакне, в сочетании с изотретиноином или через 1 месяц после окончания его применения⁴⁰⁻⁴⁴.
Очевидно, что энергетические устройства регулярно применяются экспертами для лечения активной воспалительной формы акне, а сосудистые лазеры являются явным приоритетным выбором среди членов коллегии. Для подтверждения пользы конкретных аппаратов и сравнения их эффективности, потенциальных механизмов действия и безопасности, включая потенциальный риск проявления акне у пациентов с активной стадией заболевания при воздействии АФЛ и НАФЛ требуются дополнительные исследования. Сочетание аппаратных методов и медикаментозного лечения (местного и системного действия) при активном акне является важной темой дальнейших исследований
Среди членов коллегии имеется консенсус относительно того, что выбранные энергетические устройства, в особенности сосудистые лазеры, могут безопасно применяться в сочетании с изотретиноином. Важно учитывать накопительный тепловой эффект и, вероятные связанные с ним риски при применении сосудистых лазеров, НАФЛ, АФЛ и, наконец, лазеров, производящих сплошную абляцию.
Понимая влияние рубцов постакне на общее психоэмоциональное состояние, а также качество жизни пациентов, требуется особая инклюзивная парадигма. Действительно, следует предусматривать ранее применение аппаратных методов, и включать обсуждение такой опции в информированное согласие.
Поэтому в дополнение к вопросу выявления наличия или отсутствия сочетанного эффекта требуются дополнительные исследования, подтверждающие безопасность и эффективность каждого аппарата на фоне применения изотретиноина.
В последние десятилетия в качестве альтернативы для лечения рубцов постакне появились энергетические устройства, главным образом лазеры и фракционные радиочастотные аппараты⁴⁵. Контролируемое тепловое и нетепловое (например, при использовании пикосекундного лазера) повреждение эпидермиса/дермы стимулирует ремоделирование внеклеточного матрикса, выработку коллагена и эластина и, в зависимости от выбранной длины волны, улучшение депигментации и уменьшение эритемы⁴⁶⁻⁴⁸.
Члены коллегии единодушно высказывались в пользу эффективности энергетических устройств при лечении рубцов постакне, при этом 70-90% экспертов выбирали АФЛ, НАФЛ, сосудистые лазеры и радиочастотные аппараты, благодаря их очевидной эффективности, известности на рынке и достаточной освещенности в научной литературе. Выбор наиболее подходящего устройства и параметров очень индивидуален и предопределен множеством факторов, включая клиническую картину (тип кожи, локализацию рубца, его морфологию и т.д), характеристики устройства (длина волны, целевой хромофор, глубина воздействия и т.д) и особенности пациента (цели, отношение к дискомфорту и периоду реабилитации, финансовые возможности).
Предыдущие сравнительные исследования показали, что выраженные атрофические рубцы лучше реагируют на аблятивные лазеры, такие как CO2 и эрбиевый YAG, тогда как атрофические рубцы средней степени тяжести можно эффективнее лечить инвазивными способами, например, при помощи НАФЛ или радиочастотных устройств⁴⁹. Разная реакция различных типов рубцов на лечение связана с патологической картиной каждого рубца, включая уровень утраты коллагена, степень фиброза и прочность фиброзных связок.
Таблица 1. Устройства, применявшиеся в зависимости от типа и цвета рубца
Важно: каждый эксперт мог выбирать разные аппараты для каждого типа рубца
1. Глубокие атрофические рубцы | АФЛ (85%), фракционные RF (25%), субцизия (25%), НАФЛ (18%) |
2. Неглубокие атрофические рубцы | АФЛ (72%), НАФЛ (68%) и RF (12%) |
3. Гипертрофические рубцы | АФЛ (56%), ИЛК (НЛК, 47%), доставка веществ при помощи лазерной энергии (LAD 31%), инъекция TAC/5‐FU в рубец (22%) |
4. Плоские эритематозные рубцы: | ИЛК (85%), 532нм лазер (25%), НАФЛ (18%), миллисекундный лазер 1064 нм (12%). |
5. Пациенты с темной кожей | НАФЛ (66%), ИЛК (18%), ФРФ (18%), Nd:YAG (12%) |
6. Гиперпигментированные рубцы или поствоспалительная гиперпигментация | Пикосекундные Nd:YAG лазеры (57%), Q-switched лазеры, главным образом Nd:YAG (33%), и НАФЛ (20%), и АФЛ (13%) |
Почти все (95%) продолжали терапию исходя из предпочтений пациента в случае отсутствия противопоказаний и, если наблюдаются улучшения, вместо того чтобы придерживаться запланированного количества процедур.
Аблятивные фракционные лазеры обладают преимуществом за счет высокого поглощения на соответствующих длинах волн (в том числе Er:YAG 2940 нм и CO2 с длиной волны 10600 нм) воды, имеющейся во всех тканях, и создания узких столбцов вапоризации и разной степени коагуляции окружающей ткани. Такое контролируемое термическое повреждение запускает интенсивное заживление и восстанавливающий эффект в зоне лечения.
Имея мишенью воду, а не меланин, АФЛ могут применяться на разных типах кожи. Поскольку абсорбция при длине волны 2940 нм примерно в 10 раз выше, чем при 10600 нм, распространение тепла меньше, поэтому зона коагуляции уже. Эта характеристика может объяснять появление капелек крови во время процедуры и вероятность более умеренного эффекта ремоделирования по сравнению с CO2⁴⁷’⁵⁰⁻⁵².
Таблица 2. Параметры плотности и энергии для распространенных фракционных лазерных платформ для лечения рубцов постакне (Lumenis UltraPulse™, Deep FX™, Yokneam, Israel)
(1) Энергия импульса I. Высокая: >30 мДж (глубина абляции >0,9мм, только низкая плотность) II. Средняя: 15-30 мДж (глубина абляции 0,45 – 0,9 мм, только низкая или средняя плотность) III. Низкая: <15 мДж (глубина абляции <0,45 мм, программное обеспечение предполагает только среднюю плотность) |
(1) Плотность I. Высокая: ≥15% (применять с осторожностью и только с низкими параметрами энергии) II. Средняя: 10% III. Низкая: ≤5% |
Неаблятивные системы для фракционного ремоделирования кожи, такие как лазеры с длиной волны 1550 нм на эрбиевом стекле и оптоволоконные 1565 нм лазеры, становятся все более популярными для лечения атрофических рубцов благодаря хорошей переносимости процедур (в том числе при работе с темной кожей) и меньшем временем реабилитации (1-2 дня против 1-2 недель в случае использования аблятивных систем)⁵³.
Поскольку мишенью в данном случае является вода, а не меланин эпидермиса, НАФЛ может применяться на всех типах кожи. НАФЛ были первыми из появившихся фракционных лазеров и были разработаны для создания узких (микроскопических), отделенных друг от друга столбиков термического повреждения глубиной и с плотностью, выбираемыми пользователем. Такой принцип распределения зон повреждения позволяет проводить лечение на достаточной, оптимальной для эффекта ремоделирования глубине и с минимальным ущербом эпидермисы и окружающей дермы⁵⁰’⁵⁴.
Такое сочетание теоретически предполагает пониженный риск побочных эффектов, таких как эритема, отек, образование корочек, инфицирование, ухудшение состояния рубцов по сравнению с АФЛ⁵⁵’⁵⁶. Однако такой высокий уровень безопасности НАФЛ требует большего числа процедур и дает в целом меньший эффект по сравнению с АФЛ⁵⁷.
Сосудистые лазеры работают на длинах волн, поглощаемых гемоглобином, длины волн 542 и 577 нм оптимальны для поглощения оксигемоглобином. Такие устройства как ИЛК 595 нм селективно нагревают сосудистые компоненты дермы. Кроме лечения эритемы, ассоциированной с рубцом, сосудистые лазеры так же запускают процесс заживления и ремоделирования коллагена через медиаторы, вовлеченные в формирование рубца, такие как изоформы трансформирующего фактора роста β⁵⁷’⁵⁸.
Успешное лечение требует 3 или более процедур с интервалом в 1 месяц. Свойственные сосудистым лазерам короткие длины волн также в значительной степени поглощаются меланином эпидермиса, поэтому пациенты с темной кожей могут быть неподходящими кандидатами для лечения с применением таких аппаратов.
Наносекундный Q-switched Nd:YAG лазер с длиной волны 1064 нм – зрелая технология, ассоциированная с относительно большей глубиной воздействия, чем другие платформы, а также фотомеханическим и фототермическим эффектами⁵⁹.
Опубликованные отчеты показывают, что Nd:YAG обеспечивает безопасное и эффективное неинвазивное лечение рубцов постакне легкой и средней степени на лице⁶⁰’⁶¹, хотя и менее эффективен, чем фракционные CO2 системы, в отношении атрофических рубцов⁶². Эти устройства также могут воздействовать на поствоспалительную гиперпигментацию. Появившиеся в 2012 году пикосекундные лазеры были изначально созданы для удаления татуировок и других дефектов с малым размером частиц пигмента. Ультракороткий импульс создает значительный фотоакустический и фототермический эффекты.
Более поздние разработки внедрили матрицу дифракционных линз, которая разделяет лазерный луч на множество микролучей с высоким флюенсом, окруженных зоной более низкого флюенса, в связи с чем в дерме происходит оптический распад, и начинается процесс заживления, ремоделирования и формирования нового коллагена. Несколько опубликованных отчетов показали легкий и умеренный клинический эффект в отношении атрофических рубцов постакне, очень низкий уровень побочных эффектов и гистологических изменений⁶³⁻⁷⁰. В двух проспективных, контролируемых, рандомизированных исследованиях “split-face” сравнивали действие пикосекундного Nd:YAG лазера 1064 нм и лазера на эрбиевом стекле 1550 нм.
В ходе одного исследования пикосекундный лазер показал хорошие результаты в плане как эффективности, так и безопасности⁶⁹, тогда как другое исследование не сделало убедительных выводов⁷⁰. Важно, что разница сообщенных результатов может частично объясняться различными параметрами, использованными в исследованиях. Пикосекундные лазеры могут так же играть важную роль в лечении поствоспалительной гиперпигментации.
86% экспертов сообщали о необходимости 3-6 лазерных процедур с применением короткоимпульсных устройств для достижения удовлетворительного результата.
Радиочастота – это электромагнитное излучение с частотой от 3 КГц до 300 ГГц. В биполярном фракционном радиочастотном устройстве ток высокой частоты проходит через кожу между электродами-шипами или микроиглами. Ток производит глубокий нагрев дермы на участке воздействия матрицы электродов, чтобы вызвать повреждение кожи и запустить ответ на воспаление, стимулируя ремоделирование коллагена в дерме. Новые разработки позволяют более точно доставлять радиочастотную энергию в дерму на различную желаемую глубину ⁷¹’⁷².
Ряд энергетических устройств показывает потенциальную эффективность в отношении лечения рубцов постакне. Поскольку опыта применения таких аппаратов (не лазерных, не радиочастотных) недостаточно, только два наиболее часто упоминаемых аппарата будут приняты во внимание в данной статье. Кроме того, дополнительное исследование потребуется для выявления их потенциальной роли в отношении лечения постакне.
Tixel™ (Novoxel LTD.) – это не лазерная фракционная неаблятивная термомеханическая система, основанная на проведении тепла, которая сочетает тепловую энергию и движение. Тепловая энергия доставляется в ткани через наконечник, оснащенный маленькими титановыми пирамидами, нагретыми до 400°C. Количество тепловой энергии, доставляемой в кожу, определяется длительностью импульса и глубиной механического воздействия.
Длительность импульса – это период времени, когда наконечник контактирует с кожей, составляет от 5 до 18 мс. Глубина механического воздействия определяется расстоянием нагретых элементов до края наконечника, находящегося в контакте с кожей. Устройство показало эффективность в отношении омоложения кожи⁷³, гипертрофических рубцов⁷⁴, и для доставки медикаментов⁷⁵.
Только небольшая часть коллегии (34%) заявила о наличии опыта работы с таким аппаратов при лечении постакне. Среди них наиболее ожидаемым являлся незначительный эффект (<20%).
Поскольку существует большое число пациентов, имеющих рубцы постакне разных типов одновременно, им часто требуется комбинированная терапия. Это может быть сочетание разных энергетических устройств, а также комбинация аппаратных методик с субцизией, иссечением, филлерами, способная дать лучший эффект, чем использование одного из методов ⁴⁵’⁸⁰.
Инъекции филлеров могут применяться для коррекции атрофических рубцов постакне двумя путями: путем прямого заполнения пространства под рубцом такими продуктами как гиалуроновая кислота (HA), введения биостимуляторов, таких как филлеры на основе полимолочной кислоты (PLLA) или гидроксилапатита кальция (CaHA), в участок, где потеря объема и перераспределение ткани делает рубец более заметным.
Гиперпигментация является потенциальным осложнением любого аппаратного вмешательства, особенно у пациентов с темными типами кожи (IV-VI). Концепция фракционных лазеров была представлена Manstein и соавторами⁸³.
Фракционный принцип воздействия перевернул представления дерматохирургии, позволив пользователям впервые выбирать глубину и плотность лечения. Оставляя большую часть эпидермиса и дермы интактной, фракционные лазеры позволяют воздействовать на более глубокую дерму более безопасно и эффективно.
Имея целевым хромофором воду, фракционные лазеры могут применяться на всех типах кожи. Хотя эти лазеры дают большую безопасность по сравнению с предыдущими системами, побочные эффекты не исключены. Такие эффекты как временная эритема, отек, дерматит, угревидные высыпания, воспаления, стимулирование вируса простого герпеса, ветрянки или появление депигментации описывались в существующих исследованиях.
Поствоспалительная гиперпигментация (PIH) наиболее часто наблюдается у пациентов с более темной кожей⁸⁴. Так же ФРФ имеет преимущества фракционного принципа воздействия, и может иметь дополнительные теоретические преимущества за счет сохранения интактных участков эпидермиса при введении изолированных игл. Как отмечалось ранее, сосудистые устройства могут не подходить некоторым типам кожи за счет поглощения энергии меланином на определенных длинах волн.
Как энергия импульса, так и плотность являются ключевыми параметрами, определяющими безопасность и эффективность фракционной шлифовки у пациентов с более темными типами кожи, но плотность может играть более важную роль в риске поствоспалительной гиперпигментации.
Независимо от аппарата, пациентам с темной кожей может потребоваться изменение параметров, в том числе: уменьшение флюенса/энергии импульса, уменьшения плотности, более длительные интервалы между процедурами, более длительный импульс, охлаждение эпидермиса способами, дающими надлежащее охлаждение, дополнительное охлаждение между проходами для уменьшения объемного нагрева, и подготовка кожи до процедуры и уход за ней после (например, использование ретиноидов, отбеливающих кремов и т.п) и строгий режим защиты от солнца⁵⁴. Более того, назначение короткого курса местных кортикостероидов показала эффективность в сокращении риска поствоспалительной гиперпигментации⁸⁵.
В литературе описано множество исследований, оценивающих применение энергетических устройств для лечения рубцов постакне. Однако, принимая во внимание многочисленные неисследованные терапевтические методы, включая сочетание аппаратных и процедурных методик, время, параметры, дополнительную терапию, подробных рекомендаций в настоящее время не хватает. Чтобы выработать какие-то рекомендации членам коллегии были направлены фотографии, демонстрирующие различные клинические картины, и было предложено поделиться планами лечения, включающими применение энергетических устройств.
Пациент 1: Женщина, II тип кожи по Фитцпатрику, эритематозные атрофические рубцы легкой степени в форме тарелки
Согласованное лечение
Почти 94% экспертов предпочитали сосудистый лазер, главным образом ИЛК, в качестве первоочередного лечения (параметры: 7мм, 7-10мм, 6-10мс, 7-10 Дж/см²). Дополнительные меры, предложенные некоторыми экспертами:
Пациент 2: Женщина, III тип кожи по Фитцпатрику, глубокие и широкие участки атрофических рубцов
Согласованное лечение:
78% экспертов предпочитали АФЛ, предложенные параметры CO2 лазера (Lumenis UltraPulse Deep FX™, Yokneam, Israel): 40-50 мДж, плотность 5%, размер пятна 0,12 мм, точечное воздействие на очаги, 15-17,5 мДж, плотность одиночного пасса по пораженному рубцами участку 10-15%; затем режим Active FX 80-125 мДж, плотность 3-4.
Большинство экспертов предложили АФЛ с другими манипуляциями:
Большинство экспертов считало, что субцизия должна предшествовать АФЛ процедуре, введение филлеров должно проводиться через 2-4 недели после АФЛ.
Пациент 3: Мужчина, III тип кожи по Фитпатрику, «вдавленные» глубокие атрофические рубцы
Согласованное лечение:
Большинство экспертов (77%) выбрало АФЛ в качестве подходящей терапии.
Возможные дополнительные меры, предложенные некоторыми экспертами:
Пациент 4: Мужчина, IV тип кожи по Фитцпатрику, гиперпигментированные атрофические рубцы легкой степени
Согласованное лечение:
В связи со склонностью к поствоспалительной гиперпигментации, большинство экспертов (74%) согласилось с применением НАФЛ, выбор некоторых разделился между НАФЛ (35%) и АФЛ (35%)
Возможные дополнительные меры, предложенные некоторыми экспертами:
Пациент 5: Женщина, II тип кожи по Фитцпатрику, гипопигментированные эритематозные рубцы легкой степени тяжести
Согласованное лечение:
Большая часть членов коллегии (55%) выбрала для этой пациентки лазеры, направленные на лечение гиперпигментации: НАФЛ были наиболее распространенным выбором (30%), второе место занимали фракционные пикосекундные лазеры (21%)
Возможные дополнительные меры, предложенные некоторыми экспертами:
Пациент 6: Женщина, III тип кожи по Фитцпатрику, умеренные атрофические эритематозные рубцы в форме тарелки
Согласованное лечение:
Большинство экспертов выбрали 44% АФЛ для этого случая.
Возможные дополнительные меры, предложенные некоторыми экспертами:
Пациент 7: Женщина, II тип кожи по Фитцпатрику, эритематозные атрофические рубцы легкой степени – линейные и в форме тарелки
Согласованное лечение:
Почти 60% экспертов выступали за применение сосудистого лазера (главным образом ИЛК).
Возможные дополнительные меры, предложенные некоторыми экспертами:
Пациент 8: Мужчина, III тип кожи по Фитцпатрику, широкие атрофические рубцы на верхней части спины
Согласованное лечение:
Мнения экспертов в почти равной степени разделились между АФЛ (47%) и НАФЛ (39%).
Возможные дополнительные меры, предложенные некоторыми экспертами:
Пациент 9: Мужчина, II типа кожи по Фитцпатрику, рубцы в форме папул и гиперплазией
Согласованное лечение:
Большинство опрошенных (69%) выбрало АФЛ для лечения данного типа рубцов, обычно совместно с введением при помощи лазерной энергии кортикостероидов или 5‐FU в 60% случаев. 73% экспертов высказались за очаговое введение/введение при помощи лазерной энергии кортикостероидов или 5‐FU в качестве части лечебного плана для этого пациента.
Возможные дополнительные меры, предложенные некоторыми экспертами:
Пациент 10: Мужчина, II тип кожи по Фитцпатрику, «вдавленные» глубокие атрофические рубцы
Согласованное лечение:
Возможные дополнительные меры, предложенные некоторыми экспертами:
Пациент 11: Мужчина, II тип кожи по Фитцпатрику, обширные келоидные рубцы на груди.
Согласованное лечение:
Возможные дополнительные меры, предложенные некоторыми экспертами:
Среди опубликованных в настоящее время данных относительно лечения рубцов постакне крайне не достает больших хорошо контролируемых многоцентровых сравнительных исследование различных лазерных и основанных на других видах энергии методах лечения рубцов постакне. Такие исследования могли бы быть полезными для относительной унификации и определения эффективности различных лазерных методов, а также для сравнения их эффективности с результатами неаппаратных методов.
Были бы полезны рандомизированные исследования, сравнивающие комплекс методов, так называемые сочетанные методики, как наиболее распространенные в реальной клинической практике. Несмотря на недостаточность данных, текущие клинические рекомендации основаны на большом количестве практической информации и экспертном консенсусе высокого уровня. Приведенные в данной работе консенсуальные заключения очень важны для проведении лечения в условиях недостатка доказательств высокого качества.
1. 70% членов коллегии сообщали, что пациентов с активной стадией угревой болезни, имеющих рубцы постакне, следует параллельно лечить при помощи энергетических устройств, местных или системных лекарственных средств. Это важно для уменьшения выраженности и/или длительности воспаления, вероятности формирования рубцов и усиления эффективности местной терапии или перорального приема лекарственных средств.
2. Сосудистые лазеры являются предпочтительным типом энергетических устройств при лечении воспалительного акне (84% экспертов), ИЛК с длиной волны 595 нм названа наиболее распространенный платформой (79% экспертов).
3. Члены коллегии единодушны в отношении роли энергетических устройств в лечении рубцов постакне, при этом АФЛ, НАФЛ, сосудистые лазеры и радиочастотные устройства являются приоритетным выбором 70-90% из них.
4. Большая часть членов коллегии (86%) считает, что лечение при помощи сосудистого, АФЛ или НАФЛ устройств и параллельный прием антибиотиков могут иметь положительный комбинированный эффект в отношении акне воспалительного типа.
5. Большинство экспертов (86%) считает, что энергетические устройства могут безопасно применяться совместно с изотретиноином в правильном сочетании. Большая часть (84%) выбрали сосудистые лазеры для лечения пациентов, проходящих курс лечения изотретиноином. Приблизительно ¾ сторонников такого варианта лечения рекомендуют уменьшать параметры энергии и количество проходов при применении изотретиноина. 60% и 45% соответственно поддерживают применение НАФЛ и АФЛ во время курса изотретиноина.
6. Энергетические устройства считаются первоочередным методом лечения рубцов постакне следующих типов: макулярные депигментированные (95%); атрофические рубцы легкой степени (такие как закругленные, 73%); атрофические рубцы средней степени (в том числе поверхностные прямоугольные рубцы, 78%).
7. Поверхностные прямоугольные атрофические рубцы являются более подходящими для лечения с применением энергетических устройств (91%).
8. Аппараты для лечения каждого типа рубцов постакне приведены в Таблице 1.
9. При отсутствии противопоказаний 95% экспертов предпочитают продолжать лазерную терапию до достижения желаемого эффекта или стабильного улучшения, вместо того чтобы провести предварительно запланированное количество процедур.
10. Что касается АФЛ, то 47% экспертов считают, что фракционный CO2 лазер более эффективен, чем фракционный эрбиевый YAG для лечения рубцов постакне, 91% предлагают для достижения удовлетворительного клинического результата проводить 2-4 АФЛ процедуры с интервалом 2-6 месяцев.
11. Большинство членов коллегии предпочитает использовать среднюю или высокую энергию и низкую или среднюю плотность при лечении постакне с применением АФЛ. В Таблице 2 приведены значения плотности и энергии для наиболее распространенных АФЛ.
12. Большинство экспертов (90%) считает 4-8 НАФЛ процедур достаточными для достижения удовлетворительного клинического эффекта.
13. Предпочитаемыми стандартными параметрами для НАФЛ при лечении атрофических рубцов постакне являются средняя или высокая энергия и низкая или средняя плотность.
14. Что касается сосудистых лазеров, 95% экспертов считают, что аппаратные методы являются первоочередной мерой при лечении эритематозных плоских рубцов постакне.
15. Сосудистые лазеры для лечения гипертрофических рубцов постакне являются выбором 52% экспертов. В этой группе лазеров ИЛК выбирают 73% экспертов, которые к тому же предпочитают более короткую длительность импульса.
16. Более 91% экспертов считают оптимальным количеством 3-6 процедур с применением сосудистого лазера при лечении эритематозных гипертрофических рубцов постакне.
17. Значительное большинство членов коллегии (91%) совмещает энергетические устройства с другими методами в ходе одной процедуры. Не существует универсального рецепта, поскольку лечебный план зависит от множества факторов, индивидуальных для каждого пациента, в том числе тип рубца, сопутствующие состояния, предшествующие процедуры и реакция на них, тип кожи и уровень меланина, болевой порог и время реабилитации.
18. Комбинируя аппаратные методы, большинство экспертов (84%) предпочитает сочетание ИЛК и фракционных лазеров. При такой комбинации сосудистый лазер должен применяться в первую очередь, поскольку фракционные лазеры вызывают мгновенную реакцию кожи, что может повлиять на лечение сосудистыми лазером.
19. Свыше 73% экспертов рассматривают использование филлеров и биостимуляторов совместно с энергетическими методами как часть терапии постакне. Из них примерно 70% предпочитают применение филлеров на основе гиалуроновой кислоты.
20. Для лечения гипертрофических рубцов постакне почти полный консенсус (95%) достигнут в отношении сочетания энергетических устройств (главным образом ИЛК) с очаговым введением и/или введением под воздействием лазерной энергии 5‐FU и/или TAC.
21. Для пациентов с более темными типами кожи (фототипы III-VI), имеющих атрофические прямоугольные рубцы постакне, большинство экспертов (73%) выбирает НАФЛ. ФРФ являются следующим по популярности типом устройств (39%, некоторые высказались в пользу обоих).
22. Что касается параметров НАФЛ для пациентов с более темными типами кожи, почти 70% экспертов рекомендуют уменьшать плотность.
1. Goodman GJ. Post acne scarring: a review of its pathophysiology and treatment. Dermatol Surg. 2000;26(9):857–71.
2. Fabbrocini G, Annunziata MC, D’arco V, De Vita V, Lodi G, Mauriello MC, et al. Acne scars: pathogenesis, classification and treatment. Dermatol Res Pract. 2010;2010:893080.
3. Layton AM, Henderson CA, Cunliffe WJ. A clinical evaluation of acne scarring and its incidence. Clin Exp Dermatol. 1994;19:303–8.
4. Holland DB, Jeremy AHT, Roberts SG, Seukeran DC, Layton AM, Cunliffe WJ. Inflammation in acne scarring: a comparison of the responses in lesions from patients prone and not prone to scar. Br J Dermatol. 2004;150:72–81.
5. Fife D. Practical evaluation and management of atrophic acne scars: tips for the general dermatologist. J Clin Aesthet Dermatol. 2011;4(8):50–7.
6. Tasoula E. The impact of acne vulgaris on quality of life and psychic health in young adolescents in Greece. Results of a population survey. An Bras Dermatol. 2012;87(6):862–9.
7. Lee WJ, Jung HJ, Lim HJ, Jang YH, Lee SJ, Kim DW. Serial sections of atrophic acne scars help in the interpretation of microscopic findings and the selection of good therapeutic modalities. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27:643–6.
8. Layton AM, Henderson CA, Cunliffe WJ. A clinical evaluation of acne scarring and its incidence. Clin Exp Dermatol. 1994;19:303–8.
9. Jacob CI, Dover JS, Kaminer MS. Acne scarring: a classification system and review of treatment options. J Am Acad Dermatol. 2001;45:109–17.
10. Goodman GJ, Baron JA. Postacne scarring: a qualitative global scarring grading system. Dermatol Surg. 2006;32(no. 12):1458–66.
11. Levy LL, Zeichner JA. Management of acne scarring, part II: a comparative review of non‐laser‐based, minimally invasive approaches. Am J Clin Dermatol. 2012;13(5):331–40.
12. Monica B, Carolyn J. A review and update of treatment options using the acne scar classification system. Dermatol Surg. 2019; 45(3):411–22.
13. Finlay AY, Torres V, Kang S, Bettoli V, Dreno B, Goh CL, et al. Classification of acne scars is difficult even for acne experts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(3):391–3.
14. Shashank Bhargava PR, Cunha J, Lee GK. Acne scarring management: systematic review and evaluation of the evidence. Am J Clin Dermatol. 2018;19(4):459–47.
15. Basta‐Juzbasic A. Current therapeutic approach to acne scars. Acta Dermatovenerol Croat. 2010;18(3):171–5.
16. Abdel Hay R, Shalaby K, Zaher H, Hafez V, Chi CC, Dimitri S, et al. Interventions for acne scars. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD011946.
17. Seago M, Shumaker PR, Spring LK, Alam M, Al‐Niaimi F, Rox Anderson R, et al. Laser treatment of traumatic scars and contractures: 2020 international consensus recommendations. Lasers Surg Med. 2020;52:96–116.
18. Dalkey N. The Delphi method: an experimental study of group opinion. Futures. 1969;1:408–26.
19. Tan J, Kang S, James L. Prevalence and risk factors of acne scarring among patients consulting dermatologists in the USA. J Drugs Dermatol. 2017;16(2):97–102. SALAMEH ET AL. | 15
20. Mohamed EE, Tawfik K, Mohamed E. Intense pulsed light versus 1,064 long‐pulsed neodymium: yttrium–aluminum–garnet laser in the treatment of facial acne vulgaris. J Clin Diagn Res. 2016;10(7): WC01–03.
21. Wat H, Wu DC, Rao J, Goldman MP. Application of intense pulsed light in the treatment of dermatologic disease: a systematic review. Dermatol Surg. 2014;40(4):359–77.
22. Wiznia LE, Stevenson ML, Nagler AR. Laser treatments of active acne. Lasers Med Sci. 2017;32(7):1647–58.
23. Koceva I, Rümmelein B, Gerber PA, Edge D, Nielsen MCE. Fluorescent light energy: a new therapeutic approach to effectively treating acne conglobata and hidradenitis suppurativa. Clin Case Rep. 2019;7(9):1769–72. doi:10.1002/ccr3.2334
24. Edge D, Mellergaard M, Dam‐Hansen C, Corell DD, Jaworska J, Scapagnini G, et al. Fluorescent light energy: the future for treating inflammatory skin conditions? J Clin Aesthet Dermatol. 2019;12(5):E61–8.
25. Moneib H, Tawfik AA, Youssef SS, Fawzy MM. Randomized split‐face controlled study to evaluate 1550‐nm fractionated erbium glass laser for treatment of acne vulgaris—an image analysis evaluation. Dermatol Surg. 2014;40(11):1191–200.
26. Seaton ED, Mouser PE, Charakida A, Alam S, Seldon PE, Chu AC. Investigation of the mechanism of action of nonablative pulsed‐dye laser therapy in photorejuvenation and inflammatory acne vulgaris. Br J Dermatol. 2006;155(4):748–55.
27. Jasim ZF, Al‐Qarqaz F, Handley JM. To the editor: effect of single pulsed dye laser treatment on acne vulgaris. Dermatol Surg. 2005;31(11 Pt 1):1483.
28. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, Dréno B, Kang S, Leyden JJ, et al. New insights into the management of acne: an update from the global alliance to improve outcomes in acne group. J Am Acad Dermatol. 2009;60(5 suppl):S1–50.
29. Kim ST, Lee KH, Sim HJ, Suh KS, Jang MS. Treatment of acne vulgaris with fractional radiofrequency microneedling. J Dermatol. 2014;41(7):586–91.
30. Zeng R, Liu Y, Zhao W, Yang Y, Wu Q, Li M, et al. A split‐face comparison of a fractional microneedle radiofrequency device and fractional radiofrequency therapy for moderate‐to‐severe acne vulgaris. J Cosmet Dermatol. 2020;19(10):2566–71.
31. Kim J, Lee YI, Kim J, Jung JY, Lee WJ, Lee JH. Safety of combined fractional microneedle radiofrequency and CO2 as an early intervention for inflammatory acne and scarring treated with concomitant isotretinoin. Dermatol Surg. 2020;46(10):e71–7.
32. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol. 2007;56:651–63.
33. Amichai B, Shemer A, Grunwald MH. Low‐dose isotretinoin in the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2006;54: 644–6.
34. Goldstein JA, Socha‐Szott A, Thomsen RJ, Pochi PE, Shalita AR, Strauss JS. Comparative effect of isotretinoin and etretinate on acne and sebaceous gland secretion. J Am Acad Dermatol. 1982;6:760–5.
35. Jones DH, King K, Miller AJ, Cunliffe WJ. A dose‐response study of I3‐cis‐retinoic acid in acne vulgaris. Br J Dermatol. 1983; 108:333–43.
36. Layton AM, Knaggs H, Taylor J, Cunliffe WJ. Isotretinoin for acne vulgarise10 years later: a safe and successful treatment. Br J Dermatol. 1993;129:292–6.
37. Spring LK, Krakowski AC, Alam M, Bhatia A, Brauer J, Cohen J, et al. Isotretinoin and timing of procedural interventions. A systematic review with consensus recommendations. JAMA Dermatol. 2017;153:802–9.
38. Waldman A, Bolotin D, Arndt KA, Dover JS, Geronemus RG, Chapas A, et al. ASDS guidelines task force: Consensus recommendations regarding the safety of lasers, dermabrasion, chemical peels, energy devices, and skin surgery during and after isotretinoin use. Dermatol Surg. 2017;43:1249–62.
39. Spring LK, Krakowski AC, Alam M, Bhatia A, Brauer J, Cohen JL, et al. Isotretinoin and timing of procedural interventions: a systematic review with consensus recommendations. JAMA Dermatol. 2017;153(8):802–9.
40. Prather HB, Alam M, Poon E, Arndt KA, Dover JS. Laser safety in isotretinoin use: a survey of expert opinion and practice. Dermatol Surg. 2017;43:357–63.
41. Gold MH, Manturova NE, Kruglova LS, Ikonnikova EV. Treatment of moderate to severe acne and scars with a 650‐microsecond 1064‐nm38 laser and isotretinoin. J Drugs Dermatol. 2020;19:646–51.
42. Gao L, Wang L, Li K, Tan Q, Lu M, Li Y, et al. Treatment of acne vulgaris using 1,565 nm non‐ablative fractional laser in combination with isotretinoin and pricking blood therapy. J Dermatol Treat. 2020;19:1–7.
43. Xia J, Hu G, Hu D, Geng S, Zeng W. Concomitant use of the 1,550‐nm nonablative fractional laser with low‐dose isotretinoin for the treatment of acne vulgaris in Asian patients: a randomized split‐face controlled study. Dermatol Surg. 2018;44:1201–8.
44. Ibrahim SM, Farang A, Hegazy R, Mongy M, Shalaby S, Kamel MM. Combined low‐dose isotretinoin and pulsed dye laser versus standard‐dose isotretinoin in the treatment of inflammatory acne. Lasers Surg Med. 2020;53(5):603–9.
45. Kroepfl L, Emer JJ. Combination therapy for acne scarring: personal experience and clinical suggestions. J Drugs Dermatol. 2016;15(11):1413–9.
46. Cohen BE, Brauer JA, Geronemus RG. Acne scarring: a review of available therapeutic lasers. Lasers Surg Med. 2016;48(2):95–115.
47. Rivera AE. Acne scarring: a review and current treatment modalities. J Am Acad Dermatol. 2008;59(4):659–76.
48. Kirsanova L, Araviiskaia E, Rybakova M, Sokolovsky E, Bogantenkov A, Al‐Niaimi F. Histological characterization of age‐related skin changes following the use of picosecond laser: low vs high energy. Dermatol Ther. 2020;33(4):e13635.
49. Sadick NS, Cardona A. Laser treatment for facial acne scars: a review. J Cosmet Laser Ther. 2018;20(7–8):424–35.
50. Goerge T, Peukert N, Bayer H, Rutter A. Ablative fractional photothermolysis—a novel in skin resurfacing. Med Laser Appl. 2008;23:93–8.
51. Alexiades‐Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA. The spectrum of laser skin resurfacing: nonablative, fractional, and ablative laser resurfacing. J Am Acad Dermatol. 2008;58:719–37.
52. Juhasz MLW, Cohen JL. Microneedling for the treatment of scars: an update for clinicians. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020;13:997–1003.
53. Kang WH, Kim YJ, Pyo WS, Park SJ, Kim JH. Atrophic acne scar treatment using triple combination therapy: dot peeling, subcision and fractional laser. J Cosmet Laser Ther. 2009;11: 212–5.
54. Goldberg DJ. Laser therapy. In: Krieg T, Bickers DR, Miyachi Y, editors. Therapy of skin disease. Berlin Heidelberg: Springer; 2010. p. 93–104.
55. Sardana K, Manjhi M, Garg VK, Sagar V. Which type of atrophic acne scar (ice‐pick, boxcar, or rolling) responds to nonablative fractional laser therapy? Dermatol Surg. 2014;40(3): 288–300.
56. Cho SB, Lee SJ, Cho S, Oh SH, Chung WS, Kang JM, et al. Non‐ ablative 1550‐nm erbium‐glass and ablative 10600‐nm carbon dioxide fractional lasers for acne scars: a randomized split‐face study with blinded response evaluation. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(8):921–5.
57. Lee DH, Choi YS, Min SU, Min SU, Yoon MY, Suh DH. comparison of a 585‐nm pulsed dye laser and a 1064‐nm Nd:YAG laser for the treatment of acne scars: a randomized split‐face clinical study. J Am Acad Dermatol. 2009;60:801–7.
58. Seaton ED, Mouser PE, Charakida A, Alam S, Seldon PM, Chu AC. Investigation of the mechanism of action of nonablative 16 | ENERGY‐BASED DEVICES FOR THE TREATMENT OF ACNE SCARS pulsed‐dye laser therapy in photorejuvenation and inflammatory acne vulgaris. Br J Dermatol. 2006;155:748–55.
59. Goldberg DJ, Silapunt S. Histologic evaluation of a Q‐switched Nd: YAG laser in the non ablative treatment of wrinkles. Dermatol Surg. 2001;27:744–6.
60. Maluki AH, Mohammad FH. Treatment of atrophic facial scars of acne vulgaris by Q‐Switched Nd:YAG (Neodymium: Yttrium‐ Aluminum‐Garnet) laser 1064 nm wavelength. J Cosmet Laser Ther. 2012;14(5):224–33.
61. Friedman PM, Jih MH, Skover GR, et al. Treatment of atrophic facial acne scars with the 1064‐nm Q‐switched Nd:YAG laser: six‐month follow‐up study. Arch Dermatol. 2004;140(11):1337–41.
62. Asilian A, Salimi E, Faghihi G, Dehghani F, Tajmirriahi N, Comparison SMH. of Q‐Switched 1064‐nm Nd: YAG laser and fractional CO2 laser efficacies on improvement of atrophic facial acne scar. J Res Med Sci. 2011;16(9):1189–95.
63. Brauer JA, Kazlouskaya V, Alabdulrazzaq H, Bae YS, Bernstein LJ, Anolik R, et al. Use of a picosecond pulse duration laser with specialized optic for treatment of facial acne scarring. JAMA Dermatol. 2015;151(3):278–84.
64. Bernstein EF, Schomacker KT, Basilavecchio LD, Plugis JM, Bhawalkar JD. Treatment of acne scarring with a novel fractionated, dual‐wavelength, picosecond‐domain laser incorporating a novel holographic beam‐splitter. Lasers Surg Med. 2017;49(9):796–802.
65. Dierickx C. Using normal and high pulse coverage with picosecond laser treatment of wrinkles and acne scarring: Long term clinical observations. Lasers Surg Med. 2018;50(1):51–5.
66. Huang CH, Chern E, Peng JH, Hsien‐Li Peng P. Noninvasive atrophic acne scar treatment in asians with a 755‐nm picosecond laser using a diffractive optic lens—A retrospective photographic review. Dermatol Surg. 2019;45(2):195–202.
67. Huang CH, Hsieh FS, Chang HC, Peng JH, Peng HP. 755 nm picosecond laser for facial atrophic scar—case reports of long‐term clinical efficacy following up. J Cosmet Dermatol. 2019;18:778–82.
68. Yang C‐S, Huang Y‐L, Cheng C‐Y, Hu S, Chang S‐L, Lee M‐C. A Prospective study of fractionated dual‐wavelength picosecond laser in treating acne scar. Lasers Surg Med. 2020;52(8):735–42.
69. Kwon HH, Yang SH, Cho YJ, Shin E, Choi M, Bae Y, et al. Comparison of a 1064‐nm neodymium‐doped yttrium aluminum garnet picosecond laser using a diffractive optical element vs. a nonablative 1550‐nm erbium‐glass laser for the treatment of facial acne scarring in Asian patients: a 17‐week prospective, randomized, split‐face, controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34:2907–13.
70. Chayavichitsilp P, Limtong P, Triyangkulsri K, Pratumchart N. Comparison of fractional neodymium‐doped yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) 1064‐nm picosecond laser and fractional 1550‐nm erbium fiber laser in facial acne scar treatment. Lasers Med Sci. 2020;35:695–700.
71. Lolis MS, Goldberg DJ. radiofrequency in cosmetic dermatology: a review. Dermatol Surg. 2012;38:1765–76.
72. Min S, Park SY, Yoon JY, Suh DH. comparison of fractional microneedling radiofrequency and bipolar radiofrequency on acne and acne scar and investigation of mechanism: comparative randomized controlled clinical trial. Arch Dermatol Res. 2015;307: 897–904.
73. Elman M, Fournier N, Barnéon G, Bernstein EF, Lask G. Fractional treatment of aging skin with Tixel, a clinical and histological evaluation. J Cosmet Laser Ther. 2016;18(1):31–7.
74. Artzi O, Koren A, Niv R, Mehrabi JN, Mashiah J, Friedman O. A new approach in the treatment of pediatric hypertrophic burn scars: tixel‐associated topical triamcinolone acetonide and 5‐fluorouracil delivery. J Cosmet Dermatol. 2020;19(1):131–4.
75. Shavit R, Dierickx C. A new method for percutaneous drug delivery by thermo‐mechanical fractional injury. Lasers Surg Med. 2020;52(1):61–9.
76. Saray Y, Güleç AT. Treatment of keloids and hypertrophic scars with dermojet injections of bleomycin: a preliminary study. Int J Dermatol. 2005;44(9):777–84.
77. Levenberg A, Vinshtok Y, Artzi O. Potentials for implementing pressure‐controlled jet injection in management of keloids with intralesional 5FU and corticosteroids. J Cosmet Dermatol. 2020; 19(8):1966–72.
78. Patel T, Tevet O. Effective treatment of acne scars using pneumatic injection of hyaluronic acid. J Drugs Dermatol. 2015;14(1): 74–6.
79. Kim BY, Chun SH, Park JH, Ryu S, Kim Il‐H. Prospective evaluation of atrophic acne scars on the face with needle‐free high‐pressure pneumatic injection: quantitative volumetric scar improvement. Dermatol Surg. 2019;45(6):829–35.
80. Fife D, Zachary CB. Combining techniques for treating acne scars. Curr Dermatol Rep. 2012;1:82–8.
81. Sadove R. Injectable poly‐L lactic acid: a novel sculpting agent for the treatment of dermal fat atrophy after severe acne. Aesthetic Plast Surg. 2009;33:113–6.
82. Rkein A, Ozog D, Waibel JS. Treatment of atrophic scars with fractionated CO2 laser facilitating delivery of topically applied poly‐L‐lactic acid. Dermatol Surg. 2014;40(6):624–31.
83. Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med. 2004;34(5):426–38.
84. Graber EM, Tanzi EL, Alster TS. Side effects and complications of fractional laser photothermolysis: experience with 961 treatments. Dermatol Surg. 2008;34(3):301–5.
85. Cheyasak N, Manuskiatti W, Maneeprasopchoke P, Wanitphakdeedecha R. Topical corticosteroids minimise the risk of postinflammatory hyper‐pigmentation after ablative fractional CO2 laser resurfacing in Asians. Acta Derm Venereol. 2015;95(2): 201–5