Мелазма — это хроническое приобретенное нарушение пигментации кожи, проявляющееся симметричными участками гиперпигментации преимущественно на лице.
6304
24 июля 2026
Авторы статьи: Edward Ross MD, Girish Munavalli MD & James Chelnis MD
Содержание
Статья посвящена лечению рецидивирующей мелазмы на платформе Stellar M22™. Рассматривается выбор между XPL™, низкофлюенсным Q-Switched Nd:YAG 1064 нм и фракционным лазером ResurFX®.
Мелазма часто возвращается, а чрезмерно агрессивное воздействие может усилить пигментацию, особенно при темных фототипах. Поэтому важны точная диагностика и осторожный выбор параметров.
Методы сопоставляются по глубине воздействия, фототипам и риску поствоспалительной гиперпигментации. XPL™ ориентирован на эпидермальную и сосудистую составляющие, Q-Switched Nd:YAG — на дермальный пигмент, ResurFX® — в том числе на смешанную мелазму.
В клинических случаях заметное улучшение отмечено после одного сеанса низкофлюенсного Q-Switched Nd:YAG и после трех процедур PhotoFabulous™. В приведенном исследовании фракционный лазер дал сопоставимое с наружной терапией улучшение MASI, но рецидивы оставались частыми.
Аппаратные методы применяют не в первой линии, а после местной подготовки и при строгой фотозащите. Stellar M22™ позволяет персонализировать терапию, но требует консервативных параметров и контроля реакции кожи.
Мелазма, также известная как хлоазма или маска беременности, — это приобретенное пигментное расстройство, характеризующееся наличием четко очерченных, симметрично расположенных участков гипермеланоза, появляющихся преимущественно в зонах, подверженных воздействию солнца, чаще всего на лице. Заболевание наиболее распространено среди представителей III–VI фототипов кожи по Фицпатрику (FST), преобладает у женщин (90 %) латиноамериканского, азиатского и африканского происхождения [1], [2], [3], [4]. Несмотря на то, что на лице мелазма встречается наиболее часто, имеется и другая ее разновидность с локализацией на шее, груди, предплечьях и других участках, подверженных воздействию солнца [5].
Считается, что это расстройство является следствием сложного сочетания внутренних и внешних факторов, включая воздействие ультрафиолета и видимого света, генетическую предрасположенность, колебания гормонального фона (например, беременность или прием оральных контрацептивов), дисфункцию щитовидной железы, прием некоторых препаратов и использование отдельных косметических средств, а также старение [6], [7], [8]. Патогенез заболевания включает взаимодействие между меланоцитами, кератиноцитами, фибробластами, тучными клетками и сосудами дермы, которые вместе влияют и на избыточную выработку меланина, и на воспаление.
Клинически мелазма на лице имеет три основных паттерна локализации: центральная часть лица (лоб, щеки, верхняя губа, нос и подбородок), скуловая область (щеки и нос) и нижнечелюстная область (линия челюсти и подбородок) [6], [9], [10] (Рисунок 1).
Рисунок 1. Мелазма; паттерны расположения на лице
Расположение в центральной части лица — наиболее распространенный паттерн, он встречается в 80 % случаев. Гистологически мелазму классифицируют исходя из глубины залегания меланина: эпидермальная (70 %), дермальная (10 %) или смешанная (20 %) [11]. При этом традиционные инструменты, в частности диагностика с применением лампы Вуда, ограничены, особенно у пациентов с более темными фототипами кожи (V–VI по Фицпатрику), когда фоновая пигментация затрудняет выявление дермального меланина [12], [13].
Отличительным признаком мелазмы, помимо пятен гиперпигментации, является присутствие телеангиэктатической эритемы в очагах поражения, которая более отчетливо визуализируется при поляризованном свете. Дифференциальная диагностика предполагает исключение поствоспалительной гиперпигментации (PIH), которая, как правило, развивается после конкретного воспалительного процесса, а также экзогенного охроноза и черного акантоза.
Лечение мелазмы затруднительно из-за ее хронического характера, многофакторной этиологии и высокой частоты рецидивов. Успешная стратегия лечения требует многостороннего подхода, сочетающего уменьшение пигментации с предотвращением воспаления, вызванного лечением, и «рикошетной» гиперпигментации, возникающей на фоне терапии. Длительное лечение также предполагает строгую и непрерывную фотозащиту, поскольку воздействие солнца остается главным триггером рецидива.
Терапию мелазмы, как правило, начинают с использования наружных фармакологических препаратов, например гидрохинона, самостоятельно или в сочетании с ретиноидами и кортикостероидами (модифицированная формула Клигмана — Уиллиса), и этот метод остается наиболее широко применяемой терапией первой линии. Действие этих препаратов направлено на путь синтеза меланина, главным образом через подавление активности тирозиназы, и в основном их назначают на ограниченный срок, выбирая дозировку и сочетание исходя из типа кожи пациента.
Luma-Tri® — это фиксированная комбинация трех активных веществ (флуоцинолона ацетонида, третиноина и гидрохинона) в форме крема (NDA-021112), которая остается единственным наружным средством, одобренным FDA для лечения мелазмы [14], [15].
Регулярная круглогодичная фотозащита широкого спектра действия, в том числе от видимого света, с использованием формулы с содержанием оксида железа является основным условием эффективности лечения и предотвращения рецидивов. Если лечения наружными средствами недостаточно, можно назначать препараты транексамовой кислоты, которая позволяет стабилизировать сосуды и обладает противовоспалительным действием, но должна с осторожностью применяться у пациентов с риском тромбообразования, особенно при пероральном приеме препарата [16].
Таблица 1. Рекомендуемый алгоритм лечения с помощью Stellar M22™
| Экспертный импульсный свет (XPL™) | QS 1064 нм с низким флюенсом | ResurFX® 1565 нм | |
|---|---|---|---|
| Подходящие типы кожи | ≤ IV | Все | ≤ V |
| Механизм действия | Фототермолиз |
|
Истинная фотофракционная шлифовка кожи за один проход |
| Риск поствоспалительной гиперпигментации | Высокий: особенно у пациентов с темной кожей | Низкий: минимальный при соблюдении интервалов | Умеренный: зависит от плотности/параметров энергии |
| Подходящий гистологический тип | Эпидермальная мелазма с/без телеангиэктазической эритемы. Сообщалось, что при воздействии на сосудистую составляющую в сочетании с трехкомпонентным кремом удается достичь значительного уменьшения пигментации по сравнению с местной монотерапией [26]. | Дермальный тип | Все |
| Клинический показатель эффективности |
|
|
|
| Средний интервал между сеансами | 4–6 недель | 1–3 недели (более длительные интервалы уменьшают риск лейкодермы) | 6–8 недель |
| Среднее количество сеансов в одном протоколе | 3–6 | 6–8 | 3–6 |
| Параметры, требующие особой осторожности |
|
|
Низкая плотность |
| Постпроцедурное охлаждение кожи | |||
| Эпидермальная мелазма при типах кожи до IV | Дермальная мелазма при типе кожи VI | Смешанная мелазма при типах кожи до V | |
| Экспертный импульсный свет – QS 1064 нм с низким флюенсом – ResurFX® 1565 нм Стандартные параметры |
При выборе параметров в диапазоне следует исходить из того, что:
Возможно использование дополнительного воздушного охлаждения. Удерживайте XPL™ световод до и после импульса для большей защиты эпидермиса. При фонотелеангиэктазической эритеме следует использовать фильтры с длинами волн менее 615 нм и консервативные параметры, как при плотной мелазме. |
При выборе значений из диапазона следует учитывать:
Kauvar [27] изучал сочетание микродермабразии, QS-лазера с низким флюенсом и местное применение гидрохинона у пациентов с устойчивой к терапии мелазмой. Два прохода QS-лазером сразу после микродермабразии, до 4 сеансов с 4-недельным интервалом. Местное нанесение 4 % гидрохинона с третиноином или витамином C начиная через два дня после последнего сеанса курса. Ye Young Na и соавт. [28], изучали сочетание IPL и QS Nd:YAG как хорошую терапевтическую опцию, особенно в отношении мелазмы смешанного типа. Однократная процедура IPL, затем через две недели, 4 еженедельные процедуры QS Nd:YAG с низким флюенсом. |
При выборе значений из диапазона следует учитывать:
Kroon [25] сравнивал неаблятивные лазеры и местную терапию. Неаблятивная фракционная лазерная терапия — это безопасная и эффективная опция лечения мелазмы, в том числе для пациентов с более темными типами кожи. Метод может вызывать более выраженное покраснение по сравнению с топическими отбеливающими средствами, но приводил к большей удовлетворенности пациентов. Он является важной альтернативой, когда местная терапия недостаточно эффективна или плохо переносится. Тем не менее оба варианта показывают высокую частоту рецидива при 6-месячном контрольном наблюдении. |
В качестве дополнения или терапии третьей линии могут применяться поверхностные или срединные пилинги. Являясь эффективными для удаления излишнего эпидермального меланина, эти процедуры, в зависимости от глубины воздействия, сопровождаются длительным периодом восстановления, а также имеют значительный риск поствоспалительной гиперпигментации, особенно у пациентов с темной кожей.
Для пациентов с устойчивой к терапии или рецидивирующей мелазмой альтернативу фармакологическим методам составляют лазерные и другие методы терапии, использующие энергию света. Тем не менее применять их следует с осторожностью. Неверный выбор устройства или слишком агрессивные параметры воздействия могут провоцировать чрезмерную выработку меланина и усугублять пигментацию, особенно на темной коже, которая по умолчанию более подвержена поствоспалительной гиперпигментации и ухудшению состояния на фоне терапии.
После предварительной подготовки кожи и пациента можно внедрять терапию, использующую энергию света, для усиления результата, особенно в случае не поддающейся лечению и рецидивирующей мелазмы. Платформа Stellar M22™ обладает преимуществами благодаря мультимодальности, поскольку сочетает несколько технологий: экспертный импульсный свет (XPL™), Q-Switched Nd:YAG с низким флюенсом и фракционный неаблятивный лазер ResurFX®. Это позволяет врачу подбирать лечение в зависимости от типа мелазмы (эпидермальная, дермальная или смешанная), фототипа пациента и индивидуальной реакции кожи.
Интенсивный импульсный свет демонстрирует умеренную эффективность при лечении мелазмы, особенно эпидермального типа, однако риск поствоспалительной гиперпигментации остается высоким [17]. Длительности импульса, составляющей миллисекунды, недостаточно для воздействия на дермальные меланосомы, время термической релаксации которых измеряется в наносекундах. Поэтому процедуры с применением импульсного света, как правило, дают лишь временное улучшение поверхностной пигментации и в основном неэффективны в отношении дермального пигмента.
В сравнительном исследовании эффективности было обнаружено, что очищение кожи в поверхностных очагах мелазмы достигало 76–100 %, тогда как в более глубоких очагах — в среднем менее 25 %, что показывает ограниченную глубину воздействия при использовании этого метода [18]. Лечение часто ассоциируется с образованием корочек и временным нарушением целостности эпидермиса. Оба эти явления увеличивают риск поствоспалительной гиперпигментации, особенно при использовании неподходящих параметров [19].
Несмотря на эти ограничения, импульсный свет может быть предпочтителен в случаях, когда наряду с пигментацией присутствует телеангиэктатическая эритема. Следует проявлять осторожность при наличии обоих хромофоров — меланина и гемоглобина — и избегать чрезмерного суммарного нагрева, который может еще больше усугубить состояние.
В клинической практике после лечения и первичного осветления пигмента у небольшого процента пациентов может наблюдаться потемнение очагов мелазмы, при котором их внешний вид становится хуже, чем до лечения. О таком риске следует предупреждать пациентов и продолжать наблюдение.
Процедуру с использованием лазера Q-Switched Nd:YAG с длиной волны 1064 нм, применяемого в режиме низкого флюенса, часто называют лазерным тонированием [20]. Это безопасная и эффективная процедура для лечения дермальной мелазмы, особенно у пациентов азиатского происхождения [21], [22]. Метод предполагает щадящие значения флюенса, позволяющие вызвать селективный фототермолиз, при этом сохранив окружающие кератиноциты и структуры дермы, что значительно снижает риск поствоспалительной гиперпигментации.
Механически лазер повреждает меланосомы, что приводит к фрагментации гранул меланина в цитоплазме и ускоряет постепенное очищение пигмента [23]. Большая длина волны позволяет лазеру воздействовать на дермальный пигмент эффективнее, чем IPL, что делает метод более ценным при смешанной или дермальной мелазме.
Лазерное тонирование, как правило, хорошо переносится пациентами с любым фототипом кожи, характеризуется минимальным дискомфортом и отсутствием восстановительного периода. Тем не менее для достижения адекватных результатов обычно требуются многочисленные сеансы на протяжении нескольких месяцев. Кроме того, избыточное лечение вследствие чрезмерной частоты сеансов или высокого суммарного флюенса ассоциируется с побочными эффектами, такими как «синдром конфетти» [24], особенно если во время процедуры появляется интенсивная эритема. Это подчеркивает важность индивидуального плана лечения и применения консервативных протоколов.
Фракционные неаблятивные лазеры на эрбиевом стекле показали эффективность при лечении мелазмы у пациентов с различными фототипами кожи и предлагают более безопасную альтернативу аблятивным лазерным методам с более коротким восстановительным периодом. Эта технология создает глубокие микроскопические столбики коагуляции в дерме, не нарушая эпидермальный барьер, и способствует трансэпидермальному удалению меланина, меланофагов и поврежденных компонентов дермы, ассоциированных со всеми тремя гистологическими типами мелазмы — эпидермальной, дермальной и смешанной.
Не различающая цвет длина волны эрбиевого лазера на стекле минимизирует поглощение меланина, что делает метод особенно предпочтительным для темных фототипов кожи при лечении дермальной и смешанной мелазмы, когда традиционная терапия часто демонстрирует ограниченные глубину воздействия и эффективность. Благодаря тому, что во время процедуры не создается открытая рана, восстановление проходит быстрее, а риск осложнений, таких как поствоспалительная гипо- и гиперпигментация, существенно снижается.
Клинические исследования, сравнивающие неаблятивные фракционные эрбиевые лазеры на стекле с наружным лечением трехкомпонентным препаратом, показали сопоставимое улучшение значений MASI (индекса площади и тяжести мелазмы). Кроме того, пациенты, проходившие лазерную терапию, демонстрировали более высокую удовлетворенность лечением и большую готовность рекомендовать его, что подчеркивает благоприятный баланс эффективности, безопасности и удобства метода [25]. Как правило, более низкие значения плотности и флюенса предпочтительны для уменьшения вероятности усугубления течения заболевания.
Эффективное лечение мелазмы требует комплексного и индивидуального подхода, начинающегося с продуманного допроцедурного планирования. Первичная консультация является важной возможностью сформировать реалистичные ожидания, убедиться в готовности пациента следовать плану и выделить интенсивную и поддерживающую фазы терапии.
Мелазму следует воспринимать как хроническое рецидивирующее состояние, требующее длительного лечения. План лечения должен содержать как начальную интенсивную фазу, так и индивидуальный поддерживающий режим. Обсуждение плана с пациентом помогает сформировать у него реалистичные ожидания, обеспечить соблюдение режима, снизить риск усталости от лечения и его преждевременного прекращения.
Необходимо проводить оценку готовности пациентов к лечению и инструктировать их относительно предстоящего изменения образа жизни. Допроцедурный чек-лист, разделенный на блоки в зависимости от планируемого к применению метода, может помочь определить отношение пациента к пребыванию на солнце, использованию косметики и повседневному уходу за кожей. Следует акцентировать внимание пациентов на необходимости регулярно наносить солнцезащитные средства широкого спектра действия (защита от UVA/UVB, SPF 30 и выше) и избегать известных провоцирующих факторов, в частности тепла, колебаний гормонального фона и фотосенсибилизирующих агентов.
Определение типа мелазмы (эпидермальная, дермальная или смешанная) является основополагающим для выбора надлежащего метода лечения. Для этого обычно применяют обследование с помощью лампы Вуда, однако оно может быть недостоверным у пациентов с IV–VI фототипами кожи. В случае неуверенности в диагнозе с согласия пациента можно рассмотреть проведение биопсии кожи, чтобы определить дальнейшую тактику лечения. Кроме того, использование дерматоскопии с поляризованным светом может помочь выявить сопутствующую телеангиэктатическую эритему, что способно повлиять на выбор конкретного устройства, использующего энергию света, или параметров лечения, особенно если наряду с пигментацией присутствует сосудистый компонент.
Терапию с использованием энергии света не следует применять в качестве терапии первой линии. Как правило, рекомендуется двухэтапный подготовительный протокол.
Шаг 1. Подготовительная фаза
Начинайте местную терапию ингибиторами тирозиназы (например, гидрохиноном, койевой кислотой, азелаиновой кислотой) наряду со строгой фотозащитой на протяжении 4–12 недель. Этот этап позволяет снизить активность меланогенеза и стабилизировать состояние кожи до процедурного вмешательства.
Шаг 2. Опциональная фаза использования химического пилинга
Пациентам, кожа которых недостаточно реагирует только на местную подготовку, можно проводить поверхностные или срединные химические пилинги. Тем не менее при более темных фототипах кожи формулу и концентрацию следует тщательно подбирать, чтобы минимизровать риск поствоспалительной гиперпигментации.
Рисунок 2. Результаты лечения мелазмы с помощью Stellar M22™.
Случай 1. Пациент с II фототипом кожи по Фицпатрику и чувствительной кожей. После одного сеанса терапии Q-Switched Nd:YAG с низким флюенсом (энергия 0,9 Дж/см², частота повторения 5 Гц, наконечник 8 мм) отмечалось заметное улучшение очагов мелазмы. Лечение проводилось в три прохода без болевых ощущений и постпроцедурной реакции.
Случай 2. Пациент с III фототипом кожи по Фицпатрику и нормальной кожей. После трех процедур PhotoFabulous™ наблюдалось заметное улучшение.
Параметры XPL™: сеансы 1–2 — фильтр 560 нм, прямоугольный световод, двойной импульс 3,5–4 мс, задержка импульса 30–40 мс, флюенс 14–20 Дж/см², частота до 1 Гц. Сеанс 3 — дополнительный проход: фильтр 515 нм, прямоугольный световод, двойной импульс 3,5 мс, задержка импульса 35 мс, флюенс 20 Дж/см², частота до 1 Гц. На всех трех сеансах отмечались легкая или умеренная эритема и умеренные болевые ощущения.
Параметры ResurFX®: плотность 200–250 точек/см², энергия 25–30 мДж. После процедуры наблюдались умеренные эритема и отек, а также умеренные или выраженные болевые ощущения.
Приведенный ниже (Таблица 1) алгоритм лечения был разработан на основе анализа опубликованной литературы, клинического опыта экспертов и данных реальной клинической практики, полученных от пользователей платформы Stellar M22™ по всему миру. Он предназначен для того, чтобы предоставить врачу практическое руководство по выбору и персонализации метода в зависимости от типа мелазмы (эпидермальная, дермальная или смешанная), фототипа кожи по Фицпатрику и индивидуального ответа кожи.
Меняя параметры в зависимости от гистологического типа мелазмы, риска поствоспалительной гиперпигментации и индивидуальных особенностей пациента, можно использовать модули XPL™, Q-Switched Nd:YAG с низким флюенсом и фракционный неаблятивный лазер ResurFX®. Этот алгоритм позволяет врачам построить безопасный и эффективный режим лечения, минимизруя риск чрезмерного воздействия или усугубления заболевания.
Таблица 1 также содержит рекомендации по выбору параметров, клинические показатели эффективности и меры предосторожности, которые помогают оптимизировать безопасность и результаты лечения у различных групп пациентов. Несмотря на комплексный характер рекомендаций, клиническое обследование, очная оценка состояния кожи пациента и контроль реакции кожи в режиме реального времени остаются основой для выбора параметров лечения.
Платформа Stellar M22™ предлагает гибкое сочетание процедур за счет использования различных рукояток и модулей для решения разных клинических задач. Например, протокол Photofabulous™, сочетающий XPL™ и ResurFX®, можно использовать для достижения комплексного результата. Комбинацию методов следует подбирать исходя из клинической оценки кожи и индивидуальных потребностей пациента.
