Автор: Краюшкин Павел Владимирович, врач-биохимик, директор по медицине компании Premium Aesthetics, руководитель учебного центра аппаратной косметологии Longevity.
Боль и дискомфорт при проведении косметологических процедур – одна из самых распространенных проблем, которая влияет на выбор методики врачом и пациентом. По данным опросов, проводимых Premium Aesthetics среди врачебной аудитории, комфорт процедур по значимости находится на втором месте после эффективности лечения. К сожалению, большинство эффективных методик в аппаратной косметологии, будь то лазерная терапия, микроигольчатый RF или фокусированный ультразвук, не могут быть абсолютно комфортными, поскольку подразумевают дозированное разрушение тканей на уровне эпидермиса, дермы и ПЖК. Согласно современным представлениям о боли, любое физическое разрушение тканей вызывает выброс биохимических агентов, активирующих болевые рецепторы. Учитывая, что кожа обильно снабжена болевыми рецепторами – свободными нервными окончаниями, любое повреждение кожи не может происходить без боли.
Во многих современных косметологических аппаратах используются технологии комфорта, такие как контактное охлаждение поверхности кожи, механическая вибрация, разбивка импульса и т. д. Однако эти технические усовершенствования не могут устранить боль полностью и плохо работают при обширном повреждении и агрессивном аппаратном воздействии. Поэтому основным способом уменьшения боли при проведении аппаратных процедур на сегодняшний день является использование анестезии.
Современная медицина использует множество по-настоящему эффективных способов обезболивания при контролируемой травме кожи и ПЖК, но врачом-косметологом или дерматологом могут выполняться только некоторые виды обезболивания, а именно: аппликационная, инфильтрационная и поверхностная анестезия.
Аппликационная (поверхностная) анестезия – самый распространенный и простой способ обезболивания. Используются препараты, содержащие лидокаин, бензокаин, прилокаин. Самым известным таким препаратом является Эмла. В последние годы на российском рынке этот препарат был успешно заменен российским препаратом Акриол Про, содержащим лидокаин и прилокаин в концентрациях 2,5 % + 2,5 %.
Перед проведением аппаратных процедур препараты для поверхностного применения с низкой концентрацией анестетиков требуют длительной экспозиции (до 60 минут) и обязательного использования окклюзионной пленки. За рубежом существуют более эффективные и простые в применении препараты с концентрациями анестетиков 20–30 % и больше, например, известный многим Мезонамб. К сожалению, несмотря на бурное развитие аппаратной косметологии в последние 20 лет и реальный спрос на препараты для аппликационной анестезии, ни один из них до сих пор не зарегистрирован в России.
Главное достоинство поверхностной анестезии при проведении аппаратных процедур – это простота применения. При этом недостатком анестезии является низкая эффективность обезболивания при глубоком аппаратном воздействии. Градиент концентрации анестетика от поверхности кожи вглубь и изначальная низкая проницаемость кожи не дают добиться качественного обезболивания на уровне ПЖК, поэтому аппликационная анестезия низкоэффективна при проведении процедур фокусированного ультразвука (HIFU) или игольчатого RF с глубиной проникновения игл больше 3 мм. Помимо этого, ограниченное проникновение анестетиков через барьеры кожи делает невозможным создание в тканях их высокой концентрации, достаточной, чтобы противостоять наиболее агрессивным процедурам, например, лазерной шлифовке или некоторым вариантам игольчатого RF. В итоге аппликационную анестезию принято считать простым, безопасным, но при этом самым “слабым” видом обезболивания.
Инфильтрационная анестезия – эффективная методика обезболивания, когда речь идет о глубоком аппаратном воздействии. Однако этот метод хорошо подходит только для локальных участков, его трудно применять, когда необходимо обезболить большую и сложную анатомическую область, например, лицо полностью. Помимо этого, введенный при инфильтрационной анестезии раствор может мешать проведению аппаратных процедур и сделать аппаратное воздействие непредсказуемым. Например, использование инфильтрационной анестезии при выполнении процедур игольчатого RF будет увеличивать содержание влаги в тканях и изменять их сопротивление переменному RF-току (импеданс), что, в свою очередь, сделает тепловые эффекты RF непредсказуемыми.
При инфильтрационной анестезии, которая проводится в ходе хирургической липосакции, в частности, VASER-липосакции, используется тумесцентный раствор (раствор Кляйна или Ханстада). Он содержат 1 % лидокаина и 0,1 % эпинефрина. К тумесцентному раствору иногда добавляется адреналин, который уменьшает скорость всасывания лидокаина в кровь. Для проведения липосакции количество вводимого лидокаина должно быть точно рассчитано и контролируется во время операции.
Проводниковая анестезия является одним из самых эффективных методов обезболивания в косметологии и дерматологии. Этот метод надежно защищает от боли при проведении самых агрессивных процедур и при глубоком аппаратном воздействии. Проводниковая анестезия так же не изменяет содержание влаги в тканях в месте применения аппаратной методики, как это делает инфильтрационная. Однако проводниковая анестезия требует очень хороших знаний анатомии и мануальных навыков врача, который ее выполняет: при ошибочных действиях она может вызвать серьёзные осложнения.
Можно сказать, что любая инъекционная анестезия опаснее, чем аппликационная анестезия. При поверхностной анестезии нужно время на проникновение анестетиков в кровь и в случае наблюдения аллергической реакции обезболивающий препарат можно быстро устранить с поверхности кожи. В сравнении, при инъекции анестетика он оказывается в организме уже необратимо и его концентрация уменьшается только за счет метаболизма и постепенного выведения. При этом парадоксально, что поверхностная анестезия может вызывать осложнения не реже, чем проводниковая или инфильтрационная, и связано это с неправильным ее использованием, что, в свою очередь, часто связано с пониженным вниманием к опасности использования поверхностной анестезии со стороны медицинского персонала.
Аппликационная анестезия – это самый простой и удобный при проведении аппаратных процедур метод обезболивания. При использовании современных препаратов, таких как Акриол Про, с соблюдением инструкции такой способ обезболивания является безопасным и его эффекты предсказуемы. Тем не менее врачи, которые используют поверхностную анестезию, должны знать о возможных нежелательных побочных эффектах, в которые входит токсическое действие.
Токсические эффекты средств для поверхностной анестезии типа Эмла обусловлены действием лидокаина и прилокаина. Прилокаин обладает окислительным действием в отношении гемоглобина. Метгемоглобинемия – одно из редких, но, тем не менее, неприятных проявлений токсических свойств прилокаина, особенно у пациентов с заболеваниями сердечно–сосудистой или легочной системы и с пониженной сатурацией кислорода. Необходимо с осторожностью применять прилокаин у пациентов, получающих препараты, индуцирующие развитие метгемоглобинемии (например, препараты, содержащие сульфогруппу).
Лидокаин, помимо обезболивающих свойств, обладает аритмической активностью. Побочными эффектами лидокаина могут быть брадикардия, артериальная гипертензия, головокружение, парестезии, судороги, сонливость, шум в ушах, спутанность сознания. Несмотря на то что лидокаин метаболизируется в коже и печени с участием цитохрома C450, и в результате образуются два активных метаболита: моноэтилглицинексилидид (MEGX) и глицинексилидид (GX), оба этих метаболита также обладают антиаритмической активностью (83 и 10 % от активности лидокаина соответственно). Эти метаболиты лидокаина накапливаются в плазме, поэтому токсичность лидокаина может наблюдаться даже в пределах терапевтического диапазона его концентраций.
Следует отметить, что при правильном применении обезболивающих кремов, содержащих прилокаин и лидокаин, риск развития побочных эффектов минимален. Не нужно отказываться от анестезии и проводить лечение в ситуации, когда пациент вынужден терпеть боль. В косметологии и дерматологии описан ряд случаев отравления обезболивающими аппликативными средствами. Чаще всего такие случаи касаются процедур лазерной эпиляции, когда обезболивающий крем наносится на обширную поверхность, создается большая площадь поверхности всасывания анестетиков в кровь и условия для их устойчиво опасной концентрации в крови. Для того чтобы понимать, какие обстоятельства привели к развитию нежелательных явлений, рассмотрим несколько описанных в научной литературе клинических случаев токсического действия крема ЭМЛА.
Пациентка – 23-летняя женщина (65 кг), которой выполняли лазерную эпиляцию на теле. За три часа до процедуры лазерной эпиляции (за 6 часов до поступления в отделение неотложной помощи) на туловище пациентки было нанесено 150 г крема ЭМЛА (5 тюбиков по 30 г в тюбике). Перед началом процедуры излишки крема ЭМЛА были удалены. Примерно через 5 часов после первого применения крема ЭМЛА у пациентки появилось сердцебиение, головокружение и периоральный цианоз, что побудило ее обратиться в центр неотложной помощи. По прибытии в отделение у пациентки были следующие показатели жизнедеятельности: температура 36,7 °C, частота сердечных сокращений 108 ударов в минуту, артериальное давление 116/72 мм рт. ст., частота дыхания 18 вдохов в минуту. Сатурация кислорода по данным пульсоксиметрии составила 88 % на комнатном воздухе. При подаче кислорода со скоростью 15 л/мин через маску без рециркуляции сатурация кислорода оставалась в районе 85 % по данным пульсоксиметра.
При осмотре выявлен периоральный цианоз. Легкие чистые с двух сторон, тоны сердца были в норме. Неврологический и психический статус был в целом без изменений. Электрокардиограмма в 12 отведениях выявила нормальный синусовый ритм без каких-либо отклонений. Уровень метгемоглобина, полученный при анализе крови, составил 21,8 %. Была проведена консультация по вопросам контроля отравления, и пациент получил 65 мг раствора метиленового синего внутривенно в течение 30 минут (1 мг/кг в 50 мл D5W IVPB) с последующим улучшением сатурации кислорода до 94 % на комнатном воздухе после завершения лечения. Пероральный цианоз и сердцебиение пациента улучшились, и пациент был выписан через 6 часов после первого обращения.
Lerner RP, Lee E. EMLA-induced methemoglobinemia after laser-assisted hair removal procedure. Am J Emerg Med. 2019 Nov;37(11):2119.e1-2119.e2. doi: 10.1016/j.ajem.2019.158415. Epub 2019 Aug 24. PMID: 31477356.
Сообщается о случае метгемоглобинемии и системной интоксикации у 71-летнего мужчины при местном применении крема EMLA для лечения язв на ногах и стазисного дерматита перед хирургической обработкой.
Примерно через 45 минут после применения EMLA пациент находился в сонном состоянии, не мог членораздельно произносить слова и имел периферический цианоз. Концентрация метгемоглобина в крови (MetHb) составила 15,1 %, в связи с чем был установлен диагноз системной токсичности ЭМЛА вследствие метгемоглобинемии. После удаления крема был применен кислород, и дальнейшее наблюдение показало, что состояние пациента быстро улучшилось без какого-либо остатка.
Hoffmann SM, Hartmann AL, Nieratschker P, Mussler MB, Schempp CM. Acute Systemic Toxicity Caused by Topical Application of EMLA Cream on a Leg Ulcer: Case Report and Review of Literature. Dermatol Ther (Heidelb). 2024 Apr;14(4):1057-1062. doi: 10.1007/s13555-024-01139-7. Epub 2024 Apr 3. PMID: 38568445; PMCID: PMC11052939.
Женщина, 27 лет, нанесла на ноги 55 г ЭМЛП (эвтектические смеси 2,5 % лидокаина и 2,5 % прилокаина) на 2 часа (оценочная площадь нанесения 2068 см2). При осмотре выявлен цианоз с сатурацией кислорода 92 %. Анализы крови выявили метгемоглобинемию (13,9 %) через 8 часов после применения. Пациентку перевели в отделение интенсивной терапии и выписали через 24 часа только после поддерживающей терапии. Уровни лидокаина, MEGX и прилокаина в плазме (8 часов после воздействия) составляли 2500, 766 и 707 нг/мл соответственно.
25-летняя женщина нанесла 50 г ЭМЛП на ноги (примерная площадь 2068 см2) на 2 часа, после чего у нее возникли сердцебиение и обмороки. Исследование через 2 часа после воздействия показало сатурацию кислорода 92 %. У этой пациентки с темным фототипом кожи не было зарегистрировано цианоза и не измерялась метгемоглобинемия. Полное выздоровление наблюдалось в ответ на поддерживающую терапию, и через 10 часов пациентка была выписана. Уровни лидокаина и прилокаина в плазме составляли 1028 и 992 нг/мл (через 4,8 часа после воздействия). MEGX (конверсия лидокаина в моноэтилглицинексилидид) не анализировалась.
42–летняя женщина наносила 140 г ЭМЛП на руки и ноги (оценочная площадь 4510 см2) на неизвестное по продолжительности время. Впоследствии она почувствовала учащенное сердцебиение и головокружение. Метгемоглобинемия составила 17,4 % (7 часов после воздействия). Ее перевели в отделение интенсивной терапии и она полностью выздоровела после лечения метиленовым синим. Уровни лидокаина, MEGX и прилокаина в плазме составляли 2210, 562 и 760 нг/мл (через 9,3 часа после воздействия); 1880, 524 и 690 нг/мл (через 11 часов после воздействия); и 766, 294 и 193 нг/мл (через 17,5 часов после воздействия) соответственно. Период полувыведения лидокаина, MGEX и прилокаина составил 5,3, 8,5 и 4,0 часа соответственно.
Caré W, Larabi IA, Langrand J, Medernach C, Alvarez JC, Villa A. Poisoning associated with inappropriate use of a eutectic mixture of lidocaine and prilocaine before laser-assisted hair removal: about 3 cases. Int J Legal Med. 2019 May;133(3):843-846. doi: 10.1007/s00414-018-1858-9. Epub 2018 May 21. PMID: 29785585.
К сожалению, совсем оградить пациента от токсического действия анестетиков можно только не применяя их . Для большинства аппаратных методик существуют варианты проводить их без анестезии. Например, для процедур игольчатого (микроигольчатого) RF–лифтинга можно использовать технологию VoluDerm – сверхтонкие иглы, которые входят в ткань с минимальным ее повреждением и наименьшим стимулированием болевых рецепторов. Данная технология реализована в аппаратах Legend Pro+ и Divine pro, во многих случаях микроигольчатый RF на этих аппаратах можно провести без анестезии или с минимальным временем экспозиции анестезирующего крема.
Среди лазеров для эпиляции также много примеров аппаратов, которыми можно выполнять лечение без анестезии даже в самых деликатных участках. Например, один из новейших лазеров для эпиляции Splendor X обладает двойной системой охлаждения и может работать с пятном большого размера, что снижает тепловую нагрузку на ткань и сводит к минимуму дискомфорт от процедуры. Благодаря этому можно исключить использование поверхностной анестезии даже при работе в зоне бикини.
Однако не всегда есть возможность использовать аппаратные методики, описанные выше. Во многих случаях врачу все же приходится применять поверхностную анестезию. Чтобы делать это максимально безопасно, рекомендуем следовать следующим правилам:
Stellar M22 включает 4 неинвазивных лазерных/IPL модуля для проведения более 100 вариантов процедур в косметологии, дерматологии и офтальмологии. По совокупности характеристик Stellar M22 превосходит любой аналог. Использование этого аппарата обеспечит вам выдающиеся результаты при лечении самых разных показаний и даже тогда, когда другие методики не эффективны.
пн.–пт. 10:00 – 18:30
