Диагностика и лечение рака кожи - Premium Aesthetics
У технологий красоты
есть имя — Премиум Эстетикс
8 (800) 707-21-87 (отдел продаж) +7 (495) 988-21-70 (офис)

Неинвазивные средства визуализации в диагностике и лечении рака кожи

Неинвазивные средства визуализации в диагностике и лечении рака кожи

Renato Marchiori Bakos¹, Tatiana Pinto Blumetti², Rodrigo Roldan‑Marin3, Gabriel Salerni⁴
Опубликовано онлайн 30 октября 2018 года © The Author(s) 2018

Renato Marchiori Bakos, rbakos@hcpa.edu.br
Tatiana Pinto Blumetti, tatianadermato@gmail.com
Rodrigo Roldan‑Marin, roroderm@yahoo.com
Gabriel Salern, gabriel.salerni@e‑derma.com.ar

1 Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rua Ramiro BArcellos 2350, Porto Alegre, RS 90035‑007, Brazi
2 Skin Cancer Department, AC Camargo Cancer Center, Rua Prof. Antфnio Prudente, 211‑Liberdade, Sгo Paulo, SP 01509‑010, Brazil
3 Dermato‑Oncology Clinic, Faculty of Medicine, Universidad Nacional Autуnoma de Muxico, Circuito Escolar s/n (Edificio Consejo Tйcnico Facultad de Medicina), Avenida Universidad 3000, Coyoacan, 04510 Mexico City, Mexico
4 Hospital Provincial del Centenario de Rosario, Argentina, Diagnуstico Muxico Oroсo, Bv. Oroсo 1515, 2000 Rosario, Argentina

Краткое содержание

В 1980-е годы рост заболеваемости раком кожи послужил толчком к развитию неинвазивных медицинских устройств, способствующих его выявлению в повседневной дерматологической практике. В результате развития этих неинвазивных технологий стала возможна более ранняя и достоверная диагностика. Эти разработки очень важны для пациентов с повышенным риском заболевания, которые ранее вынуждены были бы перенести несколько иссечений.

В данном обзоре мы сфокусировались на классической технике дерматоскопии и более поздней цифровой версии, а также на продвинутых неинвазивных методах визуализации, таких как отражающая конфокальная микроскопия и оптическая когерентная томография. Благодаря своим специфическим характеристикам эти неинвазивные медицинские устройства могут применяться не только для диагностики и мониторинга меланомы и немеланоцитарного рака кожи, но также для выбора соответствующей терапии и контроля ответа на лечение in vivo.

Основные положения

Дерматоскопия, как и цифровая дерматоскопия, это мощная технология in vivo для раннего выявления непигментированных и пигментных новообразований. Овладев ею, врачи могут распознавать паттерны опухолей и, следовательно, принимать верные решения. Отражающая конфокальная микроскопия и оптическая когерентная томография являются новыми методами оценки опухолей кожи. Они могут также повысить точность определения опухолей кожи в их различных проявлениях. 

1. Введение

Специфические признаки новообразований кожи, выявленные при помощи дерматоскопа, были распределены по дерматологическим паттернам (1), чтобы отделить доброкачественные новообразования от злокачественных с более чем 90 % точностью в зависимости от типа новообразования и опыта дерматолога (2–6). Тем не менее отсутствие или неопределенность дерматоскопических паттернов может привести в некоторых случаях к неверному или ошибочному диагнозу, например, у пациентов с бессимптомными меланомами.

Хотя протоколы все еще рекомендуют проведение гистологического анализа, подозрительные новообразования можно теперь обследовать с помощью усовершенствованных неинвазивных технологий, таких как отражающая конфокальная микроскопия (RCM) или оптическая когерентная томография (ОКТ).

Обследование с использованием этих методов увеличивает точность диагностики и позволяет избегать неоправданных биопсий. Эти методы реализованы в медицинских устройствах, которые предлагают разные варианты анализа in vivo — чем глубже обследование, тем ниже разрешение (Таблица 1).

Параметры каждого медицинского устройства позволяют выбирать наиболее подходящие для оценки неоднозначных новообразований. В настоящем обзоре мы описываем характеристики и варианты применения каждого метода, их роль в диагностике рака кожи, мониторинге пациентов, выборе метода лечения и контроле ответа на лечение.

2. Диагностика и мониторинг опухолей кожи

2.1. Дерматоскопия и цифровая дерматоскопия: описание

Дерматоскопия (дермоскопия, эпилюминесцентная микроскопия или микроскопия падающего света) — это неинвазивные микроскопические техники, основанные на использовании падающего света, и уменьшении рассеивания света, с использованием жидкости (при неполяризованной дерматоскопии) или поляризационного светофильтра (поляризованная дерматоскопия).

Используя дерматоскоп, можно визуализировать in vivo пигментную структуру эпидермиса, эпидермально-дермальное соединение и поверхностную дерму (Таблица 1). Дерматоскопия, которая сейчас является стандартом оценки, значительно повысила точность диагностики как непигментированных, так и пигментных новообразований.

Метаанализ, выполненный в экспериментальном (3) и клиническом (4) режимах, показал, что дерматоскопия повышает чувствительность и специфичность диагностики, позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования, и, следовательно, снижает долю биопсий доброкачественных новообразований (6, 7). Более того, дерматоскоп легко использовать, и он не удлиняет время обследования.

Дерматоскопическое обследование всего тела более эффективно, чем осмотр невооруженным взглядом и последующее обследование обнаруженных новообразований дерматоскопом (8). Сочетание тотального фотографирования тела и цифровой дерматоскопии, называемое «двухступенчатым методом наблюдения», позволяет создавать карту всех новообразований, которые следует контролировать на предмет развития во времени.

Это особенно важно, поскольку невусы, включая атипичные (диспластические), как правило, стабильны, тогда как злокачественным новообразованиям характерно изменение размера, цвета и/или дерматоскопической структуры. Кроме того, могут быть выявлены и далее наблюдаться новообразования de novo. Поэтому «двухступенчатый метод» более полезен в отношении пациентов со множественными невусами, с личной и семейной историей меланомы, или тех, у кого имеется сильная генетическая предрасположенность к развитию меланомы.

Таблица 1. Неинвазивные методы диагностики и мониторинга рака кожи

Метод (дата) Стоимость (наиболее
вероятная)a
Параметры Преимущества/
ограничения
Подходит для диагностики
Разрешение Глубина
Дерматоскопия
1987
$0,1–$2 тыс.
(все дерматологи)
Низко-пигментированные структуры Низкое дермально-эпидермальное соединение и поверхностная дерма Быстрые/снимки на глубине без поперечных срезов Меланома
Базальноклеточная карцинома
Актинический кератоз
Цифровая дерматоскопия
1991
$10–$250 тыс. (эксперты пигментных новообразований)     Быстрый скрининг всего тела/большой объем информации для анализа Меланома
Мониторинг ранее зафиксированных новообразований + выявление новых
Конфокальная микроскопия
2001
$100 тыс.(все дерматологи, желающие инвестировать в обучение) 0,5–1 μm клетки 200–300 μm сосочковый слой дермы Хорошая корреляция поперечных срезов с гистологией/ ограниченная глубина Меланома
Базальноклеточная карцинома
Актинический кератоз
Сквамозно-клеточная карцинома
Оптическая когерентная томография b $130–$180 K (несколько академических дерматологов)b 10 μm структуры 2 мм сетчатая дерма Хорошая корреляция продольных срезов с гистологией/ ограниченное разрешение Базальноклеточная карцинома
Сквамозно-клеточная карцинома

aВзято из исследования Tkaczyk [49]
bЭто устройство может использоваться для диагностики/оценки опухолей кожи в клинической практике, все еще оценивается

2.1.1. Диагностика и мониторинг меланоцитарных новообразований методом дерматоскопии

Хотя диагностика меланомы на поздней стадии не так сложна, быстрое ее выявление на ранней стадии важно для избегания инвазии в глубокую дерму и метастатического распространения, поскольку сокращает стоимость лечения (9) и улучшает показатели выживаемости (10).

Дерматоскопия показала свою значимость в выявлении меланомы, поскольку ее точность примерно на 50 % выше, чем у невооруженного взгляда [среднее логарифмическое отношение шансов 4,0 (95 % степень достоверности (CI) 3,0–5,1) против 2,7 (95 % CI 1,9–3,4), p — 0,001] (3).

Согласно метаанализу Gandini и соавторов (11), пациентов с высоким риском меланомы можно определить путем подсчета количества невусов на руке и идентификации их подтипа (например, атипичный невус). Пациент с 11–15 обычными невусами на руке скорее всего будет иметь более 50 невусов на всем теле и в пять раз более высокий риск развития меланомы, чем тот, у кого невусов на руке не имеется [(объединенный относительный риск RR) 4,82, 95 % CI 3,05–7,62], а пациент с каким-либо атипичным невусом имеет в 10 раз больший риск развития меланомы, чем пациент без атипичных невусов (RR 10,12, 95% CI 5,04–20,32) (11).

Кроме того, количество атипичных невусов существенно повышает риск меланомы с 1.,60 (95 % CI 1,38–1,85) на один атипичный невус до 10,49 (95 % CI 5,05–21,76) на пять атипичных невусов (11). Количество невусов варьируется в зависимости от фототипа пациента, его наследственности и уровня воздействия ультрафиолета (12).

Первый метод дерматоскопической оценки, который определил локальные и общие паттерны, свойственные меланомам, был представлен Pehamberger и соавторами (1). Мультикомпонентный паттерн, объединяющий три или более признака, был наиболее известным, однако распознавание дерматоскопического паттерна требует навыков, и начинающим могут помочь диагностические алгоритмы.

Алгоритм Штольца и соавторов (13), также известный как дерматоскопическое правило ABCD (асимметрия, границы, цвет, дерматоскопические структуры), определяет доброкачественные, подозрительные и злокачественные новообразования по количественной шкале, тогда как метод Мензиcа и соавторов (14) базируется на отсутствии двух негативных критериев и присутствии как минимум одного позитивного критерия определения злокачественной меланомы.

Кроме того, 7-точечное правило Ардженциано и соавторов (15), состоящее из трех основных и четырех второстепенных критериев для отделения доброкачественных новообразований от злокачественных на основе оценки, впервые стало учитывать такой критерий, как сосудистая сеть.

Виртуальное сообщество Consensus Net Meeting on Dermoscopy, собравшее 40 опытных врачей для диагностики 108 новообразований, пришло к выводу, что по сравнению с алгоритмами, анализ паттерна был наиболее чувствительным и специфичным диагностическим методом отделения доброкачественных новообразований от злокачественных меланоцитарных новообразований (16).

В отличие от стабильности обычных невусов, злокачественные меланомы со временем изменяются (Рис. 1), что усиливает необходимость регулярного дерматоскопического наблюдения пациентов с высоким риском заболевания. Этот специфический признак злокачественности был протестирован при помощи двухступенчатого метода цифрового наблюдения, сочетающего тотальное фотографирование тела и цифровую дерматоскопию.

Важность выявления новых невусов была подчеркнута в ходе проспективного исследования Salerni и соавторов (17) с участием 618 пациентов с высоким риском меланомы (11,396 новообразований) с 1999 по 2008 г.; среди 1152 иссеченных и исследованных ново-образований 32,4 % (373/1152), были новообразованиями de novo.

В итоге большинство новообразований (63,2 %; 728/1152) были иссечены из-за изменений дерматоскопического паттерна с асимметричным увеличением, которое встречалось наиболее часто (57,4 %; 418/728). Следует отметить, что злокачественные меланомы появлялись в разное время на протяжении всего 10-летнего периода наблюдения, что говорит о необходимости долгосрочного наблюдения пациентов с высоким риском заболевания (18).

Эти данные были подтверждены метаанализом и 12 долгосрочными исследованиями с использованием последовательной цифровой дерматоскопии для контроля 52,739 меланоцитарных кожных новообразований (19). В этом анализе средний показатель биопсий был ниже в среднесрочном/долго- срочном наблюдении (3–96 месяцев), чем в краткосрочном (2–4,5 месяцев) [5,2 vs. 17,6 %], с общим средним значением менее одной биопсии на пациента.

Таким образом, цифровое наблюдение оказалось действенным для выявления меланомы на ранней стадии и эффективным для снижения показателя иссечений. Поэтому дерматоскопия, как и цифровая дерматоскопия, является достойным методом быстрого выявления меланомы на ранней стадии, и последние дерматологические рекомендации добавляют доказательности его основному использованию (20).

Начинающие дерматологи должны первое время руководствоваться диагностическими алгоритмами, а затем, после овладения навыками, переключаться на анализ паттернов. Для мониторинга пациентов с высоким риском рекомендуется двухступенчатый метод наблюдения.

Рисунок 1. Дерматоскопическое наблюдение доброкачественных и злокачественных пигментных новообразований. Стабильность доброкачественных новообразований во времени (a, b).
Изменение пигментного новообразования со временем, предполагающее злокачественность (с, d).
Оригинальное дерматоскопическое увеличение Х20


2.1.2. Диагностика немеланоцитарного рака кожи при помощи дерматоскопии

2.1.2.1 Базальноклеточные карциномы

Базальноклеточная карцинома (БКК) является наиболее распространенным видом немеланоцитарного рака кожи (NMSC) в мире (21). Контроль БКК основывается на нескольких факторах: размере опухоли и ее локализации, определенности границ, гистологическому подтипу и признаках агрессивности, неудачных попытках предшествующего лечения и иммуносупрессии (22).

Дерматоскопия может помочь в разделении узлового, инфильтрирующего и поверхностного подтипов БКК (23). Непигментированные узловые новообразования — наиболее распространенный подтип, чаще других встречающийся в области головы и шеи. Клинически эти новообразования выглядят как блестящие «жемчужные» папулы или узелки с телеангиэктазиями (Рис. 2а).

Дерматоскопически в них наблюдаются древовидные телеангиэктазии (Рис. 2е, f). Кроме того, могут появляться изъязвления. Клинические и дерматоскопические признаки вместе очень показательны в отношении узловых БКК (Рис. 2b, g). Поверхностные непигментированные БКК клинически определяются рыхлыми шелушащимися плоскими эритематозными бляшками (Рис. 2с).

Дальнейшее дерматоскопическое обследование, как правило, показывает наличие коротких и очень тонких телеангиэктазий или линейных сосудов на красном фоне со множественными микроэрозиями, которые также появляются благодаря рыхлости (Рис. 2h). Наконец, инфильтрирующий базальноклеточный рак проявляется как твердые бляшки или углубления с неопределенными границами и атрофией (Рис. 2d).

Рисунок 2. Непигментированная базальноклеточная карцинома на лице. Фотографии узловой (a, b), поверхностной (с) и инфильтрирующей (d) БКК и соответствующие дерматоскопические снимки (оригинальное увеличение х20, FotoFinder systems): толстые ветвистые телеангиэктазии поверх новообразования (e), и с высоким увеличением (черная стрелка) (f), изъязвления (белая стрелка) (g), микроэрозии (белые стрелки) и супертонкие, короткие телеангиэктазии (черная стрелка) (h), тонкие и рассеянные телеангиэктазии (черные стрелки) (i).

Дерматоскопически тонкие и рассеянные телеангиэктазии поверх новообразования наблюдаются на белом, вызванном фиброзом, фоне (Рис. 2i). Пигментные БКК можно также дерматоскопически отличить от других пигментных новообразований кожи.

Согласно классическому алгоритму Мензиса и соавторов (24), пигментные БКК не должны иметь пигментную сеть, но должны иметь хотя бы один из позитивных критериев (Рис. 3a-f): изъязвление, большие серо-голубые овоидные структуры, множественные серо-голубые глобулы, структуры по типу «кленового листа», структуры по типу «спицы колеса» и древовидные сосуды.

Дифференциальный диагноз можно описать на примере пигментного новообразования, окруженного ангиомами, как показано на рисунке 3g. Это новообразование может быть клинически ошибочно признано тромбированной ангиомой, когда дерматоскопическое обследование явно показывает паттерн по типу «кленового листа», обнаруженный в пигментированной БКК, и отсутствие дерматоскопических структур ангиомы, таких как лакуны (Рис. 3h, i).

2.1.2.2. Опухоли из кераноцитов

Опухоли из кераноцитов составляют группу невусов, включающую актинический кератоз (AK), внутриэпидермальную карциному (IEC; также называемую болезнью Боуэна или сквамозно-клеточной карциномой in situ (SCC)), инвазивная SCC и кератоакантома (Таблица 2).

Актинический кератоз предполагает диспластическую пролиферацию кераноцитов, которые могут потенциально прогрессировать в SCC (25). Актинический кератоз часто лечат поверхностными препаратами, тогда как инвазивные SCC в первую очередь требуют хирургического вмешательства. Поэтому критично выявлять актинический кератоз на ранней стадии, что стало более доступным с дерматоскопией (26).

Zalaudek и соавторы (27) определяли специфические дерматоскопические паттерны, связанные с актиническим кератозом на лице, «клубничным паттерном», совмещающим 4 критерия: красную псевдосеть, белые чешуйки, тонкие линейные и извитые сосуды вокруг волосяных фолликулов и волосяные фолликулы, заполненные желтоватыми кератотическими пробками.

Наоборот, Reinehr и соавторы (28) недавно обнаружили, что эритема и белые непрозрачные чешуйки (Рис. 4a–d) — распространенные признаки актинического кератоза вне зоны лица, с однородной коричневой пигментацией при пигментированной форме. Пигментированный актинический кератоз на лице в основном проявляет кольцевидную зернистую структуру.

Однако Akay и соавторы (29) подчеркнули, что пигментный актинический кератоз разделяет несколько клинических и дерматоскопических признаков со злокачественным лентиго и злокачественной лентиго-меланомой, поддерживая необходимость дальнейшего подтверждения диагноза актинического кератоза гистопатологически или, по возможности, методом конфокальной микроскопии (см. Zalaudek и соавтор (30)).

Для IEC связь с пятнистыми и гломерулярными сосудами с желтоватым непрозрачными чешуйками высоко показателен и определяет диагноз в 98 % случаев (Рис. 4e), тогда как пигментированный вариант сомнителен и часто требует гистологического анализа для исключения диагноза гипомеланоцитарной меланомы или пигментированной БКК.

В отсутствие меланоцитарного дерматоскопического критерия наличие коричневых или серых пятен, которые могут линейно распределяться, или гломерулярных сосудов и кератоза по типу «cotton-candy» (сладкой ваты) может привести к подозрению пигментированной болезни Боуэна (31, 32).

Наконец, инвазивная SCC обычно выглядит дерматоскопически как полиморфные/тромбированные сосуды по краям, белые или желтоватые кольца, белые бесструктурные зоны, кератиновые массы и изъязвления в центре (25, 33). Кроме того, присутствие быстро растущих новообразований, демонстрирующих схожие дерматоскопические признаки, может быть показателем кератоакантомы (25).

Рисунок 3. Дермоскопические особенности поражений пигментированной базалиомы. Дермоскопические изображения (исходное увеличение ×20, системы Fotoinder), показывающие изъязвление и множество серых точек (белые стрелки) (а); область кленового листа (черные стрелки), область, похожая на спицу, концентрические структуры (белые наконечники стрел) (b, высокое увеличение в c); яйцевидные гнезда (белые стрелки) (d); область, похожая на спицевое колесо (e, большое увеличение в f). Фотография небольшого пигментированного поражения и ангиомы (g) и соответствующее дермоскопическое изображение (h) изображение области, похожей на кленовый лист (большое увеличение в i)

 

Новообразование Клинические признаки Дерматоскопические структуры Возможная терапия
Подтипы БКК
Узловая Узловые Древовидные телеангиэктазии, изъязвления. Овоидные структуры, другие пигментированные структуры Нехирургическое лечение может рассматриваться в случае тонких и маленьких новообразований, но ФДТ следует избегать пигментных новообразований
Поверхностная Плоские шелушащиеся Поверхностные тонкие телеангиэктазии, множественные эрозии. Пигментированные структуры (без овоидных структур) Нехирургическое лечение может рассматриваться, но ФДТ следует избегать при пигментных новообразованиях
Инфильтрирующая Бляшки (неопределенные границы) Древовидные сосуды (тонкие и рассеянные), изъязвления. Овоидные структуры, серо-голубые точки Хирургия
Подтипы кераноцитарных новообразований
Актинический кератоз Эритемо-сквамозные бляшки Актинический кератоз на лице: «клубничный», гранулярный паттерн. Актинический кератоз вне лица. AK: белые чешуйки и эритема Нехирургические методы рекомендуются для актинического кератоза на лице и в других зонах; могут совмещаться с хирургической абляцией для AK вне лица
Внутри-эпидермальная карцинома или болезнь Боуэна Эритемо-сквамозные бляшки Непигментированный тип: гломерулярные сосуды + желтоватые.
Пигментный тип (до 6 % случаев в исследовании Cameron и соавтор.[31]): линейные пигментированные структуры
Нехирургическое лечение может рассматриваться, но ФДТ следует избегать при пигментных новообразованиях
Инвазивная SCC/ кератоакантома Узловая Белые круги, белые полиморфные/тромбированные сосуды Хирургия

AK — актинический кератоз,
БКК — базальноклеточная карцинома,
ФДТ — фотодинамическая терапия,
SCC — сквамозно-клеточная карцинома

Рисунок 4. Актинический кератоз вне лица и болезнь Боуэна (взято из исследования Reinehr и соавтор. [28]). Фотографии пигментного актинического кератоза вне зоны лица на тыльной стороне руки (a) и соответствующий дерматоскопический снимок (стандартное увеличение Х20) с непрозрачными белыми чешуйками (стрелки) и гомогенной коричневой пигментацией (b) (взято из исследования Reinehr и соавтор. [28]). Болезнь Боуэна фотография (c) и дерматоскопический снимок с желтоватыми чешуйками (стрелки) (d) и гломерулярными сосудами с большим увеличением (e) (Renato Bakos; личные снимки)

 
2.2. Конфокальная микроскопия: описание

Конфокальная микроскопия, или RCM — это неинвазивная техника, позволяющая проводить обследование опухолей кожи в режиме реального времени на клеточном уровне (0,5–1 μm) и обеспечивающая рассмотрение серии оптических срезов новообразования от эпидермиса до сосочкового слоя дермы (глубиной 200–300 μm) (Таблица 1).

Этот метод показал свою эффективность в оценке подо- зрительных меланоцитарных новообразований, сокращая количество иссечений доброкачественных опухолей и таким образом повышая диагностическую точность (34–36).

2.2.1 Уточнение диагноза методом конфокальной микроскопии

RCM показан для оценки опухолей, требующих большего обзора и малой глубины резкости. Поскольку RCM-снимки поперечных срезов полностью коррелируют с дерматоскопическими и гистопатологическими снимками, этот инструмент упрощает диагностику меланоцитарных новообразований, которые трудно диагностировать (37), и повышает точность диагностики меланомы в новообразованиях, в которых отсутствуют дерматоскопические признаки (бессимптомная меланома) (Рис. 5), для которых дерматоскопия может быть непригодна (38–40).

Рисунок 5. Уточнение диагноза бессимптомной меланомы при помощи RCM. Клинические (a) и дерматоскопические снимки [первое обследование (b) и на контрольном осмотре через 6 месяцев (c)] меланоцитарного новообразования у пациента с синдромом атипичного невуса без истории меланомы. Новообразование показывало легкое изменение размера и цвета через 6 месяцев, но не проявляло специфических признаков меланомы при дерматоскопии. В эпидермисе снимок RCM (d) (отдельный снимок, 0,5 х 0,5 мм) показывает атипичный сотовый паттерн и распространенную педжетоидную инфильтрацию дендритных атипических клеток (стрелки). В дермально-эпителиальном соединении снимок RCM (e) (1,0 х 1,0 мм) показывает атипичный сетчатый паттерн, гнезда дендритных атипических клеток (звезд) в сосочковом слое и атипичные соединительные структуры (стрелки). Гистопатологический анализ выявил поверхностно распространяющуюся меланому (глубина по Бреслоу 0,25 мм). Снимки любезно предоставлены Dr. Juliana Tavoloni Braga (AC Camargo Cancer Center). RCM отражающая конфокальная микроскопия

Не так давно Urvanegia и соавторы (41) определили связь между изображениями, полученными в результате RCM, и различными BRAF-профилями меланоцитарных новообразований, как ранее было предложено Ruini и соавторами (42). В этом исследовании меланомы с мутацией в гене BRAF V600E демонстрировали отличительные клинические, дерматоскопические и RCM-признаки.

Они, как правило, не ассоциировались с пациентами моложе 50 лет, при дерматоскопии они чаще проявлялись как глобулярный паттерн с нерегулярными глобулами и пятнами; при RCM были видны гипорефлекторные клетки эпидермиса, эпидермальные и соединительные структуры. И наоборот, меланомы с мутацией BRAF «дикого типа» имелись у более возрастных пациентов (старше 50 лет) и демонстрировали атипичную сеть с редкими нерегулярными глобулами, радиальными структурами, нерегулярной пигментацией, вуалью, и точками, создающими «эффект рассыпанного перца».

Наконец, при RCM они также показывали специфические признаки, такие как тонкий сетчатый паттерн, соединительное утолщение из-за изолированных атипичных клеток и атипичную сетчатую структуру. Отражающая конфокальная микроскопия может также использоваться для улучшения диагностики БКК и иных меланоцитарных опухолей. В отношении БКК RCM показывает отличную корреляцию с гистологией (Рис. 6).

Рисунок 6. Уточнение диагноза поверхностной БКК методами конфокальной микроскопии и оптической когерентной томографии. Клинический снимок эритемо-сквамозного новообразования на нижнем веке (a). Дерматоскопический снимок (b) показывает эритему и шелушение, и конфокальный снимок (c) (отдельный снимок 0,5 х 0,5 мм) показывает паттерн из клеток (кераноциты по той же оси) в эпидермисе (белые стрелки). Снимок в результате оптической когерентной томографии (d) показывает эпидермальное гипоотражающее утолщение с темными границами и соответствием гистопатологии (гематоксилин-эозиновое окрашивание) (e) показывает базалоидные гнезда, соединенные с эпидермисом (желтые стрелки). Снимки любезно предоставлены Dr. Elimar Gomes (AC Camargo Cancer Center)

Для кераноцитарных новообразований Zalaudek и соавторы (30) использовали дерматоскопию и RCM, чтобы определить и связать морфологический паттерн актинического кератоза на лице с тремя стадиями: (1) красная псевдосеть; (2) клубничный паттерн, (3) бесструктурные бело-желтые участки. Как заявлено выше, ранняя диагностика актинического кератоза важна, поскольку он может транс- формироваться в in situ или инвазивные SCC. Поэтому для пациентов с высоким риском актинического кератоза рекомендуется регулярный мониторинг (Рис. 7).

В результате сильной корреляции с гистологией RCM увеличивает точность дифференциального диагноза доброкачественных меланом от зло- качественных, а также характеристику некоторых подтипов БКК и актинического кератоза. Используя эту RCM-технику, дерматолог может избежать биопсии доброкачественной опухоли и может подобрать терапию в зависимости от выраженности новообразования.

Рисунок 7. Уточнение диагноза кератиноцитарных новообразований методом конфокальной микроскопии. Актинический кератоз на отражающей конфокальной микроскопии (a, c, e) и дерматоскопии (b, d, f). Дерматоскопия показывает паттерны актинического кератоза степеней I (b), II (d) и III (e) «клубничный паттерн», характеризующийся красной псевдосетью на b, повышенной эритемой и шелушением на d и звездчатым паттерном на f. Конфокальная микроскопия (эпидермис 0,5 х 0,5 мм) демонстрирует прогрессирование атипии в сотовом паттерне, показывает кератиноциты разных форм и размеров с увеличенной степенью атипии в гранулярном и шиповатом слоях с изменением дерматоскопического паттерна актинического кератоза. AK — актинический кератоз


2.3. Оптическая когерентная томография (ОКТ): описание

ОКТ, основанная на принципе интерферометрии, использует низкокогерентный источник света с относительно большой длиной волны, чтобы визуализировать непрозрачные ткани. В отличие от RCM традиционная ОКТ позволяет обследовать новообразования кожи с разрешением (примерно 10 μm) и создает серию продольных снимков на глубине до сетчатой дермы (примерно 2 мм) (Таблица 1) (43).

Этот новый метод использовался для анализа немеланоцитарных опухолей и прошел большое количество исследований в отношении БКК (44). SV-ОКТ была недавно разработана и показала способность выявления микроскопических сосудистых изменений меланоцитарных новообразований и других опухолей кожи (45).

2.3.1 Уточнение диагноза с помощью оптической когерентной томографии (ОСТ)

ОСТ может быть особенно полезна для разделения поверхностной и инфильтрирующей БКК, как показано на Рис. 6. Технология все еще в процессе разработки для анализа меланоцитарных опухолей. Blumetti и соавторы (46) исследовали, могут ли специфические ОСТ-паттерны ассоциироваться с доброкачественными и злокачественными меланоцитарными новообразованиями.

Это исследование показало, что сложные невусы проявлялись как гипорефлективные зоны дермы, и визуализация коллагена сохранялась, тогда как меланомы in situ характеризовались затемнением эпидермиса (8 из 10 случаев) (Рис. 8). Авторы также обнаружили, что затемнения и утрата яркого коллагена были специфичны для инвазивных меланом по сравнению со сложными невусами (46).

Таким образом, это исследование предполагает, что ОКТ может улучшить диагностику меланоцитарных невусов (Рис. 8).

Рисунок 8. Уточнение диагноза кератиноцитарных новообразований методом конфокальной микроскопии. Актинический кератоз на отражающей конфокальной микроскопии (a, c, e) и дерматоскопии (b, d, f). Дерматоскопия показывает паттерны актинического кератоза степеней I (b), II (d) и III (e) «клубничный паттерн», характеризующийся красной псевдосетью на b, повышенной эритемой и шелушением на d и звездчатым паттерном на f. Конфокальная микроскопия (эпидермис 0,5 х 0,5 мм) демонстрирует прогрессирование атипии в сотовом паттерне, показывает кератиноциты разных форм и размеров с увеличенной степенью атипии в гранулярном и шиповатом слоях с изменением дерматоскопического паттерна актинического кератоза. AK — актинический кератоз

3. Лечение рака кожи и мониторинг ответа на лечение

3.1. Меланома

По факту диагностирования меланомы обязательно хирургическое иссечение новообразования. RCM может использоваться для дохирургического картирования и постхирургической оценки границ во время микрографической операции по Моху (47), таким образом сокращая количество процедур, необходимых для иссечения новообразования и минимизации влияния операции на качество жизни пациента. Неинвазивные диагностические методы (дерматоскопия и RCM) могут также применяться для мониторинга ответа на лечение.

3.2.Немеланоцитарный рак кожи

3.2.1. Базальноклеточная карцинома

Хирургические методы продолжают оставаться стандартом лечения большинства БКК. Тем не менее, сочетанная клиническая и дерматоскопическая оценка новообразования часто может определять подтип БКК, что определяет план дальнейшего лечения (Таблица 2).

Тонкие и маленькие БКК могут хорошо отвечать на фотодинамическую терапию, тогда как большие и толстые новообразования требуют хирургического вмешательства (Таблица 2). Тем не менее следует отметить, что фотодинамическая терапия неэффективна в отношении пигментных поражений (48) из-за поглощения света.

Кроме помощи в планировании лечения, дерматоскопия также полезна в мониторинге ответа на него и контроле новообразований. В последнее время ОКТ стали использовать как вспомогательный инструмент для определения границ БКК перед иссечением по Моху, таким образом сокращая количество этапов операции (45).

3.2.2 Кераноцитарные опухоли

Болезнь Боуэна обычно имеет хороший прогноз и может лечиться поверхностными препаратами или неинвазивными методами. Инвазивные SCC должны удаляться хирургически (Таблица 2). Zalaudek и соавторы (30) определили паттерны актинического кератоза, используя дерматоскопию и RCM, и предложили соответствующее специфическое лечение для каждого из актинических паттернов.

Поскольку актинический кератоз может прогрессировать в in situ или инвазивные SCC, крайне важно найти долгосрочную ремиссионную терапию. Актинический кератоз может хорошо реагировать на неинвазивное лечение, такое как фотодинамическая терапия, 5-фторурацил, нанесение крема «Имиквимод», или «Ингенол мебутата».

Однако Zalaudek и соавторы (30) предположили, что гиперкератозные и потенциально трансформируемые очаги актинического кератоза лучше лечить другими методами, такими как криотерапия, лазерная терапия, бритвенная резекция или полное иссечение.

4. Выводы

Неинвазивные визуализирующие устройства значительно повысили точность диагностики рака кожи в реальном времени. Хотя идентификация специфических дерматоскопических паттернов требует навыков, дерматоскопия, основанная на алгоритмах, более точна, чем клиническое обследование невооруженным глазом при диагностике меланоцитарных и немеланоцитарных рака кожи. Тем не менее гистопатологическое обследование обязательно для неоднозначных новообразований, таких как пигментный актинический кератоз или пигментная болезнь Боуэна, поскольку могут иметь дерматоскопические структуры, схожие со злокачественной меланомой.

Кроме того, пациенты из группы высокого риска должны находиться под постоянным наблюдением с помощью цифровой дерматоскопии и тотального фотографирования тела, чтобы позволить выявлять любые изменения в зафиксированных новообразованиях, и применении контроля над новообразованиями de novo.

Высокое разрешение и способность глубокой визуализации методов RCM и ОКТ соответственно позволяют уточнять диагноз, поскольку оптические срезы предоставляют данные, схожие с гистологическими. Сочетание RCM и ОКТ в одном медицинском устройстве позволило бы выбирать метод диагностики подозрительных новобразований в режиме реального времени.

Применение этих техник не только привело к сокращению хирургических процедур (иссечение, ограничение), но также увеличило использование неинвазивной терапии, такой как поверхностные препараты или фотодинамическая терапия. Более того, ответ пациента на терапию можно легко контролировать тем же неинвазивным медицинским устройством, таким образом создавая возможность корректировать дальнейший план лечения.

Благодарности

Авторы благодарят Marielle Romet и Celine Zimmer (Synergy Pharm), которые обеспечили поддержку в написании медицинского материала, финансируемую Laboratoires dermatologiques Avene, и Dr. Juliana Tavoloni Braga и Dr. Elimar Gomes AC Camargo Cancer Center, которые любезно предоставили фотографии для Рис. 5, 6 соответственно.

Соответствие этическим стандартам

Финансирование

Финансирование редактирования медицинского материала производилось Laboratoires dermato logiques Avene. Marchiori Bakos, Tatiana Pinto Blumetti, Rodrigo Roldan-Marin, и Gabriel Salerni получили финансирование от Laboratoires dermatologiques Avene для посещения конференции и презентации работы.

Конфликт интересов

Renato Marchiori Bakos, Tatiana Pinto Blumetti, Rodrigo Roldбn-Marнn, and Gabriel Salern заявляли, что не имели конфликтов интересов, которые могут быть связаны с содержимым настоящего манускрипта.

Заявление о разглашении

Настоящая статья опубликована как часть приложения к журналу, полностью финансируемого Laboratoires dermatologiques Avene.

Открытый доступ

Настоящая статья находится в свободном доступе, распространяется в соответствии с условиями лицензии с указанием авторства некоммерческой Creative Commons Attribution License CreativeCommons Attribution-NonCommercial 4,0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), допускающей неограниченное использование, распространение, воспроизведение в любом средстве массовой информации с указанием автора и источника.

Список литературы

1. Pehamberger H, Steiner A, Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol. 1987;17(4):571–83.
2. Marghoob AA, Korzenko AJ, Changchien L, Scope A, Braun RP, Rabinovitz H. The beauty and the beast sign in dermoscopy. Dermatol Surg. 2007;33(11):1388–91.
3. Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol. 2002;3(3):159–65.
4. Vestergaard ME, Macaskill P, Holt PE, Menzies SW. Dermoscopy compared with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma: a meta-analysis of studies performed in a clinical setting. Br J Dermatol. 2008;159(3):669–76.
5. Huerta-Brogeras M, Olmos O, Borbujo J, Hernandez-Nunez A, Castano E, Romero-Mate A, et al. Validation of dermoscopy as a real-time noninvasive diagnostic imaging technique for actinic keratosis. Arch Dermatol. 2012;148(10):1159–64.
6. Argenziano G, Cerroni L, Zalaudek I, Staibano S, Hofmann-Wellenhof R, Arpaia N, et al. Accuracy in melanoma detection: a 10-year multicenter survey. J Am Acad Dermatol. 2012;67(1):54–9.
7. Carli P, de Giorgi V, Chiarugi A, Nardini P, Weinstock MA, Crocetti E, et al. Addition of dermoscopy to conventional naked-eye examination in melanoma screening: a randomized study. J Am Acad Dermatol. 2004;50(5):683–9.
8. Seidenari S, Longo C, Giusti F, Pellacani G. Clinical selection of melanocytic lesions for dermoscopy decreases the identification of suspicious lesions in comparison with dermoscopy withoutclinical preselection. Br J Dermatol. 2006;154(5):873–9.
9. Alexandrescu DT. Melanoma costs: a dynamic model comparing estimated overall costs of various clinical stages. Dermatol Online J. 2009;15(11):1.
10. American Cancer Society. Survival Rates for Melanoma Skin Cancer, by Stage. 2016. https ://www. cance r.org/cance r/melanoma-skin-cance r/detec tion-diagn osis-stagi ng/survi val-rates -formelanoma- skin-cance r-by-stage .html. Cited 1 Feb 2018.
11. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, Pasquini P, Abeni D, Boyle P, et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer. 2005;41(1):28–44.
12. Ballone E, Passamonti M, Lappa G, Di Blasio G, Fazii P. Pigmentary traits, nevi and skin phototypes in a youth population of Central Italy. Eur J Epidemiol. 1999;15(2):189–95.
13. Stoltz W, Braun-Falco O, Bilek P, Landthaler M, Cognetta A. A color atlas of dermoscopy. Germany: Blackwell Science; 1994.
14. Menzies SW, Ingvar C, Crotty KA, McCarthy WH. Frequency and morphologic characteristics of invasive melanomas lacking specific surface microscopic features. Arch Dermatol. 1996;132(10):1178–82.
15. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, De Giorgi V, Sammarco E, Delfino M. Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Comparison of the ABCD rule of dermatoscopy and a new 7-point checklist based on pattern analysis. Arch Dermatol. 1998;134(12):1563–70.
16. Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S, Talamini R, Corona R, Sera F, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of a consensus meeting via the Internet. J Am Acad Dermatol. 2003;48(5):679–93.
17. Salerni G, Carrera C, Lovatto L, Marti-Laborda RM, Isern G, Palou J, et al. Characterization of 1152 lesions excised over 10 years using total-body photography and digital dermatoscopy in the surveillance of patients at high risk for melanoma. J Am Acad Dermatol. 2012;67(5):836–45.
18. Salerni G, Carrera C, Lovatto L, Puig-Butille JA, Badenas C, Plana E, et al. Benefits of total body photography and digital dermatoscopy (“two-step method of digital follow-up”) in the early diagnosis of melanoma in patients at high risk for melanoma. J Am Acad Dermatol. 2012;67(1):e17–27.
19. Salerni G, Teran T, Puig S, Malvehy J, Zalaudek I, Argenziano G, et al. Meta-analysis of digital dermoscopy follow-up of melanocytic skin lesions: a study on behalf of the International Dermoscopy Society. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(7):805–14.
20. Watts CG, Dieng M, Morton RL, Mann GJ, Menzies SW, Cust AE. Clinical practice guidelines for identification, screening and follow-up of individuals at high risk of primary cutaneous melanoma: a systematic review. Br J Dermatol. 2015;172(1):33–47.
21. Lucas R, McMichael T, Smith W, Armstrong B. Global burden of disease from solar ultraviolet radiation. Geneva: World Health Organization; 2006.
22. Telfer NR, Colver GB, Morton CA. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Br J Dermatol. 2008;159(1):35–48.
23. Lallas A, Apalla Z, Argenziano G, Longo C, Moscarella E, Specchio F, et al. The dermatoscopic universe of basal cell carcinoma. Dermatol Pract Concept. 2014;4(3):11–24.
24. Menzies SW, Westerhoff K, Rabinovitz H, Kopf AW, McCarthy WH, Katz B. Surface microscopy of pigmented basal cell carcinoma. Arch Dermatol. 2000;136(8):1012–6. 
25. Zalaudek I, Giacomel J, Schmid K, Bondino S, Rosendahl C, Cavicchini S, et al. Dermatoscopy of facial actinic keratosis, intraepidermal carcinoma, and invasive squamous cell carcinoma: a progression model. J Am Acad Dermatol. 2012;66(4):589–97.
26. Pan Y, Chamberlain AJ, Bailey M, Chong AH, Haskett M, Kelly JW. Dermatoscopy aids in the diagnosis of the solitary red scaly patch or plaque-features distinguishing superficial basal cell carcinoma, intraepidermal carcinoma, and psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2008;59(2):268–74.
27. Zalaudek I, Giacomel J, Argenziano G, Hofmann-Wellenhof R, Micantonio T, Di Stefani A, et al. Dermoscopy of facial nonpigmented actinic keratosis. Br J Dermatol. 2006;155(5):951–6.
28. Reinehr CPH, Garbin GC, Bakos RM. Dermatoscopic patterns of nonfacial actinic keratosis: characterization of pigmented and nonpigmented lesions. Dermatol Surg. 2017;43(11):1385–91.
29. Akay BN, Kocyigit P, Heper AO, Erdem C. Dermatoscopy of flat pigmented facial lesions: diagnostic challenge between pigmented actinic keratosis and lentigo maligna. Br J Dermatol. 2010;163(6):1212–7.
30. Zalaudek I, Piana S, Moscarella E, Longo C, Zendri E, Castagnetti F, et al. Morphologic grading and treatment of facial actinic keratosis. Clin Dermatol. 2014;32(1):80–7.
31. Cameron A, Rosendahl C, Tschandl P, Riedl E, Kittler H. Dermatoscopy of pigmented Bowen’s disease. J Am Acad Dermatol. 2010;62(4):597–604.
32. Gutierrez-Mendoza D, Narro-Llorente R, Karam-Orantes M, Fonte-Avalos V, Martinez-Luna E, Toussaint- Caire S, et al. Dermoscopy clues in pigmented Bowen’s disease. Dermatol Res Pract. 2010;2010:464821.
33. Rosendahl C, Cameron A, Argenziano G, Zalaudek I, Tschandl P, Kittler H. Dermoscopy of squamous cell carcinoma and keratoacanthoma. Arch Dermatol. 2012;148(12):1386–92.
34. Langley RG, Rajadhyaksha M, Dwyer PJ, Sober AJ, Flotte TJ, Anderson RR. Confocal scanning laser microscopy of benign and malignant melanocytic skin lesions in vivo. J Am Acad Dermatol. 2001;45(3):365–76.
35. Lovatto L, Carrera C, Salerni G, Alos L, Malvehy J, Puig S. In vivo reflectance confocal microscopy of equivocal melanocytic lesions detected by digital dermoscopy follow-up. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(10):1918–25.
36. Stanganelli I, Longo C, Mazzoni L, Magi S, Medri M, Lanzanova G, et al. Integration of reflectance confocal microscopy in sequential dermoscopy follow-up improves melanoma detection accuracy. Br J Dermatol. 2015;172(2):365–71.
37. Braga JC, Macedo MP, Pinto C, Duprat J, Begnami MD Pellacani G, et al. Learning reflectance confocal microscopy of melanocytic skin lesions through histopathologic transversal sections. PLoS One. 2013;8(12):e81205.
38. Skvara H, Teban L, Fiebiger M, Binder M, Kittler H. Limitations of dermoscopy in the recognition of melanoma. Arch Dermatol. 2005;141(2):155–60.
39. Pizzichetta MA, Stanganelli I, Bono R, Soyer HP, Magi S, Canzonieri V, et al. Dermoscopic features of difficult melanoma.Dermatol Surg. 2007;33(1):91–9.
40. Puig S, Argenziano G, Zalaudek I, Ferrara G, Palou J, Massi D, et al. Melanomas that failed dermoscopic detection: a combined clinicodermoscopic approach for not missing melanoma. Dermatol Surg. 2007;33(10):1262–73.
41. Urvanegia AC, Tavoloni Braga JC, Shitara D, Fregnani JH, Neves JI, Pinto CA, et al. Reflectance confocal microscopy features of BRAF V600E mutated thin melanomas detected by immunohistochemistry. PLoS One. 2017;12(6):e0179745. 
42. Ruini C, Manfredini M, Pellacani G, Mandel VD, Tomasi A, Ponti G. Confocal microscopy characterization of BRAFV600E mutated melanomas. Melanoma Res. 2015;25(4):367–71.
43. Schmitz L, Reinhold U, Bierhoff E, Dirschka T. Optical coherence tomography: its role in daily dermatological practice. J Dtsch Dermatol Ges. 2013;11(6):499–507.
44. Cheng HM, Guitera P. Systematic review of optical coherence tomography usage in the diagnosis and management of basal cell carcinoma. Br J Dermatol. 2015;173(6):1371–80.
45. De Carvalho N, Ciardo S, Cesinaro AM, Jemec G, Ulrich M, Welzel J, et al. In vivo micro-angiography by means of specklevariance optical coherence tomography (SV-OCT) is able to detect microscopic vascular changes in naevus to melanoma transition. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(10):e67–8.
46. Moraes Pinto Blumetti TC, Cohen MP, Gomes EE, Petaccia de Macedo M, de Souza Ferreira, Begnami MD, Tavares Guerreiro Fregnani JH, et al. Optical coherence tomography (OCT) features of nevi and melanomas and their association with intraepidermal or dermal involvement: a pilot study. J Am Acad Dermatol. 2015;73(2):315–7.
47. Longo C, Ragazzi M, Rajadhyaksha M, Nehal K, Bennassar A, Pellacani G, et al. In vivo and ex vivo confocal microscopy for dermatologic and Mohs surgeons. Dermatol Clin. 2016;34(4):497–504.
48. Kaviani A, Ataie-Fashtami L, Fateh M, Sheikhbahaee N, Ghodsi M, Zand N, et al. Photodynamic therapy of head and neck basal cell carcinoma according to different clinicopathologic features. Lasers Surg Med. 2005;36(5):377–82.
49. Tkaczyk E. Innovations and developments in dermatologic noninvasive optical imaging and potential clinical applications. Acta Derm Venereol. 2017;Suppl 218:5–13.



Индивидуальная консультация

Оставьте заявку и менеджер по продажам ответит на все Ваши вопросы

Отправить
Отправляя форму, я подтверждаю, что ознакомлен с Политикой оператора
и даю Согласие на обработку персональных данных.