Мышечная активация (DMA) для лечения синдрома сухого глаза

Авторы: James G Chelnis^{1, 2}, Alexandra Chelnis¹

¹Manhattan Face and Eye, New York, NY, USA;
²New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai, New York, NY, USA

Цель: цель исследования заключалась в выяснении, может ли технология динамической мышечной стимуляции повышать эффективность моргания у субъектов со слабостью нижнего века и синдромом сухого глаза (ССГ), вызванным дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ).

Пациенты и методы: субъекты исследования имели симптомы слабости нижнего века и синдрома сухого глаза, вызванного ДМЖ. Пациентам проводили по четыре процедуры динамической мышечной активации с интервалом в одну неделю. Результат фиксировали перед каждым сеансом и на контрольном осмотре (FU) через четыре недели после финальной процедуры курса.

Мы предполагали, что в результате лечения процент субъектов со слабостью нижнего века, определяемый на основании тестов оттягивания (LLDT) или возвращения нижнего века (SBT), уменьшится. Основной гипотезой исследования было уменьшение количества субъектов со слабостью нижнего века, определяемое на основании тестов оттягивания (LLDT) или возвращения нижнего века (SBT).

Показателями эффективности лечения синдрома сухого глаза являлись значения модифицированной шкалы оценки состояния мейбомиевых желез (mMGS), время разрыва слезной пленки (TBUT), симптомы ССГ согласно опроснику OSDI (Индекс заболевания поверхности глаза), а также расстояние между краем верхнего или нижнего века и световым рефлексом роговицы 1 и 2 (MRD1 и MRD2), оценка частоты моргания, эффективность моргания и внешний вид века.

Результаты: тридцать участников исследования (субъектов) завершили исследование, пройдя финальный контрольный осмотр. Показатель LLDT уменьшался с 11,1 (стандартное отклонение (SD) 2,2) мм до 5,3 SD 1,3 мм (p < 0,0001). Количество субъектов с нормальными значениями LLDT и SBT увеличивалось с 3 % до 80 % и с 30 % до 93 % соответственно (p < 0,0001). Слабость нижнего века снижалась со 100 % на первичном осмотре до 23 % на контрольном (p < 0,0001).

Значение MRD2 постепенно уменьшалось с исходного значения 5,5 (SD 0,9) мм до 5,0 (SD 0,4) мм к контрольному осмотру FU (p < 0,001). Значения TBUT, mMGS и OSDI менялись на +286 %, −78 % и −53 % соответственно (p < 0,0001). Доля субъектов с нормальным состоянием века, эффективностью моргания, частотой моргания и смыкания век увеличивалась с 0 до 63 % (p < 0,0001), с 0 до 73 % (p < 0,0001), с 36 до 93 % (p < 0,0001) и с 73 до 100 % (p < 0,01) соответственно. Неблагоприятных событий не наблюдалось.

Вывод: у пациентов, страдающих ССГ, динамическая мышечная активация в периорбитальной зоне уменьшала слабость нижнего века и улучшала качество моргания. Таким образом, метод может быть полезен при лечении симптомов и проявлений ССГ, вызванного ДМЖ.

Резюме: эвапоративная форма ССГ является одной из наиболее распространенных патологий глазной поверхности. Это многофакторное заболевание в большинстве случаев вызвано дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ). Пациенты с ССГ, вызванным ДМЖ, испытывают дискомфорт, нарушение зрения и снижение качества жизни. Состояние часто сопровождается нарушением моргания за счет слабости век и уменьшения мышечной массы в области вокруг них.

Традиционно слабость века можно корректировать хирургическим путем, однако такое вмешательство несет некоторые риски, а восстановление может быть медленным, поэтому альтернативным мог бы стать нехирургический метод лечения с более коротким восстановительным периодом и меньшим риском для пациента. Одним из таких методов является технология динамической мышечной стимуляции, разработанная компанией Lumenis. Эта технология, адаптированная для эстетического применения, повышает эластичность кожи и усиливает тонус мышц, то есть улучшает показатели, которые с возрастом ухудшаются. Таким образом, мы полагали, что такое лечение может способствовать восстановлению функции век.

Метод может также улучшать эффективность моргания и уменьшать симптомы и проявления заболевания глазной поверхности. В этом проспективном исследовании 30 субъектам со слабостью нижних век и от умеренной до тяжелой формой ССГ, вызванного ДМЖ, проводили воздействие методом динамической мышечной активации под нижними веками. Лечение предполагало 4 сеанса с недельными интервалами. Через один месяц после заключительного сеанса курса количество субъектов со слабостью нижнего века уменьшалось на 80 %. У 8 субъектов с неполным смыканием век эта патология полностью исчезала.

Внешний вид века и эффективность моргания улучшались на 60 и 70 % соответственно. Количество субъектов с нормальной скоростью моргания увеличивалось примерно на 60 %. Кроме того, имелись клинически значимые улучшения симптомов и проявлений ДМЖ. Осложнений не наблюдалось. Мы полагаем, что этот новый подход является безопасным и полезным в качестве дополнительного метода лечения эвапоративной формы.

Ключевые слова: синдром сухого глаза, дисфункция мейбомиевых желез, слабость нижнего века, нейромышечная стимуляция.

Введение

Синдром сухого глаза (ССГ) считается мультифакторным заболеванием глазной поверхности, характеризующимся потерей гомеостаза слезной пленки и сопровождающимся симптомами, при которых нестабильность слезной пленки и гиперосмолярность, воспаление глазной поверхности и ее повреждение, а также нейросенсорные аномалии играют этиологическую роль [1]. К факторам, которые могут приводить к нарушению гомеостаза, относятся отклонения положения и механики век, такие как слабость нижнего века и нарушение моргания [1].

У здоровых субъектов скорость спонтанного моргания очень различается и зависит от множества факторов, таких как вид деятельности, утомляемость, возраст и экспериментальные условия [2]. Однако считается, что скорость моргания у пациентов с ССГ неуклонно выше, чем у здоровых пациентов [3–5], вероятно, за счет раздражения глазной поверхности, вызванного нестабильностью слезной пленки [4–6]. И наоборот, низкая скорость моргания (например, за счет длительной работы за компьютером или иных занятий, требующих высокой концентрации) ускоряет испарение слезной пленки и тем самым составляет основной фактор риска ССГ [6–8].

Это касается не только скорости, но и качества моргания. Например, незавершенное моргание (когда верхнее и нижнее веко не касаются друг друга) ассоциируется с симптомами ССГ, сокращенным временем разрыва слезной пленки, атрофией мейбомиевых желез и снижением секреторной функции [9, 10]. Другой пример – это неправильное положение век, приводящее к нарушению их смыкания во время сна, которое было обнаружено у более чем 60 % пациентов с ССГ и только у 20 % здоровых субъектов [11].

Одним из факторов, наиболее влияющих на эффективность моргания, является слабость века, характеризующаяся тем, что края век легко оттягиваются от глазного яблока. Это состояние в основном связано с естественным старением [12], и, возможно, является результатом утраты коллагена кожей века [13]. В нескольких исследованиях было обнаружено, что слабость века тесно ассоциирована с отклоняющимися от нормы параметрами слезной пленки и симптомами ССГ [12, 14, 15].

Таблица 1. Исходные значения непрерывных переменных

Другим фактором, который может влиять на слабость века и качество моргания, является состояние круговой мышцы глаза (ООМ). Сокращение мышечной массы и силы скелетных мышц является частью естественного старения [16]. Снижение мышечной массы круговой мышцы глаза и ее мышечной силы являются основными причинами неправильного положения века, которое, как правило, проявляется у возрастных пациентов в форме эктропиона и энтропиона.

В частности, было обнаружено, что такие возрастные изменения круговой мышцы глаза являются проявлением снижения плотности мышечных волокон и уменьшения количества капилляров [17]. Okuda и соавторы сообщали, что круговая мышца глаза у возрастных пациентов тоньше, чем у молодых [18]. Было обнаружено, что у азиатской популяции круговая мышца глаза не просто тоньше, ей также свойственно постепенное ослабление крепления к кости [19].

Слабость нижнего века обычно оценивают, используя тест возвращения века (щипковый тест) и/или тест оттягивания века [20]. При щипковом тесте (SBT) нижнее веко оттягивают от глазного яблока, затем отпускают и измеряют время, необходимое для пассивного возврата века в исходное положение. Если возвращение не является мгновенным (< 1 сек), показатель считается отклоняющимся от нормы [21]. Традиционно коррекцию слабости нижнего века проводят хирургическим путем [21]. Послеоперационный период, как правило, характеризуется отеком, образованием синяков и дискомфортом [22].

Большинство симптомов и проявлений, ассоциированных с этим состоянием, проходят в течение нескольких недель, но полное восстановление может занимать до нескольких месяцев [22]. Кроме того, как и при любом хирургическом вмешательстве, пациент подвергается определенным рискам. Осложнения могут включать царапины на роговице, орбитальное кровоизлияние, инфекции, нарушение положения века (в частности, ретракцию нижнего века, лагофтальм, эктропион), гетеротропность, экспозиционную кератопатию, эпифору, ухудшение симптомов имеющегося заболевания глазной поверхности, изменение высоты и контуров века, гипертрофические рубцы и накопление пигмента в дерме [21].

Альтернативный подход, не предполагающий хирургического вмешательства, является предпочтительным для пациентов, являющихся неподходящими кандидатами для хирургии из-за физической слабости, наличия сопутствующих заболеваний или невозможности прекращения приема антикоагулянтов, поскольку имеет более короткий восстановительный период и несет меньше рисков. Таким пациентам подходит чрезкожная электростимуляция (TCES) периорбитальной зоны. В настоящее время этот метод редко применяется на лице.

Kavanagh и коллеги сообщали, что статическое применение TCES, когда стимуляция производится через закрепленные на коже электроды, увеличивало толщину и тонус большой скуловой мышцы [23]. Mäkelä и ее группа обнаружили, что у пациентов с парализованными мышцами лица (фронтальной, большой скуловой или круговой мышцы глаза) процедуры TCES восстанавливали мышечную функцию [24]. В этих случаях стимуляция происходила через электроды, закрепленные на коже, то есть статически. Лишь в нескольких исследованиях изучали эффективность динамической стимуляции, когда воздействие происходило через электроды, которые передвигали по коже лица [25, 26].

В этих исследованиях было обнаружено, что такой метод стимуляции приводил к уплотнению кожи, повышению эластичности и уменьшению морщин. Динамическая стимуляция более эффективна по сравнению со статической, поскольку позволяет моторным единицам восстанавливаться после рефракторного периода между сеансами стимуляции.

Использование TCES для коррекции слабости нижних век ранее не исследовали. Если будет доказана его польза в отношении уменьшения слабости век, будет также важно узнать, повышает ли он качество моргания и стимулирует ли улучшение симптомов и проявлений ССГ. Цель данного предварительного исследования заключалась в оценке потенциальных преимуществ динамической версии метода TCES.

Аппарат Divine Pro (Pollogen By Lumenis)

Аппарат объединяет технологию динамической мышечной активации (DMA) c тремя RF-методиками: микроигольчатым RF VoluDerm, фракционным RF TriFractional и мультиполярным RF TriPollar. Это уникальное сочетание позволяет не только ремоделировать дерму и устранять морщины, но и тонизировать SMAS-комплекс за счёт активации мышц лица.

VoluDerm использует ультратонкие иглы (150 мкм), входящие в кожу под действием RF-энергии — это обеспечивает комфорт, точность и минимальную реабилитацию даже в деликатных зонах. DMA улучшает тонус и упругость, усиливая эффект лифтинга. Divine Pro — клинически доказанная эффективность и предсказуемый результат без боли и долгой реабилитации.

Подробнее об аппарате

Материалы и методы

Участники

Участников вовлекали в исследование в период с августа 2023 года по июль 2024 года. Подходящими кандидатами считались мужчины и женщины в возрасте от 22 лет со слабостью нижнего века, а также симптомами и проявлениями ССГ, вызванного дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ). Основным критерием включения было наличие у субъекта слабости нижних век, клинически диагностированной при помощи тестов LLDT и SBT, симптомов и проявлений от умеренной до тяжелой формы ССГ (OSDI ≥ 23) и времени разрыва слезной пленки (TBUT) < 5 секунд в обоих глазах. Субъекты исключались из исследования при наличии следующих условий: любое хирургическое вмешательство в области глаз и век в предшествующие три месяца, умеренный или тяжелый птоз век, дистрофия роговицы, экзофтальм, тироидная офтальмопатия, химическое повреждение или ожог глаз, синдром лимбальной недостаточности, паралич лицевого нерва, блефароспазм, гемифациальный спазм, невропатия роговицы, беременность и лактация. Информированное согласие было получено ото всех участников.

Дизайн исследования

Это было проспективное одноцентровое открытое исследование, одобренное Наблюдательным советом учреждения (Sterling IRB, # 10866), зарегистрированное в реестре ClinicalTrials.gov (NCT05945069). Исследование соответствовало принципам Хельсинкской декларации.

Процедуры

Субъектам проводили динамическую чрескожную электростимуляцию мышц (DMSt). Полный протокол включал четыре сеанса с интервалом в одну неделю. Перед каждой процедурой эксперт исследования настраивал параметры DMSt (энергию, частоту и длительность импульса), чтобы добиться сокращения в области круговой мышцы глаза. Воздействие на кожу периорбитальной зоны производили по пять минут на каждой стороне лица, выполняя медленные полукруговые движения вперед-назад, начиная от переднего слезного гребня вдоль орбиты по направлению к лобно-скуловому шву (Рисунок 1), избегая воздействия на инфраорбитальное отверстие.

Показатели эффективности

Если не указано иное, все показатели эффективности оценивали на первичном осмотре, непосредственно перед первым сеансом (Tx1), перед каждым последующим сеансом (Tx2, Tx3 и Tx4) и на единственном контрольном осмотре (FU), который проводили через один месяц после заключительного сеанса курса. Основными показателями эффективности считались результаты тестов LLDT и SBT. Оба теста проводили в соответствии с описанием Milbratz-Moré и соавторов [20]. Значение LLDT более 6 мм считалось отклоняющимся от нормы. При SBT отклоняющимся от нормы считалось время < 1 секунды. Слабость нижнего века констатировали, если любой из этих показателей отклонялся от нормы. Гипотеза исследования заключалась в том, что после воздействия DMSt количество субъектов со слабостью нижнего века сократится. Другими показателями эффективности считались mMGS, OSDI, TBUT, MRD1 и MRD2, чувствительность роговицы, определяемая на основании эластометрии, щель между веками, внешний вид век, субъективная оценка скорости и эффективности моргания, а также уровень дискомфорта во время процедуры, описанные далее.

Таблица 2. Исходные значения категориальных переменных

mMGS (Модифицированная шкала оценки состояния мейбомиевых желез)

В ходе исследования пациентам проводили легкий массаж пятнадцати мейбомиевых желез нижнего века (5 назальных, 5 центральных и 5 темпоральных). Состояние каждой железы оценивали по шкале от 0 до 3, где 0 – прозрачный жидкий секрет, 1 – мутный жидкий секрет, 2 – густой секрет, 3 – забитая железа. Затем результат mMGS фиксировали как сумму значений 15 желез (в диапазоне от 0 до 45). От умеренной до тяжелой степени ДМЖ определяли при mMGS ≥ 32, уменьшение этого значения показывало улучшение состояния ДМЖ.

Индекс заболевания глазной поверхности (OSDI)

Самостоятельную оценку симптомов сухого глаза участники проводили с использованием опросника о состоянии глазной поверхности (диапазон значений составлял от 0 до 100). Значение OSDI выше 23 соответствовало ССГ от умеренной до тяжелой степени. Уменьшение значения OSDI показывало улучшение симптомов ССГ.

TBUT (Время разрыва слезной пленки)

Офтальмологические тест-полоски FUL-GLO® на основе натрия флуоресцеина (6 мг) прикладывали к тарзальной конъюнктиве века. Субъекта просили поморгать, чтобы распределить краситель по роговице. Затем эксперта рассматривал глаз субъекта через щелевую лампу с использованием кобальтово-синего и желтого фильтров. После этого субъекта просили держать глаза открытыми и не моргать.

Секундомер запускали, как только субъект открывал глаза, и останавливали при первом признаке разрыва слезной пленки, окрашенной флуоресцеином. Для каждого глаза проводили по три последовательных замера и фиксировали среднее значение. Показатель TBUT < 5 секунд соответствовал ССГ от умеренной до тяжелой степени. Увеличение TBUT показывало улучшение ДМЖ.

MRD2 (Вертикальное расстояние между краем нижнего века и световым рефлексом роговицы)

Свет от тестового фонарика, расположенного между глазами исследователя, направляли в глаз пациента. Пациент фокусировал взгляд в одном положении, а исследователь измерял расстояние от края нижнего века до роговичного светового рефлекса. Нормальным считалось значение около 5 мм [27].

MRD1 (Вертикальное расстояние между краем верхнего века и световым рефлексом роговицы)

Тест проводили так же, как и MRD2, но измеряли расстояние между краем верхнего века и световым рефлексом роговицы. Нормальные значения находились в диапазоне 4–5 мм [27].

Чувствительность роговицы

Для оценки этого показателя использовали эстезиометр Cochet-Bonnet (значение от 1 до 6 см). У субъектов с ССГ значения были значительно ниже, чем у субъектов со здоровой глазной поверхностью [28].

Лагофтальм

Субъекта просили закрыть оба глаза (без усилия). Если щели между веками не наблюдалось, лагофтальм отсутствовал и смыкание век считалось полным. В ином случае степень лагофтальма определяли путем измерения высоты щели при смыкании глаз при помощи линейки щелевой лампы. Уменьшение значения показывало улучшение эффективности моргания.

Скорость и качество эффективного моргания

При обычной беседе с субъектом исследователь выяснял, исходя из своего опыта, является ли скорость моргания низкой, высокой или находится в пределах нормального диапазона. Опять же, исходя из своего опыта, он классифицировал эффективное моргание как нормальное, слабое, умеренное или замедленное.

Внешний вид века

Используя метод биомикроскопии при помощи щелевой лампы, исследователь классифицировал внешний вид век как нормальный или имеющий отклонения легкой, умеренной или тяжелой степени.

Уровень дискомфорта

Непосредственно после каждого сеанса (Tx1, Tx2, Tx3 и Tx4) субъектов просили оценить уровень дискомфорта по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где ключевым был вопрос «Какую степень боли/дискомфорта Вы испытывали во время процедуры?», а левый и правый столбики имели значения «дискомфорт отсутствовал» и «невыносимый дискомфорт» соответственно. Затем уровень дискомфорта (в диапазоне от 0 до 100) оценивали в зависимости от расстояния отмеченного субъектом значения до левого столбика.

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием программ Excel или JMP (SAS). Для переменных, измеренных в обоих глазах, межсубъектную корреляцию удаляли за счет усреднения значений двух глаз. Данные описательной статистики непрерывных переменных выражали как среднее значение и стандартное отклонение. Для категориальных переменных данные описательной статистики выражали как количество (N) и процент (%). Статистически значимым (α) являлось значение 0,05. Для повторяющихся во времени измерений нулевую гипотезу отсутствия лонгитюдных изменений тестировали с применением критерия множественных сравнений (F-test). Для сравнения категориальных переменных на первичном осмотре и на других временных точках нулевую гипотезу отсутствия различий тестировали с применением критерия Хи-квадрат, если в таблице сопряженности не было ячеек с ожидаемой частотой менее 5, или в ином случае с применением точного критерия Фишера [29]. Использовали следующие значения статистической значимости: N/S (не имеет статистической значимости, p > 0,05), * (p < 0,05), ** (p < 0,01), *** (p < 0,001) или **** (p < 0,0001).

Результаты

Поток участников

В период с августа 2023 года по июль 2024 года был обследован 31 пациент. Участие одного из них было прекращено после одного сеанса в связи с заражением Covid. Ни один другой субъект не пропустил контрольный осмотр. В общей сложности в анализ были включены 30 субъектов (60 глаз).

Демография субъектов

Возраст субъектов составлял 67,0 ± 12,1 лет (мин. 28,5, макс. 84,7), 24 из 30 субъектов (80 %) были женщины. Из общего числа участников (30) 23 (76,7 %), 4 (13,3 %), 2 (6,7 %) и 1 (3,3 %) относились к европейской, латиноамериканской, африканской и азиатской этническим группам соответственно.

Процедуры

Всем тридцати субъектам проводили процедуры DMSt (Lumenis Be, Yokneam, Израиль). Параметры подбирали так, чтобы вызывать сокращение круговой мышцы глаза, с учетом, чтобы процедура оставалась терпимой для пациента. Уровень интенсивности варьировал от 5 до 10 Ватт, длительность импульса – между 160 и 250 микросекунд, частота составляла 1,56 или 3,31 Гц.

Исходные значения

В Таблице 1 приведены средние исходные значения и стандартные отклонения непрерывных переменных. В среднем значение LLDT составляло 11,1 ± 2,2 мм. У 29 из 30 субъектов показатель LLDT (97 %) отклонялся от нормы (> 6 мм). У одного субъекта имелось пограничное значение (6 мм). Для показателей MRD1 и MRD2 средние значения составляли 3,0 ± 1,4 мм и 6,0 ± 1,0 мм соответственно. Показатели эффективности, относящиеся к заболеванию глазной поверхности, соответствующие ССГ от умеренной до тяжелой степени: 2,4 ± 0,8 секунд для TBUT, 31,2 ± 7,3 – для mMGS и 59,7 ± 20,3 для OSDI соответственно.

В Таблице 2 приведены сводные исходные значения частоты (N) и количества (%) категориальных переменных. Значение SBT было отклоняющимся от нормы у 70 % субъектов. Внешний вид век был классифицирован как имеющий отклонения умеренной и тяжелой степени у 53 % и 47 % субъектов соответственно. Эффективность моргания в покое имела патологию легкой, умеренной или тяжелой степени у 13, 80 и 7 % субъектов соответственно.

Лагофтальм присутствовал у 27 % субъектов. Скорость моргания была аномально низкой у 23 % субъектов, нормальное значение скорости наблюдалось у 37 % субъектов, аномально высокое – у 40 % субъектов. В целом 30 субъектов имели отклоняющиеся от нормы значения LLDT или SBT (или оба), что означало наличие слабости нижнего века у 100 % субъектов.

Изменение показателей непрерывных переменных

На Рисунке 2 приведены изображения нескольких субъектов до лечения и непосредственно после второго сеанса. Все изменения сведены в Таблице 3.

На Рисунке 3 изображены показатели эффективности, относящиеся к слабости нижних век: значение LLDT (Рисунок 3А) постепенно уменьшалось на 14, 30, 44 и 54 % на осмотрах Tx2, Tx3, Tx4 и FU соответственно (p < 0,0001). Число субъектов с нормальным значением LLDT (Рисунок 3В, столбики розового цвета) увеличивалось с 3 % на BL/Tx1 до 10 % на Tx2 (N/S), 30 % на Tx3 (p < 0,05), 53 % на Tx4 (p < 0,0001) и 80 % на FU (p < 0,0001). Количество субъектов с нормальным значением SBT (Рисунок 3D, голубые столбики) возрастало с 30 % на первичном осмотре/Tx1 до 57 % на Tx2 (p < 0,05), 70 % на Tx3 (p < 0,01), 90 % на Tx4 (p < 0,0001) и 93 % на FU (p < 0,0001). MRD2 (Рисунок 3С) постепенно уменьшалось на 8, 12, 15 и 17 % на Tx2, Tx3, Tx4 и FU соответственно (p < 0,001). В общем количество субъектов со слабостью нижних век (Рисунок 3D) уменьшалось с 30 (100 % субъектов) на первичном осмотре/Tx1 до 28 (93,3 %) на Tx2 (N/S), 22 (73,3 %) на Tx3 (p < 0,01), 14 (46,7 %) на Tx4 (p < 0,0001) и 7 (23,3 %) на FU (p < 0,0001). Для упрощения 23 субъекта с низким значением слабости век на контрольном осмотре отнесены к группе А, а 7 с остаточной слабостью нижних век считаются группой В.

В субанализе все показатели эффективности, относящиеся к ССГ, вызванному ДМЖ, были немного лучше в группе А, чем в группе В, хотя различия не всегда были достаточно большими, чтобы иметь статистическую значимость: TBUT составлял 9,4 ± 2,3 с в группе A и 7,9 ± 1,2 сек в группе B (p < 0,05); значение mMGS составляло 6,3 ± 4,2 в группе A и 8,5 ± 5,2 в группе B (p = 0,33); OSDI составляли 26,3 ± 12,6 в группе А и 33,3 ± 23,8 в группе B (p = 0,48).

На Рисунке 4 изображены показатели эффективности, относящиеся к ССГ, вызванному ДМЖ, которые значительно улучшились: значение mMGS (Рисунок 4А) уменьшалось на 10, 34, 59 и 78 % на Tx2, Tx3, Tx4 и FU соответственно (p < 0,0001). TBUT (Рисунок 4В) увеличивалось на 63, 192, 245 и 286 % на Tx2, Tx3, Tx4 и FU соответственно (p < 0,0001). Значение OSDI (Рисунок 4С) уменьшалось на 6, 21, 35 и 53 % на Tx2, Tx3, Tx4 и FU соответственно (p < 0,0001). Показатель эстезиометрии (Рисунок 3D) увеличивался на 4, 5, 8 и 10 % на Tx2, Tx3, Tx4 и FU соответственно (p < 0,001). Изменения MRD1 (p = 0,36, не показаны) отсутствовали.

Изменение категориальных показателей эффективности

Изменения категориальных и субъективно оцененных показателей эффективности сведены в Таблице 4 и на Рисунке 4. Для простоты на рисунке мы показали только количество субъектов с нормальными показателями в %. Нормальный внешний вид век (белые столбики) увеличивался с 0 на BL и Tx2 до 3,3 % на Tx3 (N/S), 40 % на Tx4 (p < 0,001) и 63 % на FU (p < 0,0001). Нормальный показатель эффективности моргания (светло-серые столбики) увеличивался с 0 на первичном осмотре (BL) и Tx2 до 13 % на Tx3 (p < 0,05), 37 % на Tx4 (p < 0,001) и 73 % на FU (p < 0,0001). Нормальная скорость моргания в покое (темно-серые столбики) увеличивалась с 37 % на BL до 60 % на Tx2 (N/S), 80 % на Tx3 (p < 0,001), 83 % на Tx4 (p < 0,001) и 93 % на FU (p < 0,0001). Отсутствие лагофтальма (черные столбики) увеличивалось с 73 % на BL до 90 % на Tx2 (N/S), 93 % на Tx3 (p < 0,05), 97 % на Tx4 (p < 0,05) и 100 % на FU (p < 0,001).

Обсуждение

Поток участников

Мы исследовали пользу технологии динамической мышечной стимуляции в периорбитальной зоне в отношении слабости нижних век у субъектов ССГ от умеренной до тяжелой степени, вызванного ДМЖ. У 100 % субъектов значение LLDT со временем постепенно и последовательно уменьшалось. На контрольном осмотре значение LLDT было выше исходного более чем вдвое. В то время как 97 % субъектов имели отклоняющееся от нормы значение (> 6 мм) на первичном осмотре, на контрольном только у 20 % оно оставалось таковым.

Количество субъектов с нормальным SBT также постепенно увеличивалось с исходных 30 до 93 % к контрольному осмотру. В целом число субъектов со слабостью нижних век (исходя из любого показателя — LLDT или SBT, или обоих) уменьшалось с исходных 100 до 23,3 % к контрольному осмотру. Результат MRD2 также показывал желаемые улучшения функции и внешнего вида век.

Дальнейшие исследования могут оптимизировать выбор субъектов, которые могут получать наибольшую пользу от лечения, до его начала. В частности, нехирургические методы лечения можно применять у пациентов, страдающих эктропионом и энтропионом. Хотя этот вопрос не входил в число задач нашего исследования, но в связи с демонстрацией улучшения значений LLDT при применении описанной технологии, эти патологии могут быть сферой интереса.

Таблица 3. Изменение непрерывных переменных

Примечание: Δ средних значений: изменения относительно исходных значений; SD: стандартное отклонение; P: p-значение многомерный дисперсионный анализ среди субъектов (F-test)

Улучшения также наблюдались в отношении внешнего вида век, чувствительности роговицы, скорости и эффективности моргания согласно оценке экспертов исследования. Показатели эффективности, относящиеся к тяжести ССГ, вызванного ДМЖ, также показывали существенные улучшения, в частности, увеличение TBUT в 4 раза, уменьшение mMGS почти на 80 %, и улучшение симптомов OSDI примерно на 50 %.

Число субъектов с умеренным – тяжелым нарушением TBUT (≤ 5 сек), умеренным – тяжелым состоянием, согласно mMGS (≥32), и умеренной – тяжелой степенью OSDI (≥ 23) уменьшалось с 30 (100 %) до 1 (3 %), с 16 (53 %) до 0 и с 30 (100 %) до 17 (56 %) соответственно. Поскольку область воздействия не включала верхние веки, как и ожидалось, показатель MRD1 не менялся.

Учитывая все вышесказанное, эти результаты показывают, что процедуры с применением метода динамической мышечной стимуляции в периорбитальной зоне уменьшали слабость нижних век, улучшали эффективность и скорость моргания, а также симптомы и проявления ССГ, вызванного ДМЖ. Интересно, что у субъектов, у которых отсутствовала слабость нижних век на контрольном осмотре (группа А), все показатели эффективности, относящиеся к ССГ, вызванного ДМЖ, были лучше, чем у субъектов с остаточной слабостью нижних век (группа В), хотя различия не всегда были достаточными, чтобы обладать статистической значимостью (возможно, из-за небольшого количества субъектов в группе В).

Такой результат показывает, что уменьшение слабости век, ведущее к улучшению скорости и эффективности моргания, может косвенно приводить к улучшению симптомов и проявлений ССГ, вызванного ДМЖ. Тем не менее, требуется более объемное исследование, которое бы более уверенно показало причинно-следственную связь между слабостью век, качеством моргания, а также симптомами и проявлениями ССГ. Кроме того, улучшения в отношении чувствительности роговицы могут показывать связь между уменьшением слабости век, сохранением слезного озера и здоровья роговичных нервов. Чувствительность в этом случае фиксировали методом эстезиометрии и косвенно через показатели OSDI и присутствие соответствующих симптомов.

Механизм(ы) действия, лежащий(ие) в основе этих многообещающих результатов, неясен. Одной из возможных причин улучшений является то, что DMSt в периорбитальной зоне может уменьшать слабость нижних век за счет активации фибробластов, усиления неоколлагенеза и повышения эластичности и упругости кожи. Это может показывать, что мышечная стимуляция на самом деле стимулирует множество мягких тканей.

В предыдущих исследованиях было обнаружено, что электрические импульсы увеличивают выработку фактора роста (FGF), который контролирует пролиферацию и миграцию фибробластов [30, 21]. У субъектов, прошедших лечение методом чрескожной нейромышечной электростимуляции, наблюдалась эффективная пролиферация фибробластов, выработка, созревание и организация коллагеновых волокон [32]. Повышение эффективности моргания также может быть связано с улучшенной функцией OOM.

Предыдущие исследования показали, что чрескожная электростимуляция больших мышц улучшает их тонус, плотность и силу [33, 34]. Что касается мышц лица, чрескожная электростимуляция увеличивает толщину большой скуловой мышцы почти на 20 % за счет повышения тонуса в покое [23, 35].

Старение нижнего века и нижней половины лица также сопровождается снижением четкости контура и объема жировых пакетов, включая жировые пакеты под круговой мышцей лица (SOOF), в малярной, носогубной областях, медиальный и латеральный щечные жировые пакеты. Этим изменениям сопутствуют потеря костного объема и множественные изменения мягких тканей, связок, мышц и прочие [36].

Динамическая мышечная стимуляция может служить нехирургическим методом противостояния некоторым возрастным изменениям и помогать подтягивать кожу и восстанавливать объем за счет повышения тонуса мышц и последующего натяжения поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS). При мышечной стимуляции динамический метод, который применялся в этом исследовании, как ожидается, будет более эффективным, чем статический, поскольку позволяет мышечным волокнам и моторным нейронам восстанавливаться после рефракторного периода между проходами.

В свою очередь уменьшение слабости нижних век может повышать эффективность моргания и тем самым повышать стабильность слезной пленки. На самом деле в нескольких исследованиях было обнаружено, что синдром опущения века может сопровождаться различными расстройствами, такими как воспаление глазной поверхности [37], дисфункция слезной пленки [14, 38], точечный кератит [39, 40], блефарит [41], атрофия мейбомиевых желез [12, 41], демодекоз [41, 42] и конъюнктивит [38, 41]. Несмотря на то что симптомы и проявления синдрома опущения века главным образом характерны для верхних век, основной чертой синдрома является слабость и плохое примыкание века к глазному яблоку.

Поэтому можно предположить, что улучшения, которые мы наблюдали при ССГ, могут происходить за счет уменьшения слабости любых век. Для подтверждения такой вероятности необходимы рандомизированные контролируемые исследования, в которых бы непосредственно изучали связь между слабостью нижних век и стабильностью слезной пленки.

Старение также ассоциируется с уменьшением кровотока в коже, что приводит к накоплению свободных радикалов, оксидантов и повреждению кожи [45]. В нескольких исследованиях было установлено, что многократная электростимуляция усиливает кровоток [43, 44, 46]. Таким образом, другим возможным преимуществом DMSt является улучшение этого показателя.

Данное исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, поскольку в нем исследовали новый метод, не был проведен предварительный расчет размера эффекта и исследование не обладало статистической мощностью.

Во-вторых, исследование не имело контрольной группы, поэтому, возможно, по крайней мере часть улучшений наблюдалась в этом исследовании за счет эффекта плацебо или эффекта Hawthorne (последний означает процесс, при котором субъект знает, что за ним наблюдают, и меняет своё обычное поведение и привычки, связанные с соблюдением гигиены, тем самым влияя на результат). Будущие исследования с правильно сформированными контрольными группами необходимы для подтверждения эффективности DMSt.

В-третьих, некоторые исследуемые показатели эффективности, такие как качество моргания и его скорость, были количественно оценены экспертами исследования. При субъективной оценке результаты могут иметь отклонения, особенно в условиях неконтролируемого исследования. Использование количественных инструментов, например, высокоскоростных камер и программного обеспечения для обработки изображений, может быть полезно для более точного определения степени улучшений эффективности и повышения скорости моргания, как было описано ранее [3, 47–49].

К другим ограничениям исследования относятся небольшой объем выборки и скромная продолжительность наблюдения. Дальнейшие исследования с большим объемом выборки, более длительным периодом наблюдения, контрольной группой, с участием нескольких исследовательских центров и количественным измерением скорости и эффективности моргания необходимы для лучшей оценки пользы этого нового метода, чтобы лучше понимать механизм действия и показать преимущество динамической электростимуляции над статической.

Выводы

Технология динамической мышечной стимуляции DMSt уменьшает слабость нижнего века и помогает повысить эффективность моргания, улучшить состояние при дисфункции мейбомиевых желез и симптоме сухого глаза. В отличие от двух других технологий в этой области, IPL и RF, этот метод может корректировать нарушения положения и движения век, в частности, у пожилых пациентов или пациентов с опущением век или их неправильным положением.

Информация о предоставлении данных

Данные неидентифицируемых пациентов, собранные и проанализированные в данном исследовании, могут быть предоставлены по аргументированному запросу, направленному автору, отвечающему за переписку, в течение двух лет с даты публикации статьи.

Благодарности

Исследование финансировалось компанией Lumenis Be.

ЗАЯВЛЕНИЯ

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов в отношении данного исследования.

Список литературы

1. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II definition and classification report. Ocul Surf. 2017;15(3):276–283. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.008
2. Doughty MJ. Consideration of three types of spontaneous eyeblink activity in normal humans: during reading and video display terminal use, in primary gaze, and while in conversation. Optom Vis Sci. 2001;78(10):712–725. doi:10.1097/00006324-200110000-00011
3. Tsubota K, Hata S, Okusawa Y, Egami F, Ohtsuki T, Nakamori K. Quantitative videographic analysis of blinking in normal subjects and patients with dry eye. Arch Ophthalmol. 1996;114(6):715–720. doi:10.1001/archopht.1996.01100130707012
4. Nakamori K, Odawara M, Nakajima T, Mizutani T, Tsubota K. Blinking is controlled primarily by ocular surface conditions. Am J Ophthalmol. 1997;124(1):24–30. doi:10.1016/s0002-9394(14)71639-3
5. Cruz AA, Garcia DM, Pinto CT, Cechetti SP. Spontaneous eyeblink activity. Ocul Surf. 2011;9(1):29–41. doi:10.1016/s1542-0124(11)70007-6
6. Himebaugh NL, Begley CG, Bradley A, Wilkinson JA. Blinking and tear break-up during four visual tasks. Optom Vis Sci. 2009;86(2):E106–E114. doi:10.1097/OPX.0b013e318194e962
7. Belmonte C, Nichols JJ, Cox SM, et al. TFOS DEWS II pain and sensation report. Ocul Surf. 2017;15(3):404–437. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.002
8. Su Y, Liang Q, Su G, Wang N, Baudouin C, Labbé A. Spontaneous eye blink patterns in dry eye: clinical correlations. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59(12):5149–5156. doi:10.1167/iovs.18-24690
9. Wang MTM, Tien L, Han A, et al. Impact of blinking on ocular surface and tear film parameters. Ocul Surf. 2018;16(4):424–429. doi:10.1016/j.jtos.2018.06.001
10. Jie Y, Sella R, Feng J, Gomez ML, Afshari NA. Evaluation of incomplete blinking as a measurement of dry eye disease. Ocul Surf. 2019;17 (3):440–446. doi:10.1016/j.jtos.2019.05.007
11. Korb DR, Blackie CA, Nau AC. Prevalence of compromised lid seal in symptomatic refractory dry eye patients and asymptomatic patients. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:2696.
12. Chhadva P, McClellan AL, Alabiad CR, Feuer WJ, Batawi H, Galor A. Impact of eyelid laxity on symptoms and signs of dry eye disease. Cornea. 2016;35(4):531–535. doi:10.1097/ICO.0000000000000786
13. Tyers AG. Aging and the ocular adnexa: a review. J R Soc Med. 1982;75(11):900–902. doi:10.1177/014107688207501116
14. Liu DT, Di Pascuale MA, Sawai J, Gao YY, Tseng SC. Tear film dynamics in floppy eyelid syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46 (4):1188–1194. doi:10.1167/iovs.04-0913
15. Mastrota KM. Impact of floppy eyelid syndrome in ocular surface and dry eye disease. Optom Vis Sci. 2008;85(9):814–816. doi:10.1097/ OPX.0b013e3181852777
16. Roubenoff R, Hughes VA. Sarcopenia: current concepts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55(12):M716–M724. doi:10.1093/gerona/55.12.m716
17. Fukada K, Kajiya K. Age-related structural alterations of skeletal muscles and associated capillaries. Angiogenesis. 2020;23(2):79–82. doi:10.1007/ s10456-020-09705-1
18. Okuda I, Irimoto M, Nakajima Y, Sakai S, Hirata K, Shirakabe Y. Using multidetector row computed tomography to evaluate baggy eyelid. Aesthetic Plast Surg. 2012;36(2):290–294. doi:10.1007/s00266-011-9829-2
19. Okuda I, Akita K, Komemushi T, Imaizumi K, Jinzaki M, Ohjimi H. Basic consideration for facial aging: age-related changes of the bony orbit and orbicularis oculi muscle in East Asians. Aesthet Surg J. 2023;43(4):408–419. doi:10.1093/asj/sjac318
20. Milbratz-Moré GH, Pauli MP, Lohn CLB, Pereira FJ, Grumann AJ. Lower eyelid distraction test: new insights on the reference value. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019;35(6):574–577. doi:10.1097/IOP.0000000000001392
21. Murri M, Hamill EB, Hauck MJ, Marx DP. An update on lower lid blepharoplasty. Semin Plast Surg. 2017;31(1):46–50. doi:10.1055/s-0037-1598632
22. Nieć M, Olejarz Z, Nowak K, et al. Factors influencing the length of the recovery period after blepharoplasty: a review of the latest data. J Educ Health Sport. 2024;59:183–208. doi:10.12775/JEHS.2024.59.012
23. Kavanagh S, Newell J, Hennessy M, Sadick N. Use of a neuromuscular electrical stimulation device for facial muscle toning: a randomized, controlled trial. J Cosmet Dermatol. 2012;11(4):261–266. doi:10.1111/jocd.12007
24. Mäkelä E, Venesvirta H, Ilves M, et al. Facial muscle reanimation by transcutaneous electrical stimulation for peripheral facial nerve palsy. J Med Eng Technol. 2019;43(3):155–164. doi:10.1080/03091902.2019.1637470
25. Gold MH, Biron J. Improvement of wrinkles and skin tightening using TriPollar® radiofrequency with dynamic muscle activation (DMA™). J Cosmet Dermatol. 2020;19(9):2282–2287. doi:10.1111/jocd.13620
26. Omatsu J, Yamashita T, Mori T, et al. Neuromuscular electrical stimulation for facial wrinkles and sagging: the 8-week prospective, split-face, controlled trial in Asians. J Cosmet Dermatol. 2024;23(10):3222–3233. doi:10.1111/jocd.16403
27. Lima Lang MP, Marinho DR, Procianoy F. The influence of luminous intensity on the eyelid aperture and measurement of the margin reflex distance. Orbit. 2022;41(3):311–314. doi:10.1080/01676830.2021.1892770
28. Xu KP, Yagi Y, Tsubota K. Decrease in corneal sensitivity and change in tear function in dry eye. Cornea. 1996;15(3):235–239. doi:10.1097/00003226-199605000-00002
29. Kim HY. Statistical notes for clinical researchers: Chi-squared test and Fisher’s exact test. Restor Dent Endod. 2017;42(2):152–155. doi:10.5395/rde.2017.42.2.152
30. Sebastian A, Syed F, Perry D, et al. Acceleration of cutaneous healing by electrical stimulation: degenerate electrical waveform down-regulates inflammation, up-regulates angiogenesis and advances remodeling in temporal punch biopsies in a human volunteer study. Wound Repair Regen. 2011;19(6):693–708. doi:10.1111/j.1524-475X.2011.00736.x
31. Koca Kutlu A, Ceçen D, Gürgen SG, Sayın O, Cetin F. A comparison study of growth factor expression following treatment with transcutaneous electrical nerve stimulation, saline solution, povidone-iodine, and lavender oil in wounds healing. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:361832. doi:10.1155/2013/361832
32. Machado AF, Santana EF, Tacani PM, Liebano RE. The effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on tissue repair: a literature review. Can J Plast Surg. 2012;20(4):237–240. doi:10.1177/229255031202000415
33. Bax L, Staes F, Verhagen A. Does neuromuscular electrical stimulation strengthen the quadriceps femoris? A systematic review of randomised controlled trials. Sports Med. 2005;35(3):191–212. doi:10.2165/00007256-200535030-00002
34. Porcari JP, Miller J, Cornwell K, et al. The effects of neuromuscular electrical stimulation training on abdominal strength, endurance, and selected anthropometric measures. J Sports Sci Med. 2005;4(1):66–75.
35. Donath AS, Glasgold RA, Glasgold MJ. Volume loss versus gravity: new concepts in facial aging. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;15(4):238–243. doi:10.1097/MOO.0b013e32825b0751
36. Ugradar S, Kim JS, Massry G. A review of midface aging. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2023;39(2):123–131. doi:10.1097/IOP.0000000000002282
37. Sward M, Kirk C, Kumar S, Nasir N, Adams W, Bouchard C. Lax eyelid syndrome (LES), obstructive sleep apnea (OSA), and ocular surface inflammation. Ocul Surf. 2018;16(3):331–336. doi:10.1016/j.jtos.2018.04.003
38. Schwartz LK, Gelender H, Forster RK. Chronic conjunctivitis associated with ‘floppy eyelids’. Arch Ophthalmol. 1983;101(12):1884–1888. doi:10.1001/archopht.1983.01040020886010
39. Culbertson WW, Tseng SC. Corneal disorders in floppy eyelid syndrome. Cornea. 1994;13(1):33–42. doi:10.1097/00003226-199401000-00007
40. Goldberg R, Seiff S, McFarland J, Simons K, Shorr N. Floppy eyelid syndrome and blepharochalasis. Am J Ophthalmol. 1986;102(3):376–381. doi:10.1016/0002-9394(86)90014-0
41. Van den Bosch WA, Lemij HG. The lax eyelid syndrome. Br J Ophthalmol. 1994;78(9):666–670. doi:10.1136/bjo.78.9.666
42. Van Nouhuys HM, Van den Bosch WA, Lemij HG, Mooy CM. Floppy eyelid syndrome associated with demodex brevis. Orbit. 1994;13(3):125–129. doi:10.3109/01676839409031147
43. Wang JS, Chen SY, Lan C, Wong MK, Lai JS. Neuromuscular electric stimulation enhances endothelial vascular control and hemodynamic function in paretic upper extremities of patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(7):1112–1116. doi:10.1016/j.apmr.2003.11.027
44. Clarke Moloney M, Lyons GM, Breen P, Burke PE, Grace PA. Haemodynamic study examining the response of venous blood flow to electrical stimulation of the gastrocnemius muscle in patients with chronic venous disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31(3):300–305. doi:10.1016/j.ejvs.2005.08.003
45. Franzoni F, Plantinga Y, Femia FR, et al. Plasma antioxidant activity and cutaneous microvascular endothelial function in athletes and sedentary controls. Biomed Pharmacother. 2004;58(8):432–436. doi:10.1016/j.biopha.2004.08.009
46. Williams KJ, Ravikumar R, Gaweesh AS, et al. A review of the evidence to support neuromuscular electrical stimulation in the prevention and management of venous disease. Adv Exp Med Biol. 2017;906:377–386. doi:10.1007/5584_2016_128
47. Mitchell T, Murri M, Pflugfelder SC. Video viewing blink rate in normal and dry eyes. Eye Contact Lens. 2021;47(8):442–444. doi:10.1097/ICL.0000000000000791
48. Oganov A, Yazdanpanah G, Jabbehdari S, Belamkar A, Pflugfelder S. Dry eye disease and blinking behaviors: a narrative review of methodologies for measuring blink dynamics and inducing blink response. Ocul Surf. 2023;29:166–174. doi:10.1016/j.jtos.2023.05.011
49. Srivastav S, Basu S, Singh S. Tear film changes in symptomatic versus asymptomatic video display terminal users following computer challenge test. Ocul Surf. 2023;30:53–56. doi:10.1016/j.jtos.2023.08.003