У технологий красоты
есть имя — Премиум Эстетикс

Лечение синдрома сухого глаза (ССГ) с помощью М22 IPL-терапии

Эпидемиология, актуальность

Синдром сухого глаза (ССГ), также называемый болезнью сухого глаза (БСГ), ксерозом глазной поверхности, роговично-конъюнктивальным ксерозом на сегодняшний день является одним из самых распространенных заболеваний во всем мире с тенденцией к росту (19). Доля пациентов с ССГ на приёме у офтальмолога составляет около 30 % (1). В 2015 году ССГ был выявлен у более 30 миллионов американцев. К 2015 году ожидаемое количество заболевших составит 34 миллиона человек (прирост 13 %).

В России распространенность ССГ среди взрослого населения по разным источникам составляет от 26 до 31 %, причем в возрасте до 40 лет около 12 %, а среди пациентов старше 50 лет — 67 % (2). У женщин в период менопаузы ССГ встречается в 90 % случаев. В действительности показатели заболеваемости могут быть выше, поскольку 69 % опрошенных, испытывающих симптомы ССГ, не обращаются за помощью к офтальмологам и не попадают в статистику.

Коротко о патофизиологии ССГ

Мейбомиевы железы находятся в коже верхнего и нижнего век (рисунок 1) и через выводные протоки выделяют секрет, создавая на поверхности глаза маслянистую пленку. Этот слой препятствует испарению влаги с поверхности глаза и увеличивает вязкость слезы.

Рисунок 1. Мейбомиевы железы. Проекция на веках

В 86 % случаев причиной ССГ является дисфункция мейбомиевых желез (МЖ), а в 14 % слу- чаях — недостаточность водного слоя слезной пленки и другие причины (13). Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) (18, 21), а также воспалительные заболевания МЖ верхнего и нижнего век выражаются в недостаточности секрета, что приводит к нестабильности липидного слоя слезной пленки на роговице, что, в свою очередь, ведет к чрезмерному испарению водного слоя слезной пленки, провоцируя симптомы сухости глаза (16).

Лечение ССГ

Самым популярным симптоматическим способом лечения ССГ является применение слезозамещающих препаратов местно. Среди них можно выделить две основные группы — препараты искусственной слезы и более вязкие гелиевые композиции.

Местная терапия направлена:

1) на преодоление гиполакримии (искусственная слеза и ее заменители);

2) предотвращение вторичной инфекции (капли и мази);

3) улучшение регенерации эпителия конъюнктивы и роговицы.

В составе системной медикаментозной терапии используется длительный прием Омега-3 жирных кислот, а в тяжелых случаях назначаются циклоспорины и гормональная терапия.

Среди хирургических методов лечения описаны постановка долгосрочного полимерного обтуратора в слёзный проток, закрытие слезного протока лоскутом, а также интрадуктальное зондирование МЖ с целью введения лекарственных препаратов.

Всем пациентам рекомендуется регулярный массаж век для механического выдавливания загустевшего секрета МЖ. Существуют разнообразные аппаратные методики для прогревания МЖ с целью повышения текучести загустевшего секрета МЖ и облегчения его эвакуации.

Все описанные выше методы лечения ССГ не являются оптимальными. Они оказывают кратковременный эффект, требуют частого применения и носят симптоматический характер.

Международной рабочей группой по изучению слёзной плёнки и поверхности глаза (TFOS) все способы терапии распределены на четыре последовательных шага:

Шаг 1. Обучение пациента навыкам ухода за веками, рекомендации по изменению стиля жизни, применение теплых компрессов, применение глазных любрикантов и прочее.

Шаг 2. Применяется, когда Шаг 1 не приносит результатов. Использование глазных любрикантов без консервантов; лечение демодекса; ночная терапия; использование лекарственных препаратов местно; антибиотики внутрь; методики сохранения слезы; IPL-терапия и массаж МЖ (механическое выдавливание секрета).

Шаг 3. Применяется, когда Шаг 1 и 2 не приносят результатов. Применение секретагогов (препараты, стимулирующие секрецию) внутрь; терапевтические контактные линзы; мягкие бандажные линзы; жесткие линзы на склеру.

Шаг 4. Применяется, когда предыдущие шаги не принесли результатов. Местные кортикостероиды длительного действия; хирургическое лечение; протез из амниотической мембраны; тарзорафия; трансплантация слезных желез.

Учитывая недолговременный результат применения всех имеющихся симптоматических методов лечения ССГ в результате дисфункции мейбомиевых желез, остается актуальным вопрос пролонгирования получаемых результатов и разработки нового алгоритма ведения таких пациентов.

С этой целью в качестве патогенетического способа лечения с 2002 г. впервые начинается использование метода Intensive Pulse Light (IPL) — терапия интенсивным импульсным широкополосным светом периорбитальной зоны. Сегодня этот вид аппаратной терапии включен во второй шаг (4), а использование аппарата М22 от компании «Люменис» приводится в качестве ее стандарта (20).

Компания «Люменис» изобрела методику IPL, первой технически реализовала в своих аппаратах и продолжает постоянно её совершенствовать (15).

Optima IPL (M22) — аппарат для лечения болезни сухого глаза

Optima IPL — аппарат для лечения болезни сухого глаза и фототерапии периорбитальной зоны, созданный лидером в области IPL-технологий — компанией Lumenis. Предназначен для эффективного восстановления функций мейбомиевых желез за счет воздействия на них высокоинтенсивным импульсным светом, также применяется для лечения более 20 различных показаний в дерматологии.

Принцип действия и эффективность IPL

Изначально метод использовался в дерматологии для лечения купероза, розацеа, гиперпигментации, акне и постакне, а начиная с 2002 г. Rolando Toyos c соавт. (США) отметили, что пациенты, получавшие курс лечения розацеа методом IPL у дерматолога, наблюдали улучшение состояния при ССГ с дисфункцией МЖ (21). Менее выраженными становились жалобы на покраснение, чувство инородного тела и дискомфорт, отмечалось снижение необходимости слишком частых инстилляций препаратов искусственной слезы, улучшалось качество жизни (15).

IPL работает по принципу селективного фототермолиза.

Selective: спектральная и тепловая селективность. Photo: поглощение света целевым хромофором. Thermo: поглощенный свет преобразуется в тепло. Lysis: повреждение или уничтожение цели.

Таким образом, селективный фототермолиз — это избирательное воздействие светового излучения на хромофоры. Хромофоры в тканях век — это вещества, избирательно поглощающие излучение определенных длин волн — меланина, гемоглобина, оксигемоглобина и воды. В М22 IPL используется источник высокоинтенсивного импульсного света — ксеноновая лампа, спектр испускания которой ограничивается набором светофильтров и, благодаря этому, может регулироваться в зависимости от целей лечения в диапазоне 400–1200 нм.

Поток световой энергии из световода рукоятки аппарата воздействует на кожу и гиподерму, где поглощается различными хромофорами — в первую очередь, гемоглобином и меланином. Поглощение световой энергии хромофорами приводит к их избирательному нагреву до температур 60–90 °С и разрушению структур, где они сконцентрированы.

При работе М22 в режиме IPL используется контактное охлаждение для того, чтобы отводить избыточное тепло и избежать перегрева поверхности кожи. Световой импульс имеет такую длительность и поток энергии, чтобы целевые структуры (сосуды) были нагреты и разрушены, а окружающие ткани остались неповрежденными.

Процедура М22 IPL выполняется в области локализации МЖ на нижнем и ограниченно на верхнем веках. В момент проведения процедуры сами глаза накрываются специальными защитными экранами, поэтому процедура М22 IPL безопасна для структур глаза. IPL-терапия уже более 20 лет с успехом используется для лечения различных поражений и заболеваний в дерматологии.

В литературе описаны и доказаны следующие механизмы воздействия М22 IPL-терапии при лечении ССГ (2, 10, 18, 21):

  • Уменьшение патологической сосудистой сетки в области локализации МЖ.
  • Противовоспалительный эффект.
  • Глубокий прогревающий эффект, активирующий метаболизм и пролиферацию клеток МЖ и окружающих тканей, приводя к нормализации их функции.
  • Трансформация секрета МЖ в более текучую фазу и, как следствие, — свободный выход секрета и распределение по поверхности глаза.
  • Замедление обновления эпителия в протоках МЖ (снижение эффекта себореи). Снижение бактериальной нагрузки, 100 % эрадикация демодекса.
  • Описаны дополнительные механизмы: нейротропное действие, нормализация уровня осмолярности глазной пленки.

В 2007–2008 гг. было отмечено, что проведение курса лечения с помощью IPL в сочетании с массажем век еще больше уменьшило жалобы пациентов и улучшило их состояние. При дальнейших исследованиях было показано снижение всех маркеров воспаления после проведения курса IPL (15). По данным ряда исследователей (5–11) IPL-терапия разрывает порочный круг воспаления в нескольких местах (рисунок 2).

Рисунок 2. Места разрыва порочного круга ДМЖ с помощью IPL-технологии

Специфическое воздействие М22 IPL позволяет устранить патологические сосуды, уменьшить воспаление в периорбитальной зоне, устранить инвазию демодекса и восстановить функции МЖ. В результате улучшается эвакуация секрета, увеличивается объем поступающих липидов в слезную пленку, таким образом снижая ее склонность к быстрому испарению.

Проведение курса процедур IPL-терапии приводит к снижению хронических симптомов ССГ. Даже после одной процедуры симптомы жжения и дискомфорта снижаются (15). Результаты многих исследований последних пяти лет доказали, что IPL-технология, реализованная с помощью аппарата М22, обладает более выраженным противовоспалительным эффектом, чем традиционная терапия (21, 22). За последнее время популярность IPL-процедуры растет среди офтальмологов (21). Множество клинических исследований во всем мире подтверждают отчетливое преимущество использования IPL-метода для лечения ССГ (таблица в приложении).

После курса лечения, состоящего в среднем из четырех процедур, дополнительно рекомендуется проводить один сеанс с периодичностью 6–12 мес. для поддержания достигнутого результата. Предстоит более детально выяснить механизм влияния IPL на болезнь сухого глаза, но уже сейчас понятно, что IPL-терапия способна помочь миллионам людей во всем мире (2).

Преимущества IPL-терапии перед другими способами лечения заключаются в патофизиологическом подходе, ликвидации хронического воспаления, длительном эффекте после лечения (3–6 мес.) благодаря кумулятивному эффекту и восстановлению функции МЖ. Лечение хорошо переносится пациентами, поскольку является неинвазивным и происходит вне глазного яблока. Ряд исследований доказали эффективность IPL-терапии не только при ДМЖ, но и при дефиците водного слоя слезной пленки, а также при смешанных формах (25).

Технологические и клинические преимущества применения аппарата М22 («Люменис») перед другими IPL-системами

  • Аппарат M22 обладает технологией оптимального и стабильного импульса — ОРТ, благодаря чему получают прогнозируемые и стабильные результаты (рисунок 3).
  • Благодаря активному контактному охлаждению, возможно использовать более высокие значения энергии. При этом процедура безопасна и хорошо переносится.
  • Три формы оптических наконечников позволяют результативно работать на любой поверхности кожи, включая верхнее веко (43).
  • Технология позволяет подобрать спектральный диапазон в соответствии с фототипом пациента, благодаря чему возможно эффективное лечение ССГ у пациентов с любым фототипом на коже век и близлежащих тканях с измененной пигментацией.
  • Верхняя граница диапазона излучения — 1200 нм: глубокое воздействие на дермальные и субдермальные патологически измененные сосуды.
  • Отсутствуют расходные материалы, что делает процедуру доступной и упрощает эксплуатацию.
  • Доказано улучшение микроструктуры МЖ после IPL-терапии на М22 (рисунок 4).
  • Десятки клинических исследований с высоким уровнем доказательности в области лечения ССГ, ДМЖ и других офтальмологических нозологий (таблица в приложении).
  • Имеется одобрение FDA для лечения воспаления и патологически измененных сосудов.
  • Аппарат зарегистрирован в России для медицинского использования.

Рисунок 3. Преимущества технологии IPL от «Люменис»

— Отсутствие пиков энергии в форме импульса.
— Энергия, которую вы выбрали полностью соответствует энергии, которую вы получили.
— Предсказуемая форма импульсов.
— Стабильный уровень энергии.

IPL-терапия на М22 восстанавливает не только функцию и качество секрета мейбомиевых желез, но и саму морфологию железы.

Рисунок 4. Восстановление морфологии мейбомиевых желез после IPL-терапии на М22 (40)

Использование IPL для лечения ССГ в России

Лечением ССГ с использованием IPL-технологии занимаются в Национальном медицинском исследовательском центре глазных болезней имени Гельмгольца (41), в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России (15), а также в клинике Куренкова (Москва) (42).

Приложение

Скачать pdf статьи

Источники информации

1. Paulsen et al. Am J Ophthalmol. 2014; The Gallup Organization, Inc. The 2015 Gallup Study of Dry Eye Sufferers. 2015. Online poll conducted May 26- June 23, 2015; Centers for Disease Control and Prevention 2016; https://www.chuvision.com/docs/default-source/ocu-18-presentations/bloomenstein-presentation—expert- insights.pdf

2. Сайт компании «Премиум Эстетикс» — https://www.premium-a.ru/getarticle/ipl-m22-dlyalecheniya- bolezni-suhogo-glaza/

3. Gerber P., Buhren B., Steinhoff M., Homey B. Rosacea: the Cytokine and Chemokine Network. J Investig Dermatol Symp Proc. 2011 Dec; 15(1): 40–47. doi: 10.1038/jidsymp.2011.9.

4. TFOS DEWS II (Tear Film & Ocular Surface Dry Eye Workshop) report, 2017.

5. Viso E., Clemente A., Rodríguez-Ares M. Rosacea-associated meibomian gland dysfunction – an epidemiological perspective. European Ophthalmic Review, 2014;8(1):13–6 doi: http://doi.org/10.17925/ EOR.2014.08.01.13.

6. Kassir R., Kolluru A., Kassir M. Intense Pulsed Light for the Treatment of Rosacea and Telangiectasias. J Cosmet Laser Ther. 2011 Oct;13(5):216-22. doi: 10.3109/14764172.2011.613480.

7. Papageorgiou P., Clayton W., Norwood S., Chopra S., Rustin M. Treatment of Rosacea With Intense Pulsed Light: Significant Improvement and Long-Lasting Results. Br J Dermatol. 2008 Sep;159(3):628-32. doi: 10.1111/j.1365-2133.2008.08702.x.

8. Liu et al. (2017) Am J Ophthalmol 183:81-90.; Liu R, Rong B, Tu P, et al. Analysis of cytokine levels in tears and clinical correlations after intense pulsed light treating meibomian gland dysfunction. Am J Ophthalmol. 2017;183:81–90. doi:10.1016/ j.ajo.2017.08.021.

9. Yin et al. (2018) Curr Eye Res 43(3):308-13; Yin Y., Liu N., Gong L., Song N. Changes in the Meibomian Gland After Exposure to Intense Pulsed Light in Meibomian Gland Dysfunction (MGD) Patients. Current Eye Research. Volume 43, 2018 — Issue 3., 308-13. doi.org/10.1080/02713683.2017.1406525.

10. Toyos & Briscoe (2016) J Clin Exp Ophthalmol. 7(6); Toyos R., Briscoe D. The Effects of Intense Pulsed Light on Tear Osmolarity in Dry Eye Disease. J Clin Exp Ophthalmol, 2016, 7(6). doi:10.4172/2155-9570.1000619.

11. Dell et al. (2017) Clin Ophthalmol 11:817-827; Dell SJ, Gaster RN, Barbarino SC, Cunningham DN. Prospective evaluation of intense pulsed light and meibomian gland expression efficacy on relieving signs and symptoms of dry eye disease due to meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol. 2017;11:817–882. doi:10.2147/OPTH.S130706.

12. Prieto V., Sadick N., Lloreta J., Nicholson J., Shea C. Effects of Intense Pulsed Light on Sun-Damaged Human Skin, Routine, and Ultrastructural Analysis. Lasers Surg Med. 2002;30(2):82-5. doi: 10.1002/lsm.10042.

13. Материалы компании Lumenis.

14. Toyos, McGill, Briscoe. Intense Pulsed Light Treatment for Dry Eye Disease Due to Meibomian Gland Dysfunction; A 3-Year Retrospective Study. Photomedicine and Laser Surgery. Volume 33, Number 1, 2015. Pp. 41–46.

15. Лошкарева А. О., Майчук Д. Ю. Оценка эффективности применения методики интенсивного им- пульсного света в комплексном лечении блефаритов и синдрома «сухого глаза» с дисфункцией мей- бомиевых желез. НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ. Совре- менные технологии в офтальмологии. Издательство «Офтальмология» (Москва) ISSN: 2312-4725eISSN: 2312-4911 № 3, 2019, стр. 124–126.

16. IPL для лечения синдрома сухого глаза по причине дисфункции мейбомиевой железы. Прило- жение к руководству по эксплуатации M22. UM-1034720RU-A, Rev A. Апрель 2018 г.

17. https://www.ayzdorov.ru/lechenie_rozacea_glaz.php

18. Shanshan Wei, Xiaotong Ren, Yuexin Wang, Yilin Chou, and Xuemin Li. Therapeutic Effect of Intense Pulsed Light (IPL) Combined with Meibomian Gland Expression (MGX) on Meibomian Gland Dysfunction (MGD). Journal of Ophthalmology. Volume 2020, Article ID 3684963, 7 pages.

19. В. В. Бржеский. Синдром «сухого глаза» — болезнь цивилизации: Современные возможности диагностики и лечения. Медицинский совет, № 3, 2013, стр. 114–120.

20. Bridgitte Shen Lee, Alan G Kabat, Jason Bacharach, Paul Karpecki, Jodi Luchs. Managing Dry Eye Disease and Facilitating Realistic Patient Expectations: A Review and Appraisal of Current Therapies. Clinical Ophthalmology 2020:14 119–126.

21. Giuseppe Giannaccare, Leonardo Taroni, Carlotta Senni, Vincenzo Scorcia. Intense Pulsed Light Therapy In The Treatment Of Meibomian Gland Dysfunction: Current Perspectives. Clinical Optometry 2019:11 113–126.

22. Yu-Fei Gao, Rong-Jun Liu, Ya-Xin Li, Chenmilu Huang, Yi-Yun Liu, Chen-Xi Hu, Hong Qi. Comparison of anti-inflammatory effects of intense pulsed light with tobramycin/dexamethasone plus warm compress on dry eye associated meibomian gland dysfunction. Int J Ophthalmol. 2019; 12(11): 1708–1713. Published online 2019 Nov 18. doi: 10.18240/ijo.2019.11.07.

23. Gupta PK, Vora GK, Matossian C, Kim M, Stinnett S. Outcomes of intense pulsed light therapy for treatment of evaporative dry eye disease. Can J Ophthalmol. 2016;51:249–253. doi:10.1016/j. jcjo.2016.01.005.

24. Vegunta S, Patel D, Shen JF. Combination therapy of intense pulsed light therapy and meibomian gland expression (IPL/MGX) can improve dry eye symptoms and meibomian gland function in patients with refractory dry eye: a retrospective analysis. Cornea. 2016;35:318–322. doi:10.1097/ICO.0000000000000735.

25. Mejía LF, Gil JC, Jaramillo M. Intense pulsed light therapy: a promising complementary treatment for dry eye disease. Arch Soc Esp Oftalmol. 2019;94:331–336. doi:10.1016/j.oftal.2019.03.009.

26. Craig JP, Chen YH, Turnbull PRK. Prospective trial of intense pulsed light for the treatment of meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56:1965–1970. doi:10.1167/iovs.14-15764.

27. Rong B, Tang Y, Tu P, et al. Intense pulsed light applied directly on eyelids combined with meibomian gland expression to treat meibomian gland dysfunction. Photomed Laser Surg. 2018;36:326–332. doi:10.1089/ pho.2017.4402.

28. Rong B, Tang Y, Liu R, et al. Long-term effects of intense pulsed light combined with meibomian gland expression in the treatment of meibomian gland dysfunction. Photomed Laser Surg. 2018;36:562–567. doi:10.1089/pho.2018.4499.

29. Ahmed SA, Taher IME, Ghoneim DF, Sawfat AEM. Effect of intense pulsed light therapy on tear proteins and lipids in meibomian gland dysfunction. J Ophthalmic Vis Res. 2019;14:3–10. doi:10.4103/jovr. jovr_12_18.

30. Albietz JM, Schmid KL. Intense pulsed light treatment and meibomian gland expression for moderate to advanced meibomian gland dysfunction. Clin Exp Optom. 2018;101:23–33. doi:10.1111/ cxo.12541.

31. Arita R, Mizoguchi T, Fukuoka S, Morishige N. Multicenter study of intense pulsed light therapy for patients with refractory meibomian gland dysfunction. Cornea. 2018;37:1566–1571. doi:10.1097/ ICO.0000000000001687.

32. Arita R, Fukuoka S, Morishige N. Therapeutic efficacy of intense pulsed light in patients with refractory meibomian gland dysfunction. Ocul Surf. 2019;17:104–110. doi:10.1016/j.jtos.2018.11.004.

33. Choi M, Han SJ, Ji YW, et al. Meibum Expressibility improvement as a therapeutic target of intense pulsed light treatment in meibomian gland dysfunction and its association with tear infammatory cytokines. Sci Rep. 2019;9:1–8. doi:10.1038/s41598-018-37186-2.

34. Guilloto Caballero S, García Madrona JL, Colmenero Reina E. Effect of pulsed laser light in patients with dry eye syndrome. Arch Soc Esp Oftalmol. 2017;92:509–515. doi:10.1016/j.oftal.2016.12.018.

35. Jiang X, Lv H, Song H, et al. Evaluation of the safety and effectiveness of intense pulsed light in the treatment of meibomian gland dysfunction. J Ophthalmol. 2016;1910694.

36. Karaca EE, Kemer OE, Özek D. Intense regulated pulse light for the meibomian gland dysfunction. Eur J Ophthalmol. 2018;1–4.

37. Li D, Lin S, Cheng B. Intense pulsed light treatment for meibomian gland dysfunction in skin types III/ IV. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2019;37:70–76. doi:10.1089/photob.2018.4509.

38. Seo KY, Kang SM, Ha DY, Chin HS, Jung JW. Long-term effects of intense pulsed light treatment on the ocular surface in patients with rosacea-associated meibomian gland dysfunction. Cont Lens Anterior Eye. 2018;41:430–435. doi:10.1016/j.clae.2018.06.002.

39. Vigo L, Giannaccare G, Sebastiani S, Pellegrini M, Carones F. Intense pulsed light for the treatment of dry eye owing to meibomian gland dysfunction. J Vis Exp. 2019;146:1–7.

40. Yin Y, Liu N, Gong L, Song N. Changes in the meibomian gland after exposure to intense pulsed light in meibomian gland dysfunction (MGD) Patients. Curr Eye Res. 2017;00:1–6.

41. https://helmholtzeyeinstitute.ru/about/podrazdeleniya-instituta/oftalmologicheskij-dnevnojstatsionar/ lazernaya-sistema-lumenis-m22-ipl.

42. https://www.visus-novus.ru/uslugi/sindrom-sukhogo-glaza/?utm_source=yandexdirect& utm_medium=desktop&utm_content=premium-1&utm_term=синдром%20сухого%20глаза&utm campaign=katarakta-search&yclid=3432833576795145082 сайт.

43. Toyos R., Toyos M., Willcox J., Mulliniks H., Hoover J. Evaluation of the Safety and Efficacy of Intense Pulsed Light Treatment With Meibomian Gland Expression of the Upper Eyelids for Dry Eye Disease. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2019 Sep;37(9):527-531. doi: 10.1089/photob.2018.4599. Epub 2019 Jul 29.

44. Zhang X.Z, Song N., Gong L. Therapeutic Effect of Intense Pulsed Light on Ocular Demodicosis. Curr Eye Res. 2019 Mar;44(3):250-256. doi: 10.1080/02713683.2018.1536217. Epub 2018 Oct 25.

45. Ruan F., Zang Y., Sella R., Lu H., Li S., Yang K., Jin T., Afshari N., Pan Z., Jie Y. Intense Pulsed Light Therapy With Optimal Pulse Technology as an Adjunct Therapy for Moderate to Severe Blepharitis-Associated Keratoconjunctivitis. J Ophthalmol. 2019 Sep 16;2019:3143469. doi: 10.1155/2019/3143469. eCollection 2019.



Индивидуальная консультация

Оставьте заявку и менеджер по продажам ответит на все Ваши вопросы

Отправить
Отправляя форму, я подтверждаю, что ознакомлен с Политикой оператора
и даю Согласие на обработку персональных данных.