Лечение с использованием IPL для улучшения симптомов у пациентов с глаукомой, применявших гипотензивные глазные капли

Jose Maria Martinez‑de‑la‑Casa^1,2*† , Carlos Oribio‑Quinto^1†, Almudena Milans‑del‑Bosch¹, Pilar Perez‑Garcia¹, Laura Morales‑Fernandez¹, Javier Garcia‑Bella¹, Jose Manuel Benitez‑del‑Castillo^1,2, Julian Garcia‑Feijoo^1,2 and David P. Piñero³

Резюме

Актуальность исследования

Заболевание глазной поверхности у пациентов с глаукомой является значимым сопутствующим заболеванием, которое затрагивает от 40 до 59 % таких пациентов во всем мире. Настоящее исследование было направлено на оценку потенциального клинического эффекта процедур на основе интенсивного импульсного света (IPL) у пациентов с глаукомой и заболеванием глазной поверхности, связанной с длительным применением гипотензивных капель. Насколько нам известно, это первая серия, анализирующая терапевтическое влияние дан- ной метода лечения для такого типа пациентов.

Методы

Это несравнительное проспективное исследование серии кейсов включало в общей сложности 30 пациентов с глаукомой в возрасте от 57 до 94 лет, с симптомами при синдроме сухого глаза (ССГ), годами применявших гипотензивные глазные капли. Все пациенты получали по четыре IPL-процедуры с использованием системы Optima IPL (аппарат М22, Lumenis, Израиль) с параметрами, официально рекомендованными компанией Lumenis. Изменения в симптоматике, окрашивание роговицы, гиперемия конъюнктивы, неинвазивное время разрыва слезной пленки (NIBUT), осмолярность слезной жидкости, высота слезного мениска (TMH), оценка секрета и способности желез к секреции анализировались после лечения.

Результаты

Статистически значимое уменьшение в показателях симптомов наблюдалось после IPL-процедур. Показатели измерялись с использованием различных опросников [индекс заболеваний глазной поверхности (OSDI), стандартная оценка пациентом сухости глаза (SPEED), оценка симптомов при ССГ (SANDE), а также визуальная аналоговая шкала (P < 0,001)]. Среднее значение OSDI составляло 15,0 ± 11,3. Существенное уменьшение показателя окрашивания роговицы было обнаружено после лечения (P < 0,001).

Было обнаружено существенное уменьшение высоты слезного мениска (P = 0,012), а также осмолярности слезной пленки (Р = 0,001). Значительное уменьшение также было обнаружено в секреторной функции мейбомиевых желез (Р = 0,003) при 3-й степени потери желез с 44,4 % перед IPL до 17,2 % после лечения.

Выводы

IPL-терапия в сочетании с массажем мейбомиевых желез (MGX) кажется эффективной опцией для улучшения симптоматики у пациентов с глаукомой и заболеванием глазной поверхности, связанным с длительным применением гипотензивных глазных капель, и дополнительного улучшения таких клинических признаков, как осмолярность слезы и окрашивание роговицы.

Актуальность исследования

Пациентам с хронической глаукомой обычно годами требуется местная гипотензивная терапия в виде капель [1]. Такие препараты, как правило, содержат консерванты, которые могут иметь негативное влияние на глазную поверхность, включая изменение морфологического строения и функции мейбомиевых желез [2, 3], повышенную извитость суббазального нерва и плотности дендритных клеток [4], и нарушение жизнеспособности и функций конъюнктивальных бокаловидных клеток Гоблета [5].

Эти лекарственно-индуцированные изменения глазной поверхности приводят к эвапоративной форме синдрома сухого глаза. Такое состояние сопровождается неприятной симптоматикой [7], которая может значительно влиять на качество жизни пациентов [8]. По этой причине ССГ следует лечить при помощи некоторых терапевтических методов, таких как поверхностное применение офтальмологических растворов без консервантов, содержащих гиалуроновую кислоту 0,4 % и таурин 0,5 % [9], глазного геля с витамин-А-пальмитатом 0,1 % [10], глазного геля с карбомером 0,2 % [10], каннабимиметика пальмитоилэтаноламида [11] или пищевых добавок с антиоксидантами и незаменимыми жирными кислотами [12].

В предшествующие годы терапия интенсивным импульсным светом (IPL) показала свою эффективность в лечении ССГ, связанного с дисфункцией мейбомиевых желез (MGD); в недавнем отчете Американской академии офтальмологии заявлено, что имеющаяся научная литература относительно IPL-терапии дисфункции мейбомиевых желез подтверждает эффективность этой терапевтической опции с улучшением признаков и симптомов, ассоциированных с данным состоянием [13]. В частности, эффективность IPL для лечения синдрома сухого глаза, связанного с дисфункций мейбомиевых желез без [14–21] или в сочетании с массажем мейбомиевых желез [22–27], была исследована и подтверждена в большом количестве исследований.

Хороший результат IPL-терапии связан с рядом терапевтических эффектов этого излучения, использующего полихроматический свет широкого диапазона длин волн и светофильтры, и различную продолжительность импульса, которые приводят к усилению выработки и эвакуации секрета, улучшению функции мейбомиевых желез, сокращению количества медиаторов воспаления, влияющих на сухость глаза, или улучшению клеточных функций, включая регенерацию фибробластов, синтезу коллагена и подвижности клеток-иммунорегуляторов [19, 28].

Эти изменения, связанные с воздействием IPL, способствуют улучшению состояния глазной поверхности и даже устранению имеющихся аномалий, что позволяет предположить, что использование этого терапевтического метода может быть потенциально полезным для пациентов с глаукомой с изменением глазной поверхности, вызванной многолетним применением местных гипотензивных препаратов.

Целью настоящего исследования было изучить эффект IPL-терапии в сочетании с массажем мейбомиевых желез у пациентов с глаукомой и лекарственно-индуцированным заболеванием глазной поверхности от умеренной до выраженной степеней, вызванной продолжительным лечением гипотензивными глазными каплями.

Методы

Пациенты

В это несравнительное проспективное исследование серии клинических наблюдений были вовлечены в общей сложности 30 пациентов с глаукомой, проходившие лечение гипотензивными глазными каплями на протяжении как минимум двух лет, имеющие синдром сухого глаза.

Исследование проводилось в отделении офтальмологии больницы Clínico San Carlos, Мадрид, Испания, в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Все пациенты были проинформированы о сути исследования и предоставили письменное информированное согласие до включения в него. Исследование было одобрено Комитетом по этике Больницы San Carlos Clinic, Мадрид (20/588-E).

Для настоящего исследования были определены следующие критерии включения: хроническая глаукома, которую не менее двух лет лечили как минимум одним видом гипотензивных глазных капель безрезультатно в течение 6 месяцев до вовлечения в исследование; способность пациента читать, понимать и подписывать форму информированного согласия; способность и желание пациента соблюдать условия программы и лечебные требования; возраст старше 18 лет; и присутствие двух из приведенных ниже признаков, подтверждающих наличие заболевания глазной поверхности.

Субъект мог прийти на процедуру тремя днями ранее или отложить ее на 7 дней. Каждая процедура включала проведение следующих манипуляций в соответствующей последовательности:

• Индекс заболеваний глазной поверхности (OSDI) ≥ 23 (от умеренных до выраженных симптомов)
• TBUT (время разрыва слезной пленки) ≤ 7 сек в изучаемом глазу
• Показатель дисфункции мейбомиевых желез ≤ 12 (подтверждение обструкции мейбомиевых желез верхнего века) в изучаемом глазу [29]
• Как минимум 5 неатрофированных мейбоми- евых желез на верхнем веке изучаемого глаза
• Осмолярность слезной пленки ≥ 310 мосм/л в обоих глазах
• Показатель Шкалы стандартной оценки сухости глаза пациентом (SPEED) ≥ 10

Пациенты, страдающие синдромом сухого глаза умеренной или тяжелой степенью выраженности) и дисфункцией мейбомиевых желез, связанной с хроническим применением местных гипотензивных препаратов, исключались.

Во всех случаях никаких других связанных офтальмологических или системных патологий, таких как синдром Шергена, воспалительные заболевания (пемфигус и пемфигоид), инфекционные (стафилококк, демодекоз) или другие заболевания глазной поверхности, не присутствовало.

К критериям исключения из исследования относились: тип кожи V или IV по шкале Фицпатрика, ношение контактных линз за месяц до измерения исходных показателей в настоящем исследовании; хирургия глазной поверхности или век менее чем за 6 месяцев до оценки исходных показателей в данном исследовании и иные неконтролируемые расстройства, поражающие поверхность глаз (например, аллергия в активной стадии); предраковые состояния, рак кожи или пигментные новообразования в зоне планируемого лечения; неконтролируемые инфекции или неконтролируемые иммуносупрессивные заболевания; субъекты, имевшие инфекции глаз менее чем за 6 месяцев до исходного обследования в данном исследовании; вирус простого герпеса 1 или 2 типа в анамнезе; системная эритематозная волчанка; порфирия; применение фотосенсибилизирующих препаратов и/или трав, которые могут вызывать чувствительность к излучению с длиной волны 560–1200 нм, таких как изотретиноин, тетрациклин, доксициклин или экстракт зверобоя, менее чем за 3 месяца до первичного обследования; процедура IPL на лице ранее чем за 12 месяцев до обследования; нежелание или отсутствие возможности воздерживаться от применения медикаментов, которые вызывают сухость (в том числе изотретиноин, антигистаминные препараты) в период исследования.

Клинический протокол

После подписания информированного согласия и собственной оценки пациентом симптоматики на основании опросника OSDI, заполнения опросников оценки симптомов ССГ (SANDE) и SPEED, а также оценки по визуальной аналоговой шкале (VAS; от 0 до 10) и полного первичного обследования всех пациентов независимым экспертом проводились тесты или клинические обследования: три последовательных измерения NIBUT (при помощи кератографа Keratograph 5M, Oculus Optikgerate, Wetzlar, Германия), биомикроскопия щелевой лампой (анализ окрашивания роговицы и конъюнктивы по оксфордской системе от 0 до 15); степень гиперемии лимбальной и бульбарной конъюнктивы; манифестная рефракция; измерение остроты зрения на расстоянии с коррекцией с использованием таблицы ETDRS, тонометрия Голдмана, инфракрасная мейбография (Keratopraph 5M, Oculus Optikgerate, Wetzlar, Германия), оценка степени потери мейбомиевых желез на каждом веке [30]: степень 0 (потеря мейбомиевых желез отсутствует); степень 1 (потеряны < 33 % всей зоны желез); степень 2 (потеря желез на 33–67 %) и степень 3 (потеря более 67 % всей области).

Показатель уровня активности желез на каждом глазу подсчитывался как сумма показателей нижнего и верхнего век. Также тестировалась секреторная способность пяти мейбомиевых желез центральной части нижнего века с применением пальцевого давления. Результаты оценивались по шкале от 0 до 3 в зависимости от количества желез, способных выделять секрет; из пяти центральных, где 0 — все способны; 1 — 3–4 способны; 2 — 1–2 способны; 3 — все неспособны.

Сразу после первичных измерений изучаемый глаз определялся как имеющий самое низкое значение TBUT. Если оба глаза субъекта имели идентичные значения TBUT, то глаз для изучения отбирался случайным образом. Каждый субъект проходил по 4 процедуры с 2-недельными интервалами и контрольное обследование через 4 недели после последней процедуры курса.

Первая процедура проводилась в течение недели после вступления в исследование. Кроме первой процедуры, проводились еще три с двухнедельным интервалом. Каждая процедура включала проведение манипуляций в следующей последовательности:

1. Биомикроскопия щелевой лампой (обследование краев век, конъюнктивы и ресниц).
2. Процедура IPL.
3. Массаж мейбомиевых желез верхнего и ниж него век обоих глаз.
4. Биомикроскопический анализ щелевой лампой после процедуры.
5. Оценка реакции кожи в интервале между 5–10-й минутами после процедуры IPL.

Через 4 недели после последней процедуры курса проводился единственный контрольный осмотр. Субъект мог прийти на него тремя днями ранее или отложить на срок до семи дней. В начале контрольного осмотра субъекты самостоятельно оценивали симптомы с использованием двух инструментов: опросника OSDI и VAS-шкалы для оценки сухости глаза. Независимый доктор проводил те же клинические обследования, что и при первичном осмотре.

Курс процедур

Все пациенты проходили по четыре IPL-процедуры с использованием системы Optima IPL (аппарат М22, Lumenis, Израиль) с рекомендованными Lumenis параметрами (светофильтр 590 нм, тройной импульс продолжительностью 6 мсек с интервалом 50 мсек, общий флюенс от 11 до 14 Дж/см2). До начала процедур кожу каждого пациента оценивали по шкале Фицпатрика [31] для определения интенсивности импульсного света.

При каждой процедуре пациент располагался на специальном кресле в удобном положении. Кожу очищали мицеллярной водой, на оба закрытых глаза помещали специальные самоклеящиеся накладки на глаза (одноразовые накладки IPL-aid, Honeywell Safety Products, Smithfield, USA). Слой геля для IPL наносился на кожу по линии нижних век от виска до виска, включая нос.

В общей сложности 5 вспышек производилось с каждой стороны (справа, слева), итого 10 вспышек, без перекрытия. После этого производилась следующая серия из 10 вспышек. Затем, после закапывания капель с анестетиком (0,4 % оксибрупрокаина гидрохлорид), через щелевую лампу при помощи стерильных щипцов проводился массаж мейбомиевых желез.

Статистический анализ

Для анализа полученных в ходе исследования данных использовалась программа SPSS (SPSS Version 20.0; IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Нормальность данных сначала оценивалась с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Парный тест Стьюдента и тест Вилкоксона применялись для анализа статистической значимости различий между данными до и после лечения, когда данные были нормально или ненормально распределенными соответственно.

Коэффициенты корреляции Пирсона или Спирмана подсчитывались для оценки связи изменений различных переменных от исходных параметров в зависимости от того, были ли образцы данных нормально распределенными или нет соответственно. Значение P < 0,05 считалось представляющим статистическую значимость.

Результаты

Демография

В общей сложности в данном исследовании проводился анализ 30 глаз 30 пациентов в возрасте от 57 до 94 лет [среднее ± стандартное отклонение (SD): 74,6±9,0 лет; медианное 75,0 лет]. Выборка включала глаза 22 женщин (73,3 %) и 8 мужчин (26,7 %). Изучались 16 и 14 правых и левых глаз соответственно. В общей сложности 1, 2 и 3 различных типа гипотензивных капель были назначены для 21 (70,0 %), 7 (23,3 %) и 2 (6,7 %) глаз соответственно.

Тест на определение типа кожи по Фицпатрику показывал распределение по типам кожи: 1 пациент (3,3 %) с типом I, 5 пациентов (16,7 %) с типом II, 23 пациента (76,7 %) с типом III и 1 пациент (3,3 %) с типом IV.

Таблица 1 показывает допроцедурные и постпроцедурные значения всех переменных, подлежавших анализу в данном случае. Типы использовавшихся гипотензивных капель среди анализируемых образцов распределялись следующим образом: 18 глаз (60,0 %) — монотерапия простагландином, 3 глаза (10,0 %) — фиксированная сочетанная терапия бета-блокаторами и ингибитором карбоангидразы, 2 глаза (6,7 %) — фиксированная сочетанная терапия бета-блокаторами и простагландином, 3 глаза (10 %) — фиксированная сочетанная терапия бета-блокаторами, ингибитором карбоангидазы и простагландином, 1 глаз (3,3 %) — фиксированная сочетанная терапия бета-блокаторами, ингибитором карбоангидазы и бримонидином, 1 глаз (3,3 %) — бета-блокаторами, 1 глаз (3,3 %) — ингибитором карбоангидазы и 1 глаз — (3,3 %) ингибитором карбоангидазы и простагландином. Среднее количество капель в день составляло 1,53 (SD: 0,9, диапазон 1–4) и среднее количество капель с консервантами в день 0,80 (SD: 1,0, диапазон 0–4).

Изменения в симптоматике

После IPL-процедур наблюдалось статистически значимое уменьшение значений показателей, полученных с использованием разных опросников, а также оценочной шкалы VAS (P < 0,001). Среднее значение составляло — 15,0 (SD: 11,3; медианное — 12,5; диапазон — от 44,5 до 2,5), — 5,6 (SD 4,2; медианное — 5,5; диапазон — от 17,0 до 0,0), — 26,0 (SD: 19,9; медианное — с 20,9; диапазон — от 73,0 до 0,0), и — 23,4 (SD: 23,1; медианное — 18,0; диапазон — от 72,0 до 20,0) для OSDI, SPEED, показателей частоты проявления SANDE и степени выраженности SANDE соответственно. Среднее значение, полученное с применением шкалы VAS, составляло — 1,6 (SD: 2,3; медианное — 1,5; диапазон — от 6,0 до 7,0).

Изменение биомикроскопических признаков, выявленные при помощи обследования щелевой лампой

После лечения IPL не наблюдалось существенных изменений в уровнях бульбарной и лимбальной гиперемии после IPL-процедур (P ≥ 0,101). Напротив, значительное уменьшение было обнаружено после IPL-процедур в показателе окрашивания роговицы (P <0,001). Статистически значимая обратная корреляция была обнаружена между изменениями показателя окрашивания роговицы и допроцедурного уровня окрашивания (r = − 0,50, P < 0,001) (Рисунок 1).

Рисунок 1. Диаграмма показывает отношение изменений показателей симптоматики, полученных
при помощи визуальной аналоговой шкалы (VAS) после процедур с применением интенсивного
импульсного света, к показателям симптоматики VAS до процедур. Показана линия наилучшего
соответствия, полученная методом наименьших квадратов

Изменение слезной пленки

Достоверное уменьшение было обнаружено в высоте пленки слезного мениска (P = 0,012), тогда как не было обнаружено существенных изменений времени первого разрыва и среднего значения NIBUT (P ≥ 0,091). Кроме того, после процедур наблюдалось существенное уменьшение осмолярности слезной пленки (Р = 0,001) с обратной корреляцией между изменениями этого параметра после процедуры и исходным значением (r = − 0,53, P < 0,001), Рисунок 2.

Рисунок 2. Диаграмма показывает отношение показателей изменения осмолярности слезной пленки
после IPL-процедур к значению осмолярности до лечения.
Показана линия наилучшего соответствия, полученная методом наименьших квадратов

Изменения морфологического строения и функции мейбомиевых желез

После IPL-процедур не было статистически значимого уменьшения в показателях активности желез (P = 0,185). Процент глаз с 3-й и 4-й степенью потери желез изменялся с 40,7 % до IPL до 34,4 % после процедуры (Рисунок 3). Что касается способности желез выделять секрет, в связи с процедурой было выявлено существенное уменьшение (Р = 0,003), процент глаз с 3-й степенью потери желез с 44,4 % до IPL уменьшался до 17,2 % после лечения (Рисунок 4).

Рисунок 3. Распределение степени потери мейбомиевых желез при оценке активности желез
до и после процедур интенсивного импульсного света

Обсуждение

Заболевание глазной поверхности у пациентов с глаукомой является значимым, но часто остающимся не диагностированным сопутствующим заболеванием, которое может поражать 40–59 % таких пациентов во всем мире [32]. Данное исследование было направлено на оценку потенциальной клинической эффективности IPL-терапии в сочетании с массажем мейбомиевых желез у пациентов с глаукомой и заболеванием глазной поверхности вследствие продолжительного лечения гипотензивными глазными каплями.

Насколько нам известно, это первая серия, анализирующая терапевтическое влияние IPL-терапии для этого типа пациентов. Одним из наиболее предсказуемых из полученных результатов было существенное улучшение симптома- тики, оцененной по различным типам опросников, включая VAS. Это согласуется с результатами предыдущих исследований, сообщавших об улучшении симптоматики, оцененной на основании опросника OSDI относительно ССГ при дисфункции мейбомиевых желез [15, 17–21, 33, 34].

Это улучшение также наблюдалось в случаях дисфункции мейбомиевых желез, ассоциированной с розацеа, и недавно в случаях аллергического кератоконъюктивита [35]. Насколько нам известно, нет исследований эффективности исследования эффективности IPL в отношении других видов заболеваний глазной поверхности. Отсутствие других видов заболеваний глазной поверхности у пациентов, включенных в данное исследование, подтверждает эффективность IPL у пациентов с синдромом сухого глаза.

Результаты данной серии клинических наблюдений согласуются с результатами, полученными другими авторами, оценивавшими другие варианты лечения пациентов с глаукомой и заболеванием глазной поверхности [36–39]. Buso с коллегами [36] обнаружили существенное улучшение показателя OSDI при сочетанном применении гигиены век, ацетата флуорметолона 0,1 %, лубрикантов без консервантов, употребления пищевых добавок, содержащих свободные жирные кисло- ты, и перорального употребления средств на основе тетрациклина. Jin и Jin [38] также сообщали о значительном улучшении показателя OSDI после лечения глазной поверхности у пациентов с контролируемой глаукомой диквафозолом.

В нашей серии изменение симптомов после IPL, согласно опросникам, показывало значительную обратную корреляцию с уровнем исходных показателей симптомов, с более вероятным улучшением у глаз с выраженными нарушениями, связанными с ССГ. Это подтверждает терапевтическую эффективность данного лечебного метода, особенно в отношении глаз, требующих тщательного лечения.

Изменение в симптоматике было связано с некоторыми существенными изменениями таких признаков, как уменьшение окрашивания роговицы и осмолярности слезной пленки. Эти изменения также обратно коррелировали с исходными значениями параметров, подтверждая, что в глазах, показывавших большее окрашивание роговицы, с более высоким уровнем осмолярности, уменьшение было более существенным согласно оценке показателей симптомов.

Наши результаты изучения осмолярности слезной пленки расходятся с сообщениями Vigo и соавторами [16], которые не нашли существенных различий в осмолярности слезы, но после проведения лишь трех процедур IPL. Однако, как и в нашей серии наблюдений, Vergés и соавт. [19] обнаружили, что в глазах с признаками ССГ вследствие дисфункции мейбомиевых желез после процедур IPL осмолярность слезы показывала существенное уменьшение при сравнении исходных показателей и значений заключительного обследования (316 ± 18 мосм/л против 301 ± 12 мосм/л, P < 0,007).

Возможно, снижение осмолярности слезной пленки достигалось при IPL наряду с другими факторами за счет существенного изменения липидного секрета, отделяемого мейбомиевыми железами, что приводило к более стабильному липидному слою, лучшему контролю концентрации электролитов в водном слое слезной пленки и уменьшению степени окрашивания роговицы.

Следует считать, что регулирование осмолярности имеет большое влияние на воспалительный цикл при ССГ, приводя к значительному сокращению маркеров воспаления в слезе (особенно IL-17A и IL-6), как показано в предыдущих отчетах [16, 39]. Это регулирование осмолярности должно было иметь значительное влияние также на бульбарную и лимбальную гиперемию, но изменения не достигали статистической значимости, вероятно, в связи со специфическим влиянием некоторых препаратов против глаукомы на гиперемию глаза.

Поскольку улучшение секреции мейбомиевых желез связано с более стабильной слезной пленкой, ожидалось значительное улучшение показателей NIBUT. Действительно, несколько исследований сообщали о существенном сокращении показателей NIBUT после IPL, но следует иметь в виду, что методы контроля и измерения NIBUT существенно различаются в разных исследованиях [14–19, 32, 33, 40].

Craig и соавторы [14] сообщали о значительном увеличении NIBUT по сравнению с исходными значениями к окончанию IPL-курса у субъектов с ССГ в сравнительном исследовании, но уровень испаряемости слезы существенно не отличался на каком-либо из визитов между обработанными и контрольными глазами. В оцениваемой выборке не было обнаружено существенных изменений в значениях первого разрыва и среднего NIBUT.

Ocak с коллегами [17] обнаружили, что глаза с атрофией мейбомиевых желез от легкой до умеренной степени не показывали мгновенного изменения показателей OSDI и NIBUT, улучшения начинались через 1 месяц. Следует отметить, что более половины выборки в нашей серии имели II степень потери мейбомиевых желез.

Ограничение контрольного наблюдения может быть фактором, объясняющим незначительное увеличение NIBUT, но другие факторы должны рассматриваться как ограничение, касающееся стабильности показателей NIBUT.

Hong и соавторы [41] подтверждали, что коэффициент вариации и значения коэффициента внутригрупповой корреляции NIBUT, измеренные инструментом, используемым в данном исследовании, составляли 12,8 % и 0,93 соответственно для повторяемости у одного эксперта, и 15,4 % и 0,88 соответственно для повторяемости у разных экспертов. В любом случае IPL мог дополнительно уменьшить симптомы и некоторые признаки заболеваний глазной поверхности за счет своей противовоспалительной функции [42].

Gao и соавторы [42] демонстрировали, что IPL может понижать уровни IL-17A и IL-1β в слезной жидкости пациентов с эвапоративной формой ССГ лучше, чем терапия противовоспалительными каплями. Это действие в сочетании с некоторой степенью улучшения секреторной функции мейбомиевых желез может объяснить общий эффект терапии, но требуются другие исследования для доказательства этой гипотезы. Что касается высоты слезного мениска, она показывала существенное уменьшение после IPL, что можно связать с наблюдавшимся уменьшением рефлекторного выделения слезы, поскольку дискомфорт пациентов или уменьшение роста мениска ассоциировались с применением глазных капель [43].

Рисунок 4. Распределение способности мейбомиевых желез выделять секрет до и после
интенсивной импульсной световой терапии

Результаты относительно высоты слезного мениска после IPL-процедур противоречивы, некоторые авторы сообщали об отсутствии значительных изменений [44], другие — о существенном увеличении [45]. Все еще требуется больше исследований для лучшего понимания реального влияния IPL в сочетании с массажем мейбомиевых желез на слезный мениск.

И наконец, как и ожидалось, существенное улучшение было выявлено в способности мейбомиевых желез к эвакуации секрета после IPL (чем ниже степень, тем лучше секреторная способность), с изменением процента при 3-й степени потери желез с 44,4 % до IPL до 17,2 % после лечения. Это соответствует существенным улучшениям качества секрета после IPL, о чем сообщали другие группы [15, 21, 32, 33].

Gupta и соавторы [15] сообщали в мультицентровом когортном исследовании, включавшем 100 пациентов с диагнозом синдрома сухого глаза и дисфункцией мейбомиевых желез, что после IPL было существенное уменьшение вязкости секрета (среднее: — 1,1, диапазон — от 3 до 0) и значительное улучшение показателя маслянистости и текучести секрета (среднее: 0,9, диапазон — от 0,5 до 2,0).

Важно, что об этом улучшении не сообщалось в отношении пациентов с глаукомой при других методах лечения. Результаты данного исследования показывают потенциально новое показание для IPL-терапии, но требуются более последовательные и тщательные исследования, включая рандомизированные контролируемые клинические исследования, что бы подтвердить это и другие новые показания [13, 46].

В 2020 году отчет Американской академии офтальмологии относительно применения IPL для лечения дисфункции мейбомиевых желез [13] предоставил выводы, что данные существующей на тот момент рецензируемой медицинской литературы показывали улучшение признаков и симптомов дисфункции мейбомиевых желез.

Как любое несравнительное исследование серии кейсов наше исследование имеет несколько ограничений. Мы не можем с уверенностью подтвердить эффективность лечения, поскольку сравнительное исследование не проводилось. Также, в дизайне исследования мы не использовали маскировку минимизации потенциальных искажений.

Данная серия может рассматриваться как предварительное исследование, сообщающее некоторые выводы, которые следует подтвердить в будущих сравнительных исследованиях. Другим ограничением является то, что качество секрета не оценивалось. Этот параметр должен включаться в будущие протоколы клинических исследований, оценивающих эффективность данной лечебной опции. Кроме того, информация о том, когда пациенты жаловались на симптомы сухости глаз, была недоступна, поскольку было неизвестно, был ли у пациентов ССГ прежде. Многих из них медикаментозно лечили годами, поэтому было очень трудно выявить, возникли ли симптомы до или после начала лечения. В любом случае в начале исследования все они имели признаки ССГ и использовали капли против глаукомы.

И наконец, в связи с ограничением размера выборки, сравнение гипотензивных агентов для анализа различий их влияния на глазную поверхность не могло быть проведено. Это следует учесть в будущих исследованиях, поскольку потенциальный эффект от IPL может отличаться в зависимости от вида лекарства против глаукомы, вызывающего повреждение глазной поверхности.

Выводы

IPL-терапия в сочетании с массажем мейбомиевых желез кажется эффективным выбором для улучшения симптоматики у пациентов с глаукомой, которая сопровождается лекарственно-индуцированным заболеванием глазной поверхности от умеренной до выраженной степени из-за долгосрочного применения гипотензивных глазных капель. Дополнительно IPL-терапия улучшает такие клинические показатели, как осмолярность слезы и окрашивание роговицы. В дальнейших клинических исследованиях следует оценить потенциальную эффективность этого метода лечения, а также сохранение достигнутых результатов в среднесрочной и долгосрочной перспективе.

Благодарности
Мы хотим поблагодарить Yvonne Hernández за ее помощь в организации данного исследования

Вклад авторов
JMC, COQ разрабатывали и создавали структуру анализа, собирали данные, проводили статистический анализ, занимались написанием проекта манускрипта; AMB, PPG, LMF, JGB, JBC, JGF, DPP: собирали данные, проводили статистический анализ, занимались написанием проекта манускрипта. Все авторы прочитали и одобрили финальную версию манускрипта. 

Финансирование
Отсутствовало

Доступность данных и материалов
Базы данных, использованные и/или проанализированные в ходе данного исследования, доступны по обоснованному запросу, направленному ответственному за корреспонденцию автору.

Этическое одобрение и согласие на участие
Данное исследование проводилось в Отделении офтальмологии больницы Clínico San Carlos, Мадрид, Испания в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Все пациенты были проинформированы о природе исследования и предоставили письменное информированное согласие до включения в исследование. Исследование было одобрено Комитетом по этике Больницы San Carlos Clinic, Мадрид (20/588-E).

Согласие на публикацию
Не применимо

Конфликт интересов
Авторы не имеют личной или коммерческой заинтересованности в отношении медицинских аппаратов, упомянутых в данном манускрипте.

Получено
12 сентября 2021 года

Принято
7 марта 2022 года

Опубликовано онлайн
01 апреля 2022 года

Информация об авторах
¹Ophthalmology Unit, Department of Ophthalmology and ORL, Faculty of Medicine, Hospital Clinico San‑Carlos, Universidad Complutense de Madrid, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clinico San‑Carlos (IdISSC), 28040 Madrid, Spain.
²Department of Immunology, Ophthalmology and ORL, School of Medicine, Instituto de Investigaciones Oftalmologicas Ramon Castroviejo, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Spain.
³Department of Optics, Pharmacology and Anatomy, University of Alicante, Alicante, Spain.

*для корреспонденции jmmartinezcasa@gmail.com

^†Jose Maria Martinez‑de‑la‑Casa and Carlos Oribio‑Quinto в равной степени внесли вклад и должны рассматриваться как первые авторы

¹ Ophthalmology Unit, Department of Ophthalmology and ORL, Faculty of Medicine, Hospital Clinico San‑Carlos, Universidad Complutense de Madrid, Instituto de Investi‑gación Sanitaria del Hospital Clinico San‑Carlos (IdISSC), 28040 Madrid, Spain

© Авторские права защищены. 2020. Статья находится в свободном доступе.
Статья подлежит использованию в соответствии с Лицензией Creative Commons Attribution версии 4.0, Между‑ народная, которая позволяет использовать, разделять, адаптировать, распространять и воспроизводить на любом носителе или в любом формате, при условии надлежащего указания оригинального автора (авторов) и источника, ссылки на лицензию Creative Commons и указанием внесенных изменений. Изображения или прочие мате‑ риалы третьих лиц в данной статье покрываются лицензией Creative Commons, если иное не указано в самом мате‑ риале. Если материал не покрывается лицензий СС на статью и использование ее не разрешено или выходит за рам‑ ки разрешенного использования, вам потребуется получить разрешение непосредственно у правообладателя. Чтобы посмотреть условия лицензии посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Отказ от передачи в обще‑ ственное достояние (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) применяется к данным, доступным в настоящей статье, если иное не указано в примечаниях к данным.

Список литературы

1. Zhang X, Vadoothker S, Munir WM, Saeedi O. Ocular surface disease and glaucoma medications: a clinical approach. Eye Contact Lens. 2019;45(1):11–8.

2. Arita R, Itoh K, Maeda S, Maeda K, Furuta A, Tomidokoro A, et al. Effects of long-term topical anti-glaucoma medications on meibomian glands. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:1181–5.

3. Arita R, Itoh K, Maeda S, Maeda K, Furuta A, Tomidokoro A, et al. Comparison of the long-term effects of various topical antiglaucoma medications on meibomian glands. Cornea. 2012;31(11):1229–34.

4. Villani E, Sacchi M, Magnani F, Nicodemo A, Williams SE, Rossi A, et al. The ocular surface in medically controlled glaucoma: an in vivo confocal study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(3):1003–10.

5. Tiedemann D, Mouhammad ZA, Utheim TP, Dartt DA, Heegaard S, Petrovski G, et al. Conjunctival goblet cells, the overlooked cells in glaucoma treatment. J Glaucoma. 2019;28(4):325–33.

6. Lee SM, Lee JE, Kim SI, Jung JH, Shin J. Effect of topical glaucoma medica- tion on tear lipid layer thickness in patients with unilateral glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2019;67(8):1297–302.

7. Guarnieri A, Carnero E, Bleau AM, Alfonso-Bartolozzi B, Moreno-Montañés J. Relationship between OSDI questionnaire and ocular surface changes in glaucomatous patients. Int Ophthalmol. 2020;40(3):741–51.

8. Camp A, Wellik SR, Tzu JH, Feuer W, Arheart KL, Sastry A, et al. Dry eye spe- cific quality of life in veterans using glaucoma drops. Cont Lens Anterior Eye. 2015;38(3):220–5.

9. Roberti G, Agnifili L, Berardo F, Riva I, Figus M, Manni G, et al. Prospective, randomized, single masked, parallel study exploring the effects of a pre- servative-free ophthalmic solution containing hyaluronic acid 0.4% and taurine 0.5% on the ocular surface of glaucoma patients under multiple long-term topical hypotensive therapy. Adv Therapy. 2018;35(5):686–96.

10. Cui X, Xiang J, Zhu W, Wei A, Le Q, Xu J, et al. Vitamin A palmitate and carbomer gel protects the conjunctiva of patients with long-term prosta- glandin analogs application. J Glaucoma. 2016;25(6):487–92.

11. Di Zazzo A, Roberti G, Mashaghi A, Abud TB, Pavese D, Bonini S. Use of topical cannabinomimetic palmitoylethanolamide in ocular surface disease associated with antiglaucoma medications. J Ocul Pharmacol Ther. 2017;33(9):670–7.

12. Galbis-Estrada C, Pinazo-Durán MD, Cantú-Dibildox J, Marco-Ramírez C, Díaz-Llópis M, Benítez-del-Castillo J. Patients undergoing long-term treat- ment with antihypertensive eye urface disorder to oral supplementation with antioxidants and essential fatty acids. Clin Interv Aging. 2013;8:711–9.

13. Wladis EJ, Aakalu VK, Foster JA, Freitag SK, Sobel RK, Tao JP, et al. Intense pulsed light for meibomian gland disease: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2020;127(9):1227–33.

14. Craig JP, Chen YH, Turnbull PR. Prospective trial of intense pulsed light for the treatment of meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(3):1965–70.

15. Gupta PK, Vora GK, Matossian C, Kim M, Stinnett S. Outcomes of intense pulsed light therapy for treatment of evaporative dry eye disease. Can J Ophthalmol. 2016;51(4):249–53.

16. Vigo L, Giannaccare G, Sebastiani S, Pellegrini M, Carones F. Intense pulsed light for the treatment of dry eye owing to meibomian gland dysfunction. J Vis Exp. 2019. https:// doi. org/ 10. 3791/ 57811.

17. Yurttaser Ocak S, Karakus S, Ocak OB, Cakir A, Bolukbasi S, Erden B, et al. Intense pulse light therapy treatment for refractory dry eye disease due to meibomian gland dysfunction. Int Ophthalmol. 2020;40(5):1135–41.

18. Li D, Lin SB, Zhang MZ, Cheng B. Preliminary assessment of intense pulsed light treatment on the upper eyelids for meibomian gland dys- function. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2020;38(4):249–54.

19. Vergés C, Salgado-Borges J, Ribot FM. Prospective evaluation of a new intense pulsed light, thermaeye plus, in the treatment of dry eye disease due to meibomian gland dysfunction. J Optom. 2021;14(2):103–13.

20. Zhang-Nunes S, Guo S, Lee D, Chang J, Nguyen A. Safety and efficacy of an augmented intense pulsed light protocol for dry eye syndrome and blepharitis. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2021;39(3):178–84.

21. Egri S, Van Hollebecke I, Guindolet D, Manenti C, Rougier H, Gabison E, et al. Efficacy of intense pulsed light therapy in the treatment of meibomian gland dysfunction-related severe dry eye. J Fr Ophthalmol. 2021;44(2):169–75.

22. Dell SJ, Gaster RN, Barbarino SC, Cunningham DN. Prospective evalua- tion of intense pulsed light and meibomian gland expression efficacy on relieving signs and symptoms of dry eye disease due to meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol. 2017;11:817–27.

23. Rong B, Tang Y, Tu P, Liu R, Qiao J, Song W, et al. Intense pulsed light applied directly on eyelids combined with meibomian gland expres- sion to treat meibomian gland dysfunction. Photomed Laser Surg. 2018;36(6):326–32.

24. Arita R, Fukuoka S, Morishige N. Therapeutic efficacy of intense pulsed light in patients with refractory meibomian gland dysfunction. Ocul Surf. 2019;17(1):104–10.

25. Toyos R, Toyos M, Willcox J, Mulliniks H, Hoover J. Evaluation of the safety and efficacy of intense pulsed light treatment with meibomian gland expression of the upper eyelids for dry eye disease. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2019;37(9):527–31.

26. Chen Y, Li J, Wu Y, Lin X, Deng X, Yun-E Z. Comparative evaluation in intense pulsed light therapy combined with or without meibomian gland expression for the treatment of meibomian gland dysfunction. Curr Eye Res. 2021;46(8):1125–31.

27. Yan X, Hong J, Jin X, Chen W, Rong B, Feng Y, et al. The efficacy of intense pulsed light combined with meibomian gland expression for the treat- ment of dry eye disease due to meibomian gland dysfunction: a multi- center, randomized controlled trial. Eye Contact Lens. 2021;47(1):45–53.

28. Tashbayev B, Yazdani M, Arita R, Fineide F, Utheim TP. Intense pulsed light treatment in meibomian gland dysfunctions: a concise review. Ocul Surf. 2020;18(4):583–94.

29. Lane SS, DuBiner HB, Epstein RJ, Ernest PH, Greiner JV, Hardten DR, et al. A new system, the LipiFlow, for the treatment of meibomian gland dysfunction. Cornea. 2012;31(4):396–404.

30. Arita R, Itoh K, Inoue K, Amano S. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population. Ophthalmology. 2008;115(5):911–5.

31. Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dematol. 1998;124:869–71.

32. Nijm LM, De Benito-Llopis L, Rossi GC, Vajaranant TS, Coroneo MT. Under-standing the dual dilemma of dry eye and glaucoma: an international review. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2020;9(6):481–90.

33. Wu Y, Li J, Hu M, Zhao Y, Lin X, Chen Y, et al. Comparison of two intense pulsed light patterns for treating patients with meibomian gland dysfunction. Int Ophthalmol. 2020;40(7):1695–705.

34. Fan Q, Pazo EE, You Y, Zhang C, Zhang C, Xu L, et al. Subjective quality of vision in evaporative dry eye patients after intense pulsed light. Photo- biomodul Photomed Laser Surg. 2020;38(7):444–51.

35. Li D, Lin SB, Cheng LH, Zhang MZ, Cheng B. Intense pulsed light treatment for itch associated with allergic keratoconjunctivitis: a retrospective study of 35 cases. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2021;39(3):196–203.

36. Mylla Boso AL, Gasperi E, Fernandes L, Costa VP, Alves M. Impact of ocular surface disease treatment in patients with glaucoma. Clin Ophthalmol. 2020;14:103–11.

37. Tellez-Vazquez J. Omega-3 fatty acid supplementation improves dry eye symptoms in patients with glaucoma: results of a prospective multi- center study. Clin Ophthalmol. 2016;10:617–26.

38. Jin SW, Min JS. Clinical evaluation of the effect of diquafosol ophthalmic solution in glaucoma patients with dry eye syndrome. Jpn J Ophthalmol. 2016;60(3):150–5.

39. Liu R, Rong B, Tu P, Tang Y, Song W, Toyos R, et al. Analysis of cytokine levels in tears and clinical correlations after intense pulsed light treating meibomian gland dysfunction. Am J Ophthalmol. 2017;183:81–90.

40. Mejía LF, Gil JC, Jaramillo M. Intense pulsed light therapy: a promising complementary treatment for dry eye disease. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2019;94(7):331–6.

41. Hong J, Sun X, Wei A, Cui X, Li Y, Qian T, et al. Assessment of tear film stability in dry eye with a newly developed keratograph. Cornea. 2013;32(5):716–21.

42. Gao YF, Liu RJ, Li YX, Huang C, Liu YY, Hu CX, et al. Comparison of antiinflammatory effects of intense pulsed light with tobramycin/dexamethasone plus warm compress on dry eye associated meibomian gland dysfunction. Int J Ophthalmol. 2019;12(11):1708–13.

43. Akiyama-Fukuda R, Usui T, Yoshida T, Yamagami S. Evaluation of tear meniscus dynamics using anterior segment swept-source optical coherence tomography after topical solution instillation for dry eye. Cornea. 2016;35(5):654–8.

44. Marta A, Baptista PM, Marques J, Almeida D, José D, Sousa P, et al. Intense pulsed plus low-level light therapy in meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol. 2021;15:2803–11.

45. Pérez-Silguero MA, Pérez-Silguero D, Rivero-Santana A, Bernal-Blasco MI, Encinas-Pisa P. Combined intense pulsed light and low-level light therapy for the treatment of dry eye: a retrospective before-after study with one- year follow-up. Clin Ophthalmol. 2021;15:2133–40.

46. Villani E, Marelli L, Dellavalle A, Serafino M, Nucci P. Latest evidences on meibomian gland dysfunction diagnosis and management. Ocul Surf. 2020;18(4):871–92. 44. Marta A, Baptista PM, Marques J, Almeida D, José D, Sousa P, et al. Intense pulsed plus low-level light therapy in meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol. 2021;15:2803–11.

47. Pérez-Silguero MA, Pérez-Silguero D, Rivero-Santana A, Bernal-Blasco MI, Encinas-Pisa P. Combined intense pulsed light and low-level light therapy for the treatment of dry eye: a retrospective before-after study with one- year follow-up. Clin Ophthalmol. 2021;15:2133–40.

48. Villani E, Marelli L, Dellavalle A, Serafino M, Nucci P. Latest evidences on meibomian gland dysfunction diagnosis and management. Ocul Surf. 2020;18(4):871–92.