Качественный анализ капилляров ногтевого ложа при диабете и диабетической ретинопатии при помощи дерматоскопа у пациентов с темной кожей

Авторы: Suhail Ahmad , Varadraj V. Pai, Ashwathy Sharath, Rakhi Ghodge, Pankaj Shukla
Department of Dermatology, Goa Medical College, Bambolim, Goa, India.

Резюме

Введение. Сахарный диабет (Diabetes mellitus, СД) ассоциируется со значительным уровнем заболеваемости и смертностью вследствие развития сосудистых осложнений. Диабетическая ретинопатия (ДР) является наиболее распространенным его осложнением. Видеокапилляроскопия является основным инструментом анализа капилляров ногтевого ложа. Мы использовали общедоступный ручной дерматоскоп и с его помощью наблюдали за изменениями капилляров ногтевого ложа в рамках анализа микрососудистых осложнений заболевания.

Материалы и методы. Это кросс-секционное обсервационное исследование, включавшее 262 пациента, страдающих сахарным диабетом, и 150 участников контрольной группы, проводилось на протяжении одного года для оценки изменений состояния капилляров с использованием ручного дерматоскопа.

Результаты. Все параметры капилляроскопии, такие как извитые капилляры, повышенная плотность капилляров, неоангиогенез, микрогеморрагии, аваскулярные области, пересекающиеся, закрученные капилляры, выпадения капилляров, были значительно выше в исследуемой группе, чем в контрольной. Пациенты, страдающие диабетической ретинопатией, имели статистически значимые показатели капилляроскопических параметров ногтевого ложа в отличие от здоровых пациентов (р < 0,001). Показатели неоангиогенеза, капиллярных выпадений и аваскулярных областей были существенно выше при пролиферативной ДР, чем при непролиферативной ДР (р < 0,001). Положительная зависимость была обнаружена между длительностью СД, значениями гликированного гемоглобина (HbA1c) и параметрами капилляроскопии ногтевого ложа (НК). Снижение визуализации параметров НК отмечалось вместе с изменением тона кожи. Разница была существенно более заметна между фототипами IV и V по Фицпатрику.

Ограничения. Ограничениями исследования были качественный характер оценки, поскольку точный количественный анализ всех параметров не может быть проведенного при помощи ручного дерматоскопа.

Вывод: Капилляроскопия ногтевого ложа – быстрый, экономически эффективный метод сканирования для выявления пациентов с высоким риском ДР среди пациентов с темной кожей. Результаты капилляроскопии ногтевого ложа (НК) могут отражать изменения, характерные для ДР. Показатели качественного анализа параметров НК, проведенной при помощи ручного дерматоскопа, были сопоставимы с другими методами капилляроскопии.

Ключевые слова: диабет, ручной дерматоскоп, капилляры ногтевого ложа.

Аннотация

Сахарный диабет ассоциируется с большой вовлеченностью сосудов, в том числе капилляров ногтевого ложа. Анализ капилляров ногтевого ложа обычно проводят методом видеокапилляроскопии. Мы наблюдали за изменениями капилляров ногтевого ложа у индийской популяции пациентов при помощи общедоступного ручного дерматоскопа. Результаты исследования показали, что такие параметры, как извитые капилляры, повышенная плотность капилляров, неоангиогенез, микрогеморрагии, аваскулярные области, пересекающиеся, закрученные капилляры, капиллярные выпадения, были значительно выше у пациентов, страдающих диабетом (исследуемая группа), чем у здоровых участников (контрольная группа).

Значения некоторых параметров существенно возрастали пропорционально тяжести и длительности заболевания. Мы также обнаружили, что параметры были менее очевидны, чем темнее был цвет кожи. Мы пришли к выводу, что капилляроскопия ногтевого ложа является быстрым, экономически эффективным методом сканирования при выявлении пациентов с высоким риском развития сосудистых осложнений при диабете среди пациентов с темной кожей.

Введение

Вовлеченность микрососудистой системы является одним из характерных признаков многих дерматологических заболеваний, таких как системная склеродермия, системная красная волчанка (СКВ), синдром Рейно, дерматомиозит, псориаз, диабет и т. п. Сахарный диабет (СД) относится к группе хронических заболеваний, для которых характерна гипергликемия и серьезные осложнения [1, 2]. Вовлеченность сосудов является основной причиной тяжести течения заболевания и смертности среди пациентов, страдающих диабетом. При данном заболевании происходят и макро-, и микрососудистые изменения за счет изменения микроциркуляции в капиллярах или их проницаемости, что связано с утолщением базальной мембраны [1, 3].

Преобладающими макрососудистыми осложнениями являются ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий, инсульт и т. п. К микрососудистым осложнениям относятся диабетическая ретинопатия, нефропатия и нейропатия [2]. Диабетическая ретинопатия (ДР) считается наиболее распространенным микрососудистым осложнением диабета [4].

В США ежегодно фиксируют примерно 10 000 новых случаев слепоты, явившейся следствием этого заболевания [4]. Число пациентов с ДР в Америке к 2050 году может составить 16 млн человек, из них риск осложнений, угрожающих зрению, может возникнуть примерно у 3,4 млн [5]. На юге Индии частота появления ДР среди пациентов, страдающих диабетом, оценивается как 18 % в городах и 10,3 % – в сельской местности [6].

Риск развития ДР или других микрососудистых осложнений диабета зависит от длительности и тяжести гипергликемии [2]. Микроаневризмы, адгезия лейкоцитов, апоптоз сосудистых и нервных клеток являются ранними изменениями, характерными ДР. Ослабление капилляров и развитие бесклеточных капилляров вызывают сокращение перфузии капилляров и гипоксию, что приводит к неоваскуляризации, являющейся характерным признаком профилеративной диабетической ретинопатии (ПДР) [7]. Также диабетическая ретинопатия является независимым предиктором таких осложнений, как нейропатия, сердечно-сосудистые заболевания, а также смертности у пациентов, страдающих диабетом [8].

Рисунок 1. a) извитые капилляры b) кустовидные капилляры (синяя стрелка) c) разветвленные капилляры (черная стрелка) d) причудливые капилляры – в форме музыкальной ноты (зеленая стрелка) атипичной формы (синяя стрелка)

Дерматологическое обследование сосудистой системы кожи включает анализ капилляров ногтевого ложа (капилляроскопия). Капилляроскопия ногтевого ложа (НК) – это простой, неинвазивный, полезный диагностический инструмент для оценки микрососудистой структуры ногтевого ложа [7]. Изначально НК проводили при синдроме Рейно и других расстройствах соединительной ткани, таких как системная склеродермия (СС), системная красная волчанка (СКВ) и дерматомиозит. Числовые и морфологические характеристики параметров сосудов, подлежащих анализу, за годы претерпели множество модификаций и процедур стандартизации [9].

Не так давно НК стала новым критерием классификации, принятой в Американском колледже ревматологии(ACR)/Европейской лигой борьбы с ревматизмом (EULAR) (American College of Rheumatology (ACR)/European League Against Rheumatism (EULAR) 2013, в отношении системной склеродермии и подтвердила свою важность в ее диагностике [10]. Капилляроскопия применяется для предупреждения риска развития осложнений и дигитальных язв у пациентов, имеющих системные заболевания [1]. Инструменты для обследования капилляров варьируют от увеличительного стекла до микроскопов разных моделей, с разной степенью увеличения [11]. Дерматоскоп, офтальмоскоп, световой микроскоп (стереомикроскоп) и видеокапилляроскоп используются для этой цели реже [9].

Для анализа общего паттерна при исследовании вовлеченности капиллярного русла идеально увеличение в 12–14 раз, которое дает большую площадь и глубину обследования, но для анализа отдельных капилляров необходима капилляроскопия с большим увеличением [11]. Современная капилляроскопия требует использования специального оборудования, что зачастую сопровождается дополнительными финансовыми затратами или же необходимостью направлять пациентов в специализированные центры.

Рисунок 2. e) аваскулярные области f) гигантские капилляры (мегакапилляры) (синяя стрелка), извитые капилляры (красная стрелка) g) микрогеморрагии h) повышенная плотность капилляров [х 10]

В нашем исследовании для анализа вовлеченности микрососудов при диабете мы использовали доступный на рынке ручной дерматоскоп и с его помощью наблюдали изменения капилляров ногтевого ложа. Мы хотели определить корреляцию между результатами капилляроскопии ногтевого ложа и диабетической ретинопатией и сравнить результаты дерматоскопического анализа с другими исследованиями и изменениями паттерна у пациентов с темной кожей.

Материалы и методы

Это кросс-секционное обсервационное исследование проводилось с участием пациентов, амбулаторно наблюдавшихся в отделении дерматологии, офтальмологии и медицины специализированного центра в Гоа, Индия, в период с ноября 2020 по октябрь 2021 года. Исследование было одобрено комитетом центра по этике, информированное согласие было получено от всех участников. В исследование были вовлечены 262 пациента с подтвержденным диагнозом сахарного диабета второго типа (исследуемая группа) и 150 участников, составивших контрольную группу. Всем им проводилась процедура капилляроскопии.

В контрольную группу вошли случайным образом отобранные субъекты из той же возрастной группы, не имевшие каких-либо заболеваний кожи или системных заболеваний. Лица с расстройствами соединительной ткани, синдромом Рейно, беременные, а также лица, страдающие системными заболеваниями, вызывающими ретинопатию, дисфункцией каких-либо органов (печень, почки, энцефалопатия сердца и т. п.), с историей курения, гипертензии, фотокоагуляции сетчатки, привычкой кусания ногтей, имеющие пролонгированный контакт с водой/чистящими средствами и историю сепсиса из исследования исключались.

После офтальмоскопического обследования пациентов фиксировали подробную историю диабета, включая информацию о диабетической ретинопатии. Затем один и тот же дерматолог проводил капилляроскопию ногтевого ложа (НК) всем участникам исследуемой и контрольной групп. После отдыха в течение 15–20 минут при комнатной температуре, пока фиксировалась краткая история болезни и проводилось клиническое обследование, включая фиксацию цвета кожи, на проксимальный ногтевой валик обеих рук наносили ультразвуковой гель.

Рисунок 3. i) капиллярные выпадения j) пересекающиеся капилляры (красная стрелка), закрученные капилляры (черная стрелка) k) пересекающиеся капилляры (красная стрелка), мегакапилляры, микрогеморрагии (синяя стрелка) [x 10]

Дерматоскоп (DermLite DL4) помещали на проксимальный валик каждого ногтя и рассматривали капилляры через окулярную линзу. Все обследования, проведенные авторами, перед документированием финального результата проходили перекрестную проверку. Качественный анализ результатов НК проводили в отношении различных параметров, обозначенных в предыдущих исследованиях Uyar и соавторов, Bergman и соавт., Grover и соавт. и Jakhar и соавт. [7, 9, 11, 12].

Следующие показатели капилляроскопии были определены как отклоняющиеся от нормы [7, 9, 11–16] (Рисунки 1–3):

• Извитые капилляры: ветви капилляров извитые, но не пересекаются.
• Неоангиогенез: включает кустовидные капилляры (капилляры представляют собой петли с ответвлениями, исходящими из мелких и множественных почек), разветвленные капилляры (аномальные соединения между артериальными и венозными ветвями разных капилляров), «причудливые» капилляры (капилляры с атипичной морфологией, отличающиеся от других описанных категорий (имеют форму листа клевера, музыкальной ноты и проч.), спиралевидные и перекрученные капилляры без явной гетерогенности размера.
• Микрогеморрагии/экстравазация: микрокровоизлияния вокруг капилляров, выглядят как темные скопления крови вблизи дистального края.
• Аваскулярные области: отсутствие одного или более соседних капилляров.
• Повышенная плотность капилляров: плотность капилляров более 10 на 1 мм по длине дистального ряда ногтевого ложа каждого пальца руки или ноги.
• Гигантские (мегакапилляры)/расширенные капилляры: присутствие гомогенно и/или неравномерно увеличенных микрососудистых петель.
• Капиллярные выпадения: отдельные капилляры сохраняют свое положение на дистальном крае, но отсутствует дистальная петля. Таким образом, они создают впечатление «почти выпавшего» капилляра.
• Пересекающиеся и закрученные петли: в пересекающихся капиллярах ветви пересекаются в одной точке, а в закрученных капиллярах ветви завиты вокруг самих себя или вокруг друг друга несколько раз.

Репрезентабельные фотографии дистального ряда капилляров были сделаны камерой смартфона (iPhone 11). Изображения были последовательно закодированы, сохранены на компьютер и обработаны в программе Microsoft Office 2010. Данные компилировали и анализировали. Весь процесс занимал менее 20 минут на одного участника. Полученные данные подвергали статистическому анализу с применением программы SPSS V 22. Для сравнения данных использовали критерий Хи-квадрат. Значение p < 0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

В исследование были вовлечены 262 пациента с сахарным диабетом (мужчины = 164, женщины = 98), еще 150 человек составляли контрольную группу (мужчины = 86, женщины = 64) (n = 412). Демографические характеристики популяции исследования приведены в Таблице 1. Возраст пациентов с диабетической ретинопатией (группа ДР+ve) и без нее (группа ДР-ve) был сопоставим. Количество мужчин преобладало во всех трех группах.

Длительность болезни была существенно выше в группе ДР+ve (6,9 ± 4,4 лет), чем в группе ДР-ve (5 ± 3,8 лет). Значение HbA1c также было значительно выше в группе ДР+ve (9,4 ± 2,2 %). Сравнение параметров НК пациентов с ДР и участников контрольной группы приведены на Рисунке 4.

Рисунок 4. Сравнение параметров НК среди пациентов контрольной группы, группы СД, групп ДР-ve,
ДР+ve, группы непрофилеративной ДР (НПДР), группы пролиферативной ДР (ПДР) [n – количество
участников в каждой группе]

Извитость капилляров, повышенная плотность сосудов и неоангиогенез были тремя наиболее распространенными характеристиками в исследуемых группах пациентов с диабетом. Все переменные капилляроскопии были значительно выше среди больных, чем среди представителей контрольной группы (р < 0,001 для всех характеристик). Сравнение параметров НК среди пациентов групп ДР-ve и ДР+ve приведено на Рисунке 4. Извитость капилляров, повышенная плотность и неоангиогенез были среди наиболее распространенных характеристик в обеих группах. Все параметры капилляроскопии были существенно выше у пациентов в группе ДР+ve, чем в Группе ДР–ve (р < 0,001).

Таблица 1. Демографические характеристики исследуемой группы

Оценка тяжести диабета в сравнении с статистически значимыми параметрами капилляроскопии приведена на Рисунке 5 с применением ROC-кривой. Площадь под кривой (AUC) для таких параметров НК, как извитость капилляров (0,766), повышенная плотность (0,780), неоангиогенез (0,724) и пересекающиеся/закрученные капилляры (0,728), составляла от 0,7 до 0,8 при анализе с составлением ROC-кривой. Увеличенная плотность капилляров была лучшим параметром для выявления ДР. Сравнение параметров НК между пациентами с непролиферативной диабетической ретинопатией (НПДР) и пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР) приведено на Рисунке 4.

Рисунок 5. График (ROС-кривая) важных для выявления ДР параметров капилляроскопии

P-значения следующих параметров были статистически значимыми: неоангиогенез (р < 0,001), капиллярные выпадения (р = 0,027) и аваскулярные области (р < 0,001). Оценка результатов статистически значимых капилляроскопических параметров для определения тяже- сти ДР с использованием ROC-кривой приведена на Рисунке 6.

Площадь под ROC-кривой (AUC) в отношении извитости (0,720), неоангиогенеза (0,744), микрогеморрагий (0,714), аваскулярных областей (0,800), пересекающихся/закрученных (0,735) и капиллярных выпадений (0,736) имела значения 0,7–0,8 при анализе с составлением ROC-кривой. Наличие аваскулярных областей было лучшим предиктором пролиферативной ДР. Сравнение длительности диабета с характеристиками НК и ДР приведено на Рисунке 7. Медианные значения длительности всех параметров НК имелись у пациентов, страдавших ДР более пяти лет.

Продолжительность диабета была прямо пропорциональна повышенному риску непролиферативной и пролиферативной ДР, а также изменениям капилляров ногтевого ложа. Пролиферативная ДР отмечалась на медианном сроке 10 лет с момента диагностики сахарного диабета. Сравнение значений HbA1c с тяжестью ДР и результатами капилляроскопии приведено на Рисунке 8.

Рисунок 6. График (ROС-кривая) важных для дифференцировки ПДР от НПДР параметров капилляроскопии

Большинство показателей капилляроскопии можно было наблюдать после достижения значения HbA1c, составлявшего 8 %. Такие показатели НК, как экстравазация, закрученные и ветвистые капилляры, имели медианное значение более 10 %. Надлежащим образом контролируемый сахарный диабет реже ассоциировался с ДР, среднее значение составляло 7,3 %, медианное значение HbA1c составляло 7,1 %. Пролиферативная ДР имела более высокое медианное значение, чем непролиферативная (9,7 % и 9 % соответственно), а значение верхнего квартиля HbA1c составляло > 10.

Рисунок 7. Сравнение длительности диабета и параметров НК

Сравнение паттернов, выявленных при НК у пациентов с темной кожей, приведено на Рисунке 9. Большинство участников исследования (80 %) относились к фототипам IV (n = 118) и V (n = 92) по Фицпатрику. Остальные имели типы кожи III (n = 41) и VI (n = 11). Чем темнее была кожа, тем менее очевидны были параметры НК. У пациентов с типами кожи III и IV изменения капилляров были сопоставимы. Разница была значительно большей между пациентами с типами кожи IV и V.

Обсуждение

Распространенность сахарного диабета (СД) в Индии и по всему миру уверенно растет. СД ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью вследствие сосудистых осложнений. Диабетическая ретинопатия (ДР) является наиболее распространенным микрососудистым осложнением диабета и остается основной причиной предотвратимой слепоты [7, 17, 18]. Большинство пациентов с ДР не имеют симптомов до более поздней стадии, для которой характерно быстрое ухудшение состояния. Ранняя диагностика за счет ежегодного обследования на ДР и надлежащее лечение могут снижать риск слепоты [17].

Сосудистые изменения глазного дна можно непосредственно наблюдать при помощи неинвазивного офтальмоскопа. Офтальмоскопия сама по себе может выявлять не все случаи ДР из-за ограниченной способности метода распознавать поражения на уровне капилляров. Ногтевое ложе является тем полем, для наблюдения сосудистых изменений в котором можно использовать неинвазивную капилляроскопию [19].

Рисунок 8. Сравнение значений HbA1с с параметрами НК и тяжестью ДР

В исследованиях изменений параметров НК и диабета в основном использовали видеокапилляроскопию или USB-дерматоскоп в дополнение к дерматоскопам и офтальмоскопам, применяемым для анализа изменений микрососудистой системы при диабете [1, 12]. При офтальмоскопии поле обзора слишком мало для надлежащей оценки. В то же время видеодерматоскоп позволяет точно измерять характеристики, но он имеет высокую цену и не дает возможности панорамного обзора ногтя. Ручные дерматоскопы, которые уже имеются в распоряжении многих дерматологов, позволяют проводить простое, быстрое и недорогое обследование [11, 20, 21].

В Таблице 2 приведено сравнение дерматоскопических параметров НК, выявленных в ходе нашего и других исследований, в которых применяли видеокапилляроскопию. Результаты сравнения показывают, что большинство качественных показателей анализа можно наблюдать при капилляроскопии с использованием ручного дерматоскопа с той же эффективностью, что и при видеокапилляроскопии, но дальнейший количественный анализ требует использования дерматоскопа с более высокой степенью увеличения [7, 22–26].

В данном исследовании мы обнаружили, что показатели таких параметров, как извитость, повышенная плотность капилляров, неоангиогенез, микрогеморрагии, аваскулярные области, гигантские капилляры, пересекающиеся/закрученные капилляры и капиллярные выпадения, были существенно выше у пациентов с СД второго типа, чем у участников контрольной группы. Похожие исследования Uyar и соавторов и Lisco и соавторов сообщали, что показатели капилляроскопии в отношении таких параметров, как извитые, кустовидные капилляры и «причудливые» капилляры при неоангиогенезе, были существенно выше у пациентов с сахарным диабетом, чем у здоровых участников контрольной группы [7, 24].

Barchetta и соавторы проводили НК, офтальмоскопию и флуорисцентную ангиографию сетчатки всем субъектам (49 пациентов исследуемой и 39 участников контрольной групп) и применяли количественную оценку результатов видеокапилляроскопии ногтя. Авторы обнаружили, что повышенная плотность, нерегулярная длина и распределение утрат капилляров, аномальные морфологические изменения, такие как извитость, кустовидность и разветвленность, наличие эксудата, отека и аномальная микроциркуляция выявлялись при НК у пациентов, страдающих диабетом. Кроме того, согласно исследованию Barchetta и соавторов, НК была способна выявлять изменения почти у 50 % пациентов с диабетом без ретинопатии [27].

В нашем исследовании параметры НК при СД без ретинопатии (ДР–ve) наблюдались, но в существенно меньшем объеме (Рисунок 4). В данном исследовании мы наблюдали значительную разницу всех показателей между пациентами, страдающими СД с ретинопатией (ДР+ve) и без нее (ДР–ve), по таким параметрам, как извитость, повышенная плотность капилляров, неоангиогенез, микрогеморрагии, аваскулярные области, гигантские капилляры, пересекающиеся/закрученные капилляры и выпадающие капилляры.

Исследование, проведенное Shikama и соавторами, показало более высокий процент пересекающихся капилляров в ногтевых ложе пальцев рук в связи с ДР у пациентов с СД второго типа, однако в нем термин «пересекающиеся капилляры» заменял сразу два используемых нами – «пересекающиеся капилляры» и «закрученные петли». Исследование описывало, что взаимосвязь пересекающихся капилляров и ДР не зависела от традиционных факторов риска и ингибирующих факторов ДР, таких как возраст, пол, продолжительность СД, HbA1c, систолическое артериальное давление (SBP), индекс массы тела (ИМТ), использование ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы (RAS) и антилипидных препаратов [17].

В нашем исследовании повышенная плотность капилляров и извитость были лучшими параметрами для определения тяжести ДР, как показывают значения площади под ROC-кривой (AUC) 0,780 и 0,766. Пересекающиеся капилляры наблюдались у 58,5 % пациентов с ДР и имели значение AUC 0,728, обозначавшее хорошую чувствительность. Все показатели были существенно выше у пациентов в группе ДР+ve по сравнению с группой ДР–ve.

Распределение положительных результатов, отмеченных в группе DR–ve, было схожим с группой DR + ve в отношении извитости, повышенной плотности капилляров и неоангиогенеза, которые представляли собой наиболее распространенные признаки в обеих группах. Эти результаты показывают, что капилляроскопические параметры ногтевого ложа могут предшествовать ДР и предупреждать о риске ее развития. Причина таких изменений неясна, но считается, что они являются распространенным пато- логическим следствием утраты перицитов, что провоцирует как появление пересекающихся сосудов пальцев рук, так и ДР.

Рисунок 9. Сравнение параметров НК с типами кожи пациентов

Утрата перицитов считается ранним признаком связанных с диабетом заболеваний микрососудов, включая ретинопатию и нефропатию [17]. Пролиферативная ДР ассоциируется с генерализованной микроангиопатией, которая поражает кожу, и с кровоизлиянием в мозг [28]. В нашем исследовании мы обнаружили, что показатели капилляроскопии ногтевого ложа увеличиваются в зависимости от тяжести ретинопатии, в частности, пролиферативная ДР ассоциируется с большими изменениями капилляров ногтевого ложа, чем непролиферативная. Различия были более выраженными в таких переменных, как неоангиогенез, аваскулярные области и капиллярные выпадения. Площадь под ROC-кривой (AUC) для аваскулярных областей составляла 0,80, что показывала хорошую чувствительность.

В исследовании Mohanty и соавторов, сравнивавшем 66 пациентов с непролиферативной и 59 пациентов с пролиферативной формой ДР, было обнаружено, что значения таких характеристик, как извитость, неоангиогенез, микрогеморрагии, аваскулярные области и пониженная плотность сосудов ногтевого ложа, существенно повышаются при пролиферативной диабетической ретинопатии [23]. Механизмы патогенеза микроангиопатии при диабетической ретинопатии и диабетической дермопатии взаимосвязаны и включают избыточное формирование сорбитола, увеличение объема конечных продуктов гликирования, оксидативное повреждение и избыточную активность протеинкиназы С.

Высокий уровень глюкозы в крови в течение длительного периода повреждает микрососуды сетчатки глаза и приводят к ишемии. В свою очередь такие факторы, как фактор роста эндотелия сосудов пораженной ишемией сетчатки, провоцируют формирование новых кровеносных сосудов. Эти новые кровеносные сосуды зачастую являются хрупкими и склонны к утечке жидкости. Естественное течение ПДР включает высоко активные фазы неоваскуляризации сетчатки и фиброзной пролиферации, потенциально приводя к потере зрения при отсутствии лечения [29]. Показатели НК, вероятно, отражают схожие механизмы патогенеза.

Склонность к развитию диабетической ретинопатии прямо пропорциональна возрасту пациента и длительности диабета, а также ненадлежащему контролю уровня глюкозы [30]. Частота ретинопатии в зависимости от продолжительности диабета составляла 1,1 % на момент диагностики, 6,6 % через 0 < 5 лет, 12 % после 5 < 10 лет, 24 % после 10 < 15 лет и 63 % после ≥ 30 лет болезни [31]. Мы в своем исследовании также обнаружили, что длительность диабета увеличивает шансы возникновения ретинопатии у пациентов.

Наше исследование НК-структур тоже описывало схожие показатели всех параметров, появляющихся через медианный период, составляющий 5 лет после выявления диабета (Рисунок 7а). Kaminska-Winciorek и соавторы анализировали показатели НК у детей с сахарным диабетом первого типа и обнаружили увеличение количества капилляров соответственно длительности диабета, особенно у детей старшего возраста, чаще у девочек.

Исследование показало, что аномальные капилляры наблюдаются при НК после медианной длительности заболевания примерно 5 лет, как видно из нашего исследования [25]. Исследование Kuryliszyn и соавторов не выявило корреляции между изменениями капилляров, возрастом, ИМТ и длительностью диабета. Тем не менее спиралевидные капилляры с тенденцией к укорочению и увеличению, а также розовый фон и неоваскуляризация были обнаружены на более поздних стадий диабетической микроангиопатии [32].

Гликированный гемоглобин (HbA1c), который отражает хроническую концентрацию глюкозы в крови, является надежным маркером возможного диабета и предупреждает сердечно-сосудистые заболевания и смертность. Cho и соавторы публиковали, что оптимальный HbA1c порог для выявления ДР составлял 6,6 %, а для умеренной и выраженной ретинопатии 6,9 %. Наше исследование также показало, что среднее значение HbA1c составляло 9,4 ± 2,2 у пациентов в группе ДР+ve, а увеличенные значения в группе HbA1с ассоциировались с тяжестью ДР (Рису- нок 8).

Большинство параметров капилляроскопии наблюдали при значении HbA1c, превышающем 7,5 %. Такие параметры НК, как экстравазация, закрученные и ветвистые капилляры имели медианное значение более 10 %. Похожие результаты наблюдали в исследовании Kaminska-Winciorek и соавторов, где более высокие значения HbA1c влияли на капилляроскопическую картину, в основном на количество сосудов [25]. Kuryliszyn и соавторы также обнаружили, что уровень HbA1c выше 6,1 % был обнаружен более чем у 90,9 % пациентов с серьезными изменениями капилляров [32]. Hosking и соавторы демонстрировали положительную связь между высоким уровнем HbA1c и количеством микрогеморрагий [33]. Дерматоскопия темной кожи затруднена высоким содержанием меланина, препятствующим визуализации сосудов при НК [34].

Наше исследование подтвердило это наблюдение. Мы обнаружили, что чем темнее кожа, тем сложнее визуализация параметров НК. Видимость была сопоставима у пациентов с типами кожи III-IV, но была значительно хуже при типах кожи V и VI (Рисунок 9). Исследование Weekenstroo и соавторов предполагало, что, по сравнению с белым светом, зеленый может способствовать лучшей визуализации при НК [35]. Использование желтого или красного света при работе с мультиспектральными дерматоскопами также может быть полезным для большего контраста при обследовании лиц с темной кожей [34].

Ограничения. Данное исследование было ограничено качественным анализом параметров, поскольку точная количественная оценка различных показателей не может быть произведена при помощи ручного дерматоскопа. Кроме того, на корреляцию параметров может влиять временной интервал между офтальмоскопическим анализом и НК.

Вывод

Диабетическая ретинопатия является независимым предиктором таких осложнений, как нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания и смертность у пациентов, страдающих диабетом. Капилляроскопия ногтевого ложа является быстрым, экономически эффективным диагностическим методом, позволяющим выявлять пациентов с повышенным риском ДР и других микроангиопатических осложнений сахарного диабета. Наше исследование показало, что не только степень изменения капилляров увеличивается с повышением тяжести ДР, но и микроангиопатия может проявляться при НК до клинической диагностики ДР.

Качественные показатели НК, проведенной с использованием ручного дерматоскопа, были сопоставимы с параметрами, выявленными другими методами капилляроскопии ногтевого ложа. Анализ параметров капилляроскопии ногтевого ложа может быть одним из способов оценки состояния сосудов у пациентов с диабетом для диагностики и контроля микрососудистых осложнений заболевания.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить за оказанную помощь сотрудников отделения офтальмологии медицинского колледжа Гоа (Department of Ophthalmology, Goa Medical College).

Заявления о согласии пациентов. Согласие пациентов не требовалось, поскольку личность не раскрывается и не ставится под угрозу.

Финансовая поддержка и спонсорство. Отсутствуют.

Конфликт интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Список литературы

1. Rajaei A, Dehghan P, Farahani Z. Nailfold capillaroscopy findings in diabetic patients (a pilot crosssectional study). Open J Pathol 2015;5:65–72.

2. Fowler MJ. Microvascular and macrovascular complications of diabetes. Clin Diabetes 2008;26:77–82.

3. Barrett EJ, Liu Z, Khamaisi M, King GL, Klein R, Klein BEK, et al. Diabetic microvascular disease: An Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab 2017;102:4343–410.

4. Fong DS, Aiello LP, Ferris FL 3rd, Klein R. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2004;27:2540–53.

5. Hendrick AM, Gibson MV, Kulshreshtha A. Diabetic retinopathy. Prim Care 2015;42:451–64.

6. Raman R, Rani PK, Reddi Rachepalle S, Gnanamoorthy P, Uthra S, Kumaramanickavel G, et al. Prevalence of diabetic retinopathy in India: Sankara Nethralaya Diabetic Retinopathy Epidemiology and Molecular Genetics Study report 2. Ophthalmology 2009;116:311–8.

7. Uyar S, Balkarlı A, Erol MK, Yeşil B, Tokuç A, Durmaz D, et al. Assessment of the relationship between diabetic retinopathy and nailfold capillaries in type 2 diabetics with a noninvasive method: Nailfold videocapillaroscopy. J Diabetes Res 2016;2016:7592402.

8. Cho NH, Kim TH, Woo SJ, Park KH, Lim S, Cho YM, et al. Optimal HbA1c cutoff for detecting diabetic retinopathy. Acta Diabetol 2013;50:837–42.

9. Grover C, Jakhar D, Mishra A, Singal A. Nail-fold capillaroscopy for the dermatologists. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2022;88:300–12.

10. Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2013;72:1747–55.

11. Bergman R, Sharony L, Schapira D, Nahir MA, Balbir-Gurman A. The handheld dermatoscope as a nail-fold capillaroscopic instrument. Arch Dermatol 2003;139:1027–30.

12. Jakhar D, Grover C, Singal A, Das GK, Madhu SV. Nail fold capillaroscopic changes in patients with type 2 diabetes mellitus: An observational, comparative study. Indian J Med Spec 2020;11:28–33.

13. Bernardino V, Rodrigues A, Lladó A, Fernandes M, Panarra A. The impact of nailfold capillaroscopy in the approach of microcirculation. In: Vascular Biology—Selection of Mechanisms and Clinical Applications. Marcelo: IntechOpen; 2019. [as accessed on 2022 Jan 18]. Available from: https://www.intechopen.com/ chapters/70549.

14. Etehad Tavakol M, Fatemi A, Karbalaie A, Emrani Z, Erlandsson BE. Nailfold capillaroscopy in rheumatic diseases: Which parameters should be evaluated? Biomed Res Int 2015;2015:974530.

15. Hoerth C, Kundi M, Katzenschlager R, Hirschl M. Qualitative and quantitative assessment of nailfold capillaries by capillaroscopy in healthy volunteers. Vasa 2012;41:19–26.

16. Cutolo M, Pizzorni C, Sulli A. Capillaroscopy. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:437–52.

17. Shikama M, Sonoda N, Morimoto A, Suga S, Tajima T, Kozawa J, et al. Association of crossing capillaries in the finger nailfold with diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Investig 2021;12:1007–14.

18. India State-Level Disease Burden Initiative Diabetes Collaborators. The increasing burden of diabetes and variations among the states of India: The Global Burden of Disease Study 1990–2016. Lancet Glob Health 2018;6:e1352–62.

19. Chang CH, Tsai RK, Wu WC, Kuo SL, Yu HS. Use of dynamic capillaroscopy for studying cutaneous microcirculation in patients with diabetes mellitus. Microvasc Res 1997;53:121–7.

20. Roldán C, María L, Franco V, Jaime C, Navas M, Antonio M. Capilaroscopia en esclerosis sistémica: Una revisión narrativa de la literatura. Rev Colomb Reumatol 2016;23:250–8.

21. Smith V, Herrick AL, Ingegnoli F, Damjanov N, De Angelis R, Denton CP, et al. Standardisation of nailfold capillaroscopy for the assessment of patients with Raynaud’s phenomenon and systemic sclerosis. Autoimmun Rev 2020;19:102458.

22. Maldonado G, Guerrero R, Paredes C, Ríos C. Nailfold capillaroscopy in diabetes mellitus. Microvasc Res 2017;112:41–6.

23. Mohanty G, Padhan P, Chilakamarthy S, Das MK, Bhuyan D. Can nailfold capillaroscopy be a screening tool for diabetic retinopathy—A hospital based cross-sectional study in Orissa, India. J Evid Based Med Healthc 2021;8:1479–83.

24. Lisco G, Cicco G, Cignarelli A, Garruti G, Laviola L, Giorgino F. Computerized video-capillaroscopy alteration related to diabetes mellitus and its complications. Adv Exp Med Biol 2018;1072:363–8.

25. Kaminska-Winciorek G, Deja G, Polańska J, Jarosz-Chobot P. Diabetic microangiopathy in capillaroscopic examination of juveniles with diabetes type 1. ostepy Hig Med Dosw (Online) 2012;66:51–9.

26. Bakirci S, Celik E, Acikgoz SB, Erturk Z, Tocoglu AG, Imga NN, et al. The evaluation of nailfold videocapillaroscopy findings in patients with type 2 diabetes with and without diabetic retinopathy. North Clin Istanb 2018;6:146–50.

27. Barchetta I, Riccieri V, Vasile M, Stefanantoni K, Comberiati P, Taverniti L, et al. High prevalence of capillary abnormalities in patients with diabetes and association with retinopathy. Diabet Med 2011;28:1039–44.

28. Woerdeman J, van Duinkerken E, Wattjes MP, Barkhof F, Snoek FJ, Moll AC, et al. Proliferative retinopathy in type 1 diabetes is associated with cerebral microbleeds, which is part of generalized microangiopathy. Diabetes Care 2014;37:1165–8.

29. Waheed NK. Proliferative diabetic retinopathy. In: Atlas of Retinal OCT: Optical Coherence Tomography; 2018. pp. 88–9.

30. Shukla UV, Tripathy K. Diabetic retinopathy [Updated 2021 Aug 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. [as accessed on 2022 Jan 18]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK560805/.

31. Voigt M, Schmidt S, Lehmann T, Köhler B, Kloos C, Voigt UA, et al. Prevalence and progression rate of diabetic retinopathy in type 2 diabetes patients in correlation with the duration of diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2018;126:570–6.

32. Kuryliszyn-Moskal A, Zarzycki W, Dubicki A, Zonenberg A, Górska M. A study on microvascular abnormalities in capillaroscopy in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetol Dośw Klin 2006;6:98–103.

33. Hosking SP, Bhatia R, Crock PA, Wright I, Squance ML, Reeves G. Non-invasive detection of microvascular changes in a paediatric and adolescent population with type 1 diabetes: A pilot cross-sectional study. BMC Endocr Disord 2013;13:41.

34. Nirmal B. Yellow light in dermatoscopy and its utility in dermatological disorders. Indian Dermatol Online J 2017;8:384–5.

35. Weekenstroo HH, Cornelissen BM, Bernelot Moens HJ. Green light may improve diagnostic accuracy of nailfold capillaroscopy with a simple digital videomicroscope. Rheumatol Int 2015;35:1069–71.