Болезнь сухого глаза (БСГ, dry eye disease, DED) — проблема, которая затрагивает миллионы людей во всем мире. По данным различных авторов, «сухой глаз» диагностируется в среднем у 30 % взрослого населения, и его частота постоянно растет. Среди обратившихся на амбулаторный приём к окулисту больные с болезнью сухого глаза составляют значительную часть — 12% среди пациентов в возрасте до 40 лет и свыше 67 % в возрасте старше 50 лет.
Основная причина развития БСГ — воспалительные заболевания кожи век и дисфункция мейбомиевых желез. Мейбомиевые железы располагаются у краев век и секретируют смесь липидов и белков, которые выполняют очень важные функции: смазывают наружную поверхность глаза, уменьшают испарение водяного слоя слезной пленки на поверхности глаза и обеспечивают гладкую оптическую поверхность.
Риск развития БСГ связан с особенностями условий труда: эта проблема чаще возникает у людей, постоянно напрягающих свое зрение и работающих в кондиционируемых помещениях. Уменьшение частоты моргания, связанное с усталостью глаз, и сухой воздух в помещении уменьшают количество слезной жидкости на поверхности глаза.
При развитии дисфункции мейбомиевых желез, которая связана, как правило, с воспалением, уменьшается выделение их секрета и поверхность глаза остается без защитной липидной пленки. При уменьшении толщины и отсутствии липидного слоя водный слой быстро испаряется. В качестве снижения симптоматики при БСГ используются различные препараты, работающие по типу искусственной среды. Основной при БСГ является терапия, направленная на уменьшение воспаления.
Воспалительные заболевания кожи, например, розацеа, характеризуются образованием аномальных сосудов, которые выделяют медиаторы воспаления. Эти медиаторы могут распространяться через орбитальную сосудистую сеть к векам, что, в свою очередь, может приводить к воспалению век и дисфункции мейбомиевых желез.
Врачами было отмечено, что проведение процедур IPL-терапии в области лица может приводить к существенному уменьшению синдрома сухого глаза. Даже после одной процедуры симптомы жжения и дискомфорта при наличии сухого глаза снижаются. В последние годы в рецензируемых журналах было опубликовано сразу несколько исследований на тему использования IPL в лечении БСГ, большинство из них посвящено использованию модуля IPL аппарата M22 (Lumenis).
Достоверно доказано, что IPL-терапия в области нижнего века снижает симптоматику БСГ. Как известно IPL-терапия направлена на избирательное разрушение патологически измененных поверхностных сосудов за счет поглощения света гемоглобином. Помимо этого, IPL оказывает глубокий прогревающий эффект, который вызывает стимулирование метаболизма и пролиферацию клеток через эффект Гормезиса.
Предполагается, что при лечении сухого глаза IPL разрушает патологические сосуды, являющиеся причиной развития хронического воспаления в области нижнего века, а также прогревает мейбомивые железы, разжижая секрет и нормализуя их функцию. В ближайшее время предстоит выяснить детали этого механизма, но уже сейчас понятно, что IPL-терапия способна помочь миллионам людей с БСГ во всем мире.
Optima IPL — аппарат для лечения болезни сухого глаза и фототерапии периорбитальной зоны, созданный лидером в области IPL-технологий — компанией Lumenis. Предназначен для эффективного восстановления функций мейбомиевых желез за счет воздействия на них высокоинтенсивным импульсным светом, также применяется для лечения более 20 различных показаний в дерматологии.
Полноценный курс включает 4 процедуры c интервалом 4–6 недель (оптимально — 3–4 недели). В некоторых случаях может потребоваться 5 процедур. Наблюдения между процедурами не требуется. После прохождения курса процедур пациент обычно возвращается для проведения поддерживающей процедуры, которую проводят через 6–12 месяцев после окончания основного курса. Рекомендуется посетить врача через 3 месяца после завершения последней процедуры основного курса для наблюдения.
Требуется точно определить фототип кожи по Фитцпатрику, поскольку одной из мишеней IPL является меланин, и пациентам с темной кожей требуется тщательно подбирать параметры терапии. В случае сомнений всегда выбирают более темный фототип.
Пациент должен исключить пребывание под прямыми солнечными лучами за 3–4 недели до начала лечения.
Во время процедуры пациент использует непрозрачные накладки на глаза, врачебный персонал — защитные очки для процедур IPL.
В большинстве случаев для проведения лечения на IPL M22 использование обезболивающих препаратов не требуется. Тем не менее некоторые пациенты могут потребовать использование анестезии, особенно, если процедура проводится на всем лице. В этом случае рекомендовано использовать обезболивающие препараты в соответствии с рекомендациями производителя.
Перед обработкой область предполагаемого лечения должна быть покрыта тонким слоем (1–2 мм) IPL-геля.
Эксклюзивный дистрибьютор M22 IPL (Lumenis) — компания Premium Aesthetics Москва, проспект Маршала Жукова, д. 51 +7 496 988-21-70
Использование M22 IPL допустимо только обученным медицинским персоналом. Информация в данном протоколе не заменяет обучение!
В настоящее время существует два варианта проведения процедуры. Первый вариант стандартный: область лечения ограничена снизу кольцом орбиты, как показано на рисунке 1. При лечении по стандартному варианту настройки IPL аналогичны предустановленным настройкам при лечении поверхностной розацеа и телеангиэктазий (таблица 1 в разделе 7.1.). Стандартный вариант лечения рекомендован специалистам с начальным уровнем работы на IPL. Для опытных пользователей рекомендован альтернативный вариант: граница области лечения ближе к границе века с минимальным расстоянием между световодом и границей века — 3 мм. В этом альтернативном варианте настройки IPL должны быть более деликатными (таблица 2 в разделе 7.2.)
Настройки IPL указаны в таблице 1. Область лечения распространяется от трагуса (козелка) до трагуса, включая нос, и ограничена сверху нижним краем кольца орбиты (Рис.1). В ходе лечения кожа нижнего века может быть оттянута вниз так, чтобы световод IPL располагался вне кольца орбиты.
Рисунок 1. Области проведения процедуры и последовательность обработки при лечении БСГ с использованием IPL
Перед началом процедуры с использованием IPL М22 рекомендуется выполнить тестовую вспышку IPL с настройками, указанными в табл. 1. Тестовые вспышки должны быть сделаны в незаметном месте на коже, которая по своим свойствам (загар, толщина и консистенция) были такими же, как область, предполагаемая для обработки: например, боковая сторона скуловой области, близкая к вискам. Поместите дистальную часть световода (15 мм х 35 мм) перпендикулярно коже, слегка касаясь кожи и не оказывая давления. Ориентация световода должна быть параллельной продольной оси лица. Выполните импульс IPL. Кожа должна стать красной или розовой, а затем вернуться к своему нормальному цвету в течение нескольких минут в зависимости от типа кожи. Обрабатывая пациентов с фототипом V по Фитцпатрику подождите минимум 10 минут после тестовой вспышки.
Если на коже развивается чрезмерная реакция, уменьшите флюенс на 1 Дж/см2 . Если плотность потока не может быть уменьшена, поскольку она и так уже минимальна, увеличьте задержку импульса на 5 мсек. Затем повторите, сделав вторую тестовую вспышку. Если на коже развивается чрезмерная реакция после второй тестовой вспышки, не лечите этого пациента при помощи IPL. Что касается тестового пятна, то ориентация световода должна быть параллельной продольной оси лица.
Врач должен проводить импульсы IPL от одной стороны лица к другой, продвигаться, допуская перекрытия импульсов в 1 мм. В таблице 2 приведены параметры IPL для лечения ниже нижнего края орбиты. Для фототипов от I до III возможно проведение повторного прохода, но только в случае, если во время первого прохода IPL не было немедленной реакции — выраженного покраснения.
Повторный проход начинается с того же места и проводится в том же направлении, что и первый проход. Например, если первый пасс проводился от правого уха к левому, то второй пасс также должен проводится от правого уха к левому. Для пациентов с IV фототипом проводить второй пасс не рекомендовано. Для пациентов с V фототипом проводить второй пасс запрещено.
Таблица 1. Параметры базового протокола лечения БСГ при помощи М22 IPL (область вне костного края орбиты)
| Фототип по Фитцаптрику | Флюенс (Дж,см2) | Фильтр (нм) | Структура импульса | Длительность импульса (мс) | Задержка (мс) | Охлаждение |
| I | 20 | 560 | Тройной | 3 | 15 | Вкл. |
| II | 19 | 560 | Тройной | 3.5 | 20 | Вкл. |
| III | 18 | 560 | Тройной | 3 | 25 | Вкл. |
| IV | 17 | 590 | Тройной | 3 | 30 | Вкл. |
| V | 16 | 590 | Тройной | 4 | 45 | Вкл. |
Врачи с большим опытом работы могут проводить лечение вблизи границы нижнего века, но не ближе, чем 3 мм от края (ресничный край). При работе в пределах кольца орбиты и до 3 мм ниже края нижнего века следует использовать более мягкие настройки IPL, как подробно описано в таблице 2. Тестовая вспышка в этом случае не требуется.
Таблица 2. Параметры альтернативного протокола лечения БСГ при помощи М22 IPL (область 3 мм до границы нижнего века)
| Фототип по Фитцаптрику | Флюенс (Дж,см2) | Фильтр (нм) | Структура импульса | Длительность импульса (мс) | Задержка (мс) | Охлаждение |
| I | 14-16* | 590 | Тройной | 6 | 50 | Вкл. |
| II | 13 | 590 | Тройной | 6 | 50 | Вкл. |
| III | 12 | 590 | Тройной | 6 | 50 | Вкл. |
| IV | 11 | 590 | Тройной | 6 | 50 | Вкл. |
| V | 10 | 590 | Тройной | 6 | 65 | Вкл. |
Для фототипов от I до IV возможно проведение повторного пасса, но только в случае, если на первый пасс IPL не было немедленной реакции — выраженного покраснения. Повторный пасс начинается с того же места и проводится в том же направлении, что и первый пасс. Например, если первый пасс проводился от правого уха к левому, то второй пасс также должен проводится от правого уха к левому. Для пациентов с IV фототипом проводить второй пасс не рекомендовано. Для пациентов с V фототипом проводить второй пасс запрещено.
8.1. Очистка
Снимите защитные накладки с глаз пациента и удалите IPL-гель с его лица.
8.2. Экспрессия мейбомиевых желез
Экспрессия мейбомиевых желез должна проводиться у щелевой лампы офтальмологом или оптометристом. Перед экспрессией глаз может быть обработан раствором, например, пропакаина гидрохлорида 0,5 %. Экспрессия мейбомиевых желез проводится путем сдавливания мейбомиевых желез с помощью двух стерильных Q-наконечников (аппликаторов с хлопковыми наконечниками), расположенных по обе стороны от мейбомиевых желез. В качестве альтернативы можно использовать щипцы-экспрессоры мейбомиевых желез. После того, как экспрессия желез была проведена, могут быть использованы местные стероидные препараты или НПВП (по усмотрению врача)
8.3. Холодное умывание
Сразу после применения IPL и экспрессии желез врачи могут наложить на обработанную поверхность кожи ткань, смоченную холодной водой (не льдом!) на 5-10 минут. Использовать лед или химический источник холода нельзя.
8.4. Солнечный режим
Пациентам следует дать указание использовать солнцезащитный крем с высоким фактором (30– 50 SPF) и защищать обработанный участок от воздействия солнечных лучей в течение одного месяца (не менее) после лечения. Лечащий врач должен убедиться, что пациент понимает необходимость избегать солнечного воздействия, особенно в течение первых 48 часов после лечения. Важно объяснить пациентам, что загар после сеанса IPL-терапии может стимулировать синтез меланина, что приведет к нежелательной гиперпигментации.
8.5. Использование косметики
Большинство врачей разрешают своим пациентам наносить макияж сразу после процедуры IPL. Тем не менее, если на обработанной области появились повреждения или корки, врачи советуют пациентам уведомить их об этом и прекратить пользоваться косметикой. Другие врачи придерживаются более консервативного подхода, не советуя пользоваться косметикой в течение нескольких дней после лечения. Кожа может быть чувствительной в этот период. Снятие макияжа, особенно если его трудно удалить, может повредить кожу и привести к инфицированию обрабатываемого участка.
Возможны неблагоприятные явления, характерные для обычных IPL-процедур. Следовательно, необходимо соблюдать все меры предосторожности, как при обычной IPL-терапии, в том числе до и после лечения. Ожидаемые нежелательные явления могут включать: временные пигментные изменения, обострение местного воспаления, раздражение, образование пузырей, зуд, сухость, ожоги, длительный отек или эритему, вспышку вируса простого герпеса, поствоспалительную гиперпигментацию (PIH) и образование рубцов. В начале каждой процедуры, следующей за первым сеансом IPL, врач должен выяснить, не было ли побочных эффектов, связанных c применением IPL. Если таковые эффекты имели место, то IPL-терапию следует приостановить до тех пор, пока обработанный участок полностью не заживет. Наиболее неблагоприятные явления, если таковые имеются, должны самостоятельно исчезнуть в течение нескольких дней или недель. Если неблагоприятные эффекты были связаны с тем, что кожа пациента была загорелой во время лечения, терапию следует возобновлять только после того, как загар полностью исчез.
Литература:
