7543
31.07.2025
Авторы статьи: Na Li, Juntao Han, Dahai Hu, Jing Cheng, Hongtao Wang, Yunchuan Wang, Xuekang Yang, Jiaqi Liu, Ting Li and Wenli Zhao Department of Burns and Cutaneous Surgery, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi Province, China
Содержание
Интенсивный импульсный свет (IPL) применяют для лечения поствоспалительной гиперпигментации и телеангиэктазий на коже I–II типов по Фицпатрику. При этом его терапевтический эффект в отношении гиперпигментации, возникшей после поверхностных ожогов второй степени, у азиатской популяции с типами кожи III–IV неясен.
Тридцать пять пациентов, относящихся к китайской популяции, с гиперпигментацией и телеангиэктазиями на лице или руках, сформировавшимися на фоне ожогов от воздействия огня, получали IPL-терапию. Каждому пациенту провели по 2–6 сеансов в течение 3–5 недель. При лечении использовали длины волн 560–615 нм. Состояние пигментации до лечения, по окончании курса и через год после первой процедуры оценивали два пластических хирурга и сами пациенты (самостоятельная оценка).
Кровоток в коже с телеангиэктазиями измеряли методом лазерной допплеровской флоуметрии. Результаты исследования показали, что IPL существенно уменьшал гиперпигментацию, пораженная кожа приобретала нормальный цвет, при этом пигментация не возвращалась в течение 1 года после первой процедуры. Примерно 82,9 % пациентов были удовлетворены результатом лечения.
Постпроцедурные осложнения отсутствовали. Допплеровская флоуметрия показывала существенное уменьшение кровотока в телеангиэктазиях после лечения. Таким образом, IPL является эффективным и безопасным методом лечения гиперпигментации и телеангиэктазий, возникших на фоне ожогов от воздействия огня, у китайской популяции пациентов.
Гиперпигментация кожи (временная или постоянная), сопровождающаяся или не сопровождающаяся формированием рубцов, является распространенным последствием поверхностных ожогов второй степени, полученных в результате воздействия огня. Частота послеожоговой гиперпигментации и телеангиэктазий у китайской популяции пациентов с типами кожи III–IV выше, чем у обладателей других типов кожи (I, II, V и VI) [1, 2].
Существует множество методов и стратегий лечения рубцов, возникших в результате глубоких послеожоговых осложнений [3], однако лечение гиперпигментации кожи после поверхностных ожогов второй степени у азиатской популяции, как правило, менее эффективно [4–6]. Ранее считалось, что послеожоговая гиперпигментация и телеангиэктазии могут спонтанно уменьшаться через 1–2 года, поэтому пациентам рекомендовали либо подождать, либо использовать осветляющие средства, такие как витамин С или арбутин [7, 8].
Длительное сохранение гиперпигментации может приводить к постоянному изменению цвета кожи. Существует несколько подходов к лечению гиперпигментации. Так, Ho и соавторы добивались хорошего клинического результата при поверхностном применении комбинации гидрохинона, стероидных препаратов и третиноина для лечения послеожоговой гиперпигментации на лице. Тем не менее кожа после ожога чувствительна к воздействию препаратов и на ней легко формируется «гидрохиноновый ободок», эритема или экзогенный охроноз [8].
Технология микроплазмы, использующая ионизированные атомы азота, генерируемые радиочастотной энергией, эффективна при лечении послеожоговой гиперпигментации, но многие пациенты отказываются от ее применения из-за вторичного травмирования кожи и боли [9].
В то время как Raulin и соавторы сообщали об успешном применении рубинового Q-switched-лазера при лечении 32-летней женщины с 20-летней историей ожоговой гиперпигментации [10], Taylor и Anderson обнаружили, что рубиновый Q-switched-лазер неэффективен в отношении поствоспалительной гиперпигментации [11]. Таким образом, роль интенсивного импульсного света (IPL) при лечении послеожоговой гиперпигментации остается неясна.
Первым успешным применением IPL было лечение кожи с признаками фотостарения у азиатской популяции [12]. Затем метод стали эффективно применять для лечения поствоспалительной гиперпигментации и дисхромий, связанных с ожоговыми рубцами, у пациентов с типами кожи I–II по Фицпатрику [9, 13]. Тем не менее эффективность и безопасность IPL для лечения гиперпигментации и телеангиэктазий после ожогов у китайской популяции с типами кожи III–IV была неизвестна.
Мы провели клиническое исследование, чтобы оценить, может ли IPL применяться у китайской популяции с гиперпигментацией и телеангиэктазиями, возникшими вследствие ожогов.
STELLAR M22 — шестое поколение IPL от Lumenis, созданное с учётом более чем 25-летнего клинического опыта. Он сочетает максимальную эффективность, эргономику, безопасность и простоту освоения. На сегодняшний день это самый продвинутый IPL-аппарат Lumenis, который способен работать с максимальной эффективностью. Это открытая платформа, которая может расти вместе с бизнесом и в перспективе закрывает более 90 % потребностей пациентов косметологической клиники.
Пациентов, относящихся к этнической группе Хань китайской популяции, с историей ожогов кожи, полученных в течение года, предшествующего исследованию, вовлекали в него с апреля 2014 по май 2015 года. Пациентов исключали из исследования, если ранее они проходили лазерное лечение кожи, применяли изотретиноин в течение предшествующего года, имели историю психических заболеваний, келоидные рубцы или на момент исследования находились в состоянии беременности.
В общей сложности в исследование были вовлечены 35 пациентов, в том числе 18 мужчин и 17 женщин (Таблица 1). Все пациенты предоставили письменное информированное согласие, в том числе на публикацию фотографий. Исследование было одобрено Комитетом по этике больницы Xijing Hospital (Xi’an, China), Китай.
Пациенты получили по 2–5 сеансов терапии с применением IPL-системы Lumenis One с динамическим охлаждением (Lumenis Ltd, Yokneam, Israel), с интервалом от 3 до 5 недель. Перед воздействием на кожу наносили слой охлажденного водорастворимого геля толщиной 5–8 мм. Длина волны составляла 560 или 590 нм, длительность импульса 3 и 5 мс, интервал между импульсами 20–35 мс, плотность энергии (флюенс) 13–18 Дж/см², а площадь пятна 2 × 5 см. После IPL-процедур наблюдалось небольшое покраснение участка воздействия. Все пациенты завершили курс терапии в течение 6 месяцев после его начала.
Для оценки эффективности лечения создавали стандартизированные снимки, соблюдая одинаковые условия (положение, расстояние, освещенность и настройки камеры), до лечения, после последней процедуры курса и через год после первой процедуры.
Все три снимка каждого пациента слепым методом на предмет изменений пигментации оценивали два опытных пластических хирурга. Через год после последнего сеанса пациентов просили оценить цвет кожи с использованием тех же категорий и шкал. Отсутствие признаков гиперпигментации оценивали как 1, едва заметную гиперпигментацию – 2, слегка заметную гиперпигментацию – 3, заметную гиперпигментацию – 4 и выраженную гиперпигментацию – 5.
Удовлетворенность пациента оценивали через год после первого сеанса. Система оценки удовлетворенности пациента цветом кожи предполагала 0 % (разочарован результатом), 1–25 % (слабый результат), 26–50 % (удовлетворительный результат), 51–75 % (хороший результат) и >76 % (превосходный результат).
Для измерения потока крови на участках послеожоговых телеангиэктазий использовали метод лазерной допплеровской ультрасонографии (PeriScan PIM 2; Perimed AB, Järfälla-Stockholm, Швеция). Клетки крови, подвергнутые воздействию света, циркулировали в коже. Амплитуда лазерного света пропорциональна степени перфузии кожи [14].
У 33 пациентов присутствовали ожоги от воздействия огня на лице, а у двоих – телеангиэктазии на руках. Средний возраст пациентов составлял 35,51 ± 7,82 лет (диапазон: 18–51 лет), интервал между получением ожога и датой обращения за лечением – от 20 до 240 дней (Таблица 1).
Таблица 1. Демографические данные пациентов (N=35)
| Тип кожи | ID | Локализация ожога | Время с момента появления (дни) | Кол-во сеансов | Возраст | Пол | Оценка пластического хирурга | Оценка пациента | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | Через год | До лечения | После лечения | Через год | |||||||
| III | 1 | Лицо | 30 | 6 | 33 | М | 4 | 2 | 1 | 5 | 3 | 2 |
| 3 | Рука | 60 | 3 | 46 | Ж | 4 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | |
| 4 | Рука | 30 | 6 | 21 | М | 5 | 2 | 1 | 5 | 2 | 1 | |
| 6 | Лицо | 180 | 2 | 36 | М | 3 | 2 | 1 | 2 | 1 | 1 | |
| 8 | Лицо | 30 | 6 | 40 | Ж | 4 | 1 | 1 | 4 | 1 | 1 | |
| 9 | Лицо | 120 | 3 | 47 | М | 4 | 1 | 1 | 4 | 2 | 1 | |
| 14 | Лицо | 20 | 3 | 45 | Ж | 4 | 2 | 1 | 4 | 2 | 1 | |
| 17 | Лицо | 50 | 3 | 27 | М | 3 | 1 | 1 | 3 | 1 | 1 | |
| 21 | Лицо | 30 | 3 | 34 | Ж | 3 | 2 | 1 | 3 | 1 | 1 | |
| 22 | Лицо | 60 | 3 | 38 | Ж | 3 | 2 | 1 | 2 | 2 | 1 | |
| 23 | Лицо | 210 | 5 | 24 | М | 2 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | |
| 26 | Лицо | 20 | 3 | 46 | Ж | 5 | 2 | 1 | 4 | 2 | 1 | |
| 28 | Лицо | 30 | 2 | 34 | М | 4 | 1 | 1 | 4 | 1 | 1 | |
| 31 | Лицо | 90 | 6 | 26 | М | 4 | 2 | 1 | 5 | 1 | 1 | |
| 32 | Лицо | 60 | 3 | 37 | М | 5 | 2 | 1 | 5 | 2 | 2 | |
| 33 | Лицо | 240 | 3 | 47 | Ж | 5 | 4 | 3 | 5 | 3 | 2 | |
| 34 | Лицо | 60 | 4 | 18 | М | 4 | 1 | 1 | 4 | 2 | 1 | |
| 35 | Лицо | 180 | 4 | 48 | Ж | 5 | 3 | 2 | 5 | 2 | 1 | |
| Среднее | — | 90,6 | 3,8 | 28,2 | — | 3,9 | 1,8 | 1,2 | 3,8 | 1,7 | 1,2 | |
| IV | 2 | Лицо | 30 | 4 | 42 | М | 5 | 3 | 2 | 4 | 4 | 2 |
| 5 | Лицо | 30 | 2 | 51 | Ж | 3 | 2 | 1 | 3 | 1 | 1 | |
| 7 | Лицо | 30 | 4 | 45 | Ж | 5 | 2 | 1 | 4 | 1 | 1 | |
| 10 | Лицо | 90 | 4 | 39 | Ж | 5 | 1 | 2 | 5 | 1 | 1 | |
| 11 | Лицо | 30 | 4 | 22 | Ж | 4 | 1 | 2 | 3 | 1 | 1 | |
| 12 | Лицо | 15 | 2 | 27 | М | 4 | 2 | 1 | 4 | 2 | 1 | |
| 13 | Лицо | 210 | 3 | 39 | Ж | 2 | 1 | 1 | 3 | 1 | 1 | |
| 15 | Лицо | 90 | 4 | 29 | Ж | 4 | 2 | 2 | 3 | 2 | 1 | |
| 16 | Лицо | 30 | 3 | 35 | М | 4 | 2 | 2 | 3 | 1 | 1 | |
| 18 | Лицо | 30 | 4 | 36 | Ж | 3 | 2 | 1 | 3 | 3 | 2 | |
| 19 | Лицо | 270 | 3 | 28 | М | 3 | 2 | 1 | 3 | 3 | 3 | |
| 20 | Лицо | 60 | 4 | 42 | Ж | 2 | 1 | 1 | 3 | 2 | 2 | |
| 24 | Лицо | 240 | 2 | 31 | Ж | 3 | 2 | 1 | 3 | 1 | 1 | |
| 25 | Лицо | 30 | 3 | 37 | М | 2 | 1 | 1 | 3 | 1 | 1 | |
| 27 | Лицо | 15 | 2 | 33 | Ж | 5 | 2 | 2 | 4 | 3 | 2 | |
| 29 | Лицо | 30 | 4 | 27 | М | 5 | 2 | 1 | 4 | 1 | 1 | |
| 30 | Лицо | 15 | 3 | 33 | М | 3 | 2 | 1 | 4 | 2 | 1 | |
| Среднее | — | 73,2 | 3,2 | 35,6 | — | 3,6 | 1,8 | 1,4 | 3,5 | 1,8 | 1,4 | |
После процедур ни у кого из пациентов не наблюдалось ожогов, волдырей или изъязвлений кожи. Пациенты получали по 2–6 сеансов IPL-терапии. Существенного различия между количеством сеансов у пациентов с III и IV типами кожи не было (Таблица 1). Не наблюдалось и значительного различия в оценках пигментации у пациентов с типами кожи III и IV, поэтому для целей итогового анализа мы объединили эти два типа кожи.
К окончанию курса лечения и через год после первой процедуры гиперпигментация существенно уменьшалась (p < 0,01) по сравнению с исходным состоянием согласно оценке как врачами, так и пациентами (Таблица 2 и Рисунок 1).
Рисунок 1. Гиперпигментация кожи лица существенно улучшалась в результате IPL-терапии. Верхний ряд: 26-летний мужчина с III типом кожи по Фицпатрику получил 2 сеанса IPL-терапии. Первую процедуру провели через 1 месяц после заживления ожога. Средний ряд: 32-летний мужчина с типом кожи IV по Фицпатрику получил 4 сеанса. Первая процедура была проведена через 2 месяца после заживления ожога. Нижний ряд: 30-летний мужчина с типом кожи IV по Фицпатрику получил 3 сеанса. Первый был проведен через 4 месяца после заживления ожога.
Кроме того, наблюдалось дальнейшее улучшение цвета кожи через год после первой процедуры (1,26 ± 0,51) при значениях (1,77 ± 0,69) по окончании курса, хотя эти изменения не достигали статистической значимости. Оценки пациентов были схожи с оценками врачей (Таблица 2).
Таблица 2. Оценка пигментации пациентами и пластическими хирургами
| До лечения (1) | В конце лечения (2) | Через 1 год после первой процедуры (3) | Итоговая оценка | p | 1–2 | 2–3 | 1–3 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Врачи | 3,80 ± 0,99 | 1,77 ± 0,69 | 1,26 ± 0,51 | 110,4 | < 0,001 | < 0,01 | > 0,05 | < 0,01 |
| Пациенты | 3,66 ± 0,96 | 1,71 ± 0,83 | 1,26 ± 0,51 | 90,99 | < 0,001 | < 0,01 | > 0,05 | < 0,01 |
Согласно оценке врачей, изменение пигментации до, во время лечения и через год после первой процедуры было существенно более заметным у пациентов, начавших IPL-терапию в течение 6 месяцев после получения ожога (2,71 ± 0,85), по сравнению с теми, кто обратился по прошествии 6 месяцев (1,85 ± 0,69); p < 0,05 (Таблица 3). Тем не менее, согласно оценкам самих пациентов, это различие не было существенным (2,08 ± 1,1 и 1,57 ± 0,98 соответственно).
Средняя скорость кровотока в обожженной коже составляла 119,4 ± 22,1 перфузионных единиц (пф. ед) до лечения, то есть была значительно выше, чем по окончании курса процедур (65,5 ± 11,5 пф. ед) и через год после первого сеанса (47,5 ± 12,6 пф. ед); p < 0,001 (Таблица 4 и Рисунок 2). Кровоток в коже значительно уменьшался через один год после первого сеанса IPL-терапии по сравнению со значениями по окончании курса, p < 0,05 (Таблица 4 и Рисунок 2).
Таблица 3. Оценка пациентами и пластическими хирургами пигментации при интервале между ожогом и началом лечения ≤ 6 месяцев и > 6 месяцев
| Интервал после ожога | Пластический хирург | Пациент | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| До лечения (1) | Через 1 год после первого сеанса (2) | (1) – (2) | До лечения (1) | Через 1 год после первого сеанса (2) | (1) – (2) | |
| ≤ 6 месяцев | 3,92 ± 0,90 | 1,21 ± 0,41 | 2,71 ± 0,85* | 3,71 ± 1,04 | 1,17 ± 0,39 | 2,08 ± 1,10 |
| > 6 месяцев | 3,28 ± 1,25 | 1,42 ± 0,78 | 1,85 ± 0,69 | 3,42 ± 0,53 | 1,85 ± 0,89 | 1,57 ± 0,97 |
Кроме того, имелось существенное различие в показателях между подвергавшимися и не подвергавшимися воздействию участками (при сравнении с нормальной кожей другой стороны лица или другой руки того же пациента) до лечения. Пораженные телеангиэктазиями участки имели нормальную пигментацию через 1 год после первого сеанса (Рисунок 2).
Таблица 4. Кровоток, измеренный методом допплеровской флоуметрии
| До лечения | По окончании курса | Через 1 год | Итоговый результат | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Пораженная кожа | 119,4 ± 22,1 | 65,5 ± 11,5 | 47,5 ± 12,6 | 77,2 | < 0,001 |
| Нормальная кожа | 57,5 ± 22,1 | 62,2 ± 18,9 | 49,5 ± 16,6 | 62,2 | < 0,001 |
Примерно 82,9 % (29/35) пациентов были удовлетворены лечением. Только двое (5,8 %) заявили, что лечение неэффективно. Оба эти пациента имели IV тип кожи (их идентификационные номера (ID) 18 и 19; Таблица 1). Существенной зависимости между степенью удовлетворённости результатом и типом кожи или полом пациентов не было, p > 0,05 (Таблица 5).
Таблица 5. Удовлетворенность пациентов состоянием пигментации после лечения
| Тип кожи | Пол | |||
|---|---|---|---|---|
| III | IV | М | Ж | |
| Степень удовлетворённости пациента | ||||
| Разочарован результатом | 0 | 2 | 0 | 2 |
| Слабое изменение | 3 | 1 | 3 | 1 |
| Удовлетворительный результат | 9 | 1 | 8 | 2 |
| Хорошее изменение | 6 | 4 | 6 | 4 |
| Превосходный результат | 0 | 9 | 1 | 8 |
| Количество | 18 | 17 | 18 | 17 |
| χ² = 2,41 | P > 0,05 | χ² = 3,83 | P > 0,05 | |
Так, 83,3 % пациентов с типом кожи III и 82,2 % пациентов с типом кожи IV были удовлетворены лечением. При этом успешным лечение считали 94,4 % пациентов-мужчин и только 70,6 % женщин, p > 0,05.
Послеожоговая гиперпигментация довольно распространена среди китайской популяции пациентов, поскольку чаще всего их кожа относится к IV типу. Различные методы, применяемые для лечения послеожоговой гиперпигментации (включая хирургическое иссечение, криохирургию, использование отшелушивающих средств, отбеливающих кремов и рубиновый лазер), зачастую не дают надежного результата [8–10].
В данном исследовании мы показали, что IPL-терапия может значительно улучшать послеожоговую гиперпигментацию у китайской когорты пациентов. Действительно, кровоток в области телеангиэктазий заметно уменьшался после лечения, при этом осложнения от воздействия были минимальны. Таким образом, мы считаем IPL-метод эффективным и безопасным для применения в отношении китайской популяции пациентов с послеожоговыми гиперпигментацией и телеангиэктазиями.
Рисунок 2. После IPL-терапии кровоток в телеангиэктазиях существенно замедлялся. Пациент 28 лет с III типом кожи по Фицпатрику получил 4 сеанса. Первая процедура была проведена через 15 дней после заживления ожога на левой руке. Верхний ряд фотографий показывает изменение цвета во времени. Нижний ряд показывает изменение кровотока, согласно данным допплеровской флоуметрии. Красные/ оранжевые участки отражают больший объем крови, проходящих через капилляры, чем синие
Интенсивный импульсный свет показал эффективность при лечении различных сосудистых поражений кожи [15], поверхностных морщин [16], а в особенности пигментных дисхромий [17, 18]. IPL-терапия основана на селективном фототермолизе, мишенью которого является меланин в эпидермисе. Механизм формирования послеожоговой гиперпигментации может быть связан с активностью меланоцитов, которая проявляется в повышенном меланогенезе и передаче гранул меланина окружающим кератиноцитам [19]. Кроме того, при патологических состояниях, включая послеожоговую гиперпигментацию, источником меланоцитов считают меланин эпидермиса [20]. После IPL-воздействия меланосомы эпидермальной мелазмы быстро двигаются к поверхности кожи, отслаиваются, образуя мелкие корочки. Эффект осветления можно увидеть уже после первой процедуры.
Мы обнаружили, что эффективность IPL при лечении гиперпигментации зависит от возраста дисхромии. В частности, для получения лучшего результата первую процедуру следует проводить до истечения 6 месяцев после заживления раны. При раннем начале лечения гиперпигментация и телеангиэктазия заметно улучшались. Действительно, раннее вмешательство при телеангиэктазиях может ускорить закрытие кровеносных сосудов кожи, эффективно предотвращая воспаление, гиперпигментацию и образование рубцов [15, 17].
Поскольку пигмент и капилляры крови в первые шесть месяцев после заживления раны расположены более поверхностно, их проще разрушить, воздействуя IPL. У пациентов, относящихся к этнической группе Хань китайской популяции, наблюдалась большая склонность к развитию гиперпигментации после ожога огнем, чем у пациентов с типами кожи I–II. Таким образом, чтобы избежать постоянной гиперпигментации, мы предлагаем наносить осветляющие агенты [18] при IPL-терапии.
В нашей когорте мы наблюдали, что цвет кожи не менялся как минимум в течение 6 месяцев с даты последней процедуры курса IPL-терапии. Даже после прекращения IPL-терапии мелкие частицы пигмента продолжают разрушаться макрофагами и метаболизируются лимфатической системой. Мы не продолжали наблюдение за пациентами после контрольного осмотра, который проводили спустя 1 год после лечения, но имеющиеся результаты уверенно показывают, что IPL-терапия гиперпигментации и телеангиэктазий может привести к стойкому изменению цвета кожи.
Прогнозировать и контролировать появление пигментации сложно, особенно у пациентов с более темными типами кожи [16], поэтому IPL-терапию у пациентов с гиперпигментацией и более темной кожей следует проводить с осторожностью во избежание чрезмерного изменения ее цвета.
Таким образом, ранняя IPL-терапия является эффективной и безопасной опцией для пациентов этнической группы Хань китайской популяции, имеющих послеожоговую гиперпигментацию. Применение солнцезащитных средств является важным во время и после лечения во избежание появления гиперпигментации. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, может ли гиперпигментация возвращаться в долгосрочном периоде, и как это предотвратить.
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов. Авторы несут самостоятельную ответственность за содержание и написание этой статьи.
