Авторы: Sadaf Ahmed Asim, Tayyaba Iqbal, Madiha Sajid и Sadia Bhatti
Отделение дерматологии Международного медицинского колледжа при больнице Университета Доу (Dow International Medical College, Dow University Hospital) в городе Карачи, Пакистан(Department of Dermatology, Dow International Medical College, Dow University of Health Sciences, Karachi, Pakistan)
Цель: сравнить эффективность интенсивного импульсного света (IPL) и внутрикожных инъекций транексамовой кислоты (ТХА) при лечении мелазмы.
Дизайн исследования: кросс-секционное аналитическое исследование.
Время проведения: Отделение дерматологии Международного медицинского колледжа при больнице Университета Доу (Dow International Medical College, Dow University Hospital) в городе Карачи, Пакистан, 15 января–15 июля 2023 года.
Методология: пациенты в количестве 62 человек в возрасте 20–50 лет были разделены на две группы. Участники группы А (32 пациента) получали IPL-терапию (с отсекающим фильтром 560 нм), а группы В (32 пациента) – внутрикожные инъекции ТХА. В каждой группе участникам проводили по 4 сеанса лечения с различными интервалами. Для сравнения результатов использовали Индекс площади и тяжести мелазмы (MASI).
Результаты: после трех месяцев лечения в обеих группах наблюдалось уменьшение значений модифицированного индекса площади и тяжести мелазмы (mMASI) по сравнению с исходными. При этом изначально имелось существенное различие между показателями группы A (8,6 ± 4,2) и группы B (5,4 ± 2,7, p < 0,001), однако после окончания курса лечения существенное различие значений mMASI между группами отсутствовало (группа A: 3,8 ± 2,6; группа B: 3,2 ± 2, p = 0,29). IPL-процедуры (группа А) приводили к более значительному уменьшению mMASI (57,1 ± 19,7), чем инъекции TXA (группа В, 42,2 ± 18,8, p = 0,0034).
Вывод: как IPL, так и инъекции ТХА эффективно уменьшали видимость мелазмы, при этом IPL-процедуры давали более заметный результат. Тем не менее итоговые результаты курса лечения в группах были аналогичны, что говорит о необходимости индивидуального подхода к лечению, исходя из уникальных характеристик кожи населения Юго-восточной Азии.
Ключевые слова: интенсивный импульсный свет, мелазма, внутрикожное введение транексамовой кислоты.
Мелазма – это многогранное заболевание кожи с характерными участками гиперпигментации, локализованной главным образом на лице. Этой дисхромией преимущественно страдают женщины, как правило, репродуктивного возраста 20–40 лет [1]. Особенно склонны к заболе- ванию представители III и IV фототипов по Фицпатрику [2, 3]. Этиология мелазмы считается многофакторной и включает генетическую предрасположенность, воздействие ультрафиолета (УФ), гормональные изменения, также потенциально влиять на развитие мелазмы может использование некоторых косметических средств [4–6].
Клинически мелазму в зависимости от глубины залегания можно разделить на три типа: эпидермальная, дермальная и смешанная [7]. Такая классификация крайне важна при выборе метода лечения, которое до сих пор считается довольно затруднительным в плане эффективности и длительности сохранения эффекта [8, 9]. К традиционным способам лечения относят как использование поверхностных депигментирующих средств, так и такие методы, как химические пилинги и лазерная терапия, каждый из которых дает свой результат [10, 11].
Относящийся к числу новейших технологий интенсивный импульсный свет (IPL) привлек к себе внимание за счет способности к целевому воздействию, хотя эффективность метода может быть различной и зависит от индивидуальных особенностей пациента [12]. Применение транексамовой кислоты (ТХА) как в форме наружного средства, так и в форме инъекций, стало важным достижением в лечении мелазмы. ТХА эффективно воздействует на пигмент и сосудистые компоненты мелазмы, потенциально предлагая двухсторонний подход к ее лечению [13, 14].
Несмотря на имеющиеся достижения, лечение мелазмы остается предметом исследований, изучающих новые средства и методы для повышения эффективности терапии и степени удовлетворенности пациентов [15–17]. Настоящее исследование призвано сравнить эффективность IPL при лечении мелазмы у популяции пациентов из Юго-Восточной Азии с местными инъекциями ТХА, используя модифицированный индекс площади и тяжести мелазмы (mMASI) [18]. Мы ожидаем, что результаты нашего исследования внесут ценный практический вклад в определение экономически эффективных и продуктивных методов лечения этого распространенного и зачастую устойчивого к терапии заболевания кожи [19].
Новейшая разработка компании Lumenis наследует лучшие качества самой популярной лазерной/IPL платформы M22. Благодаря четырем неинвазивным модулям в одном аппарате вы можете лечить множество показаний в дерматологии, косметологии, офтальмологии. Откройте свои двери для пациентов любого пола, любого возраста и любого типа кожи.
Настоящее исследование проводилось в отделении дерматологии Международного медицинского колледжа при больнице Университета Доу (Dow International Medical College, Dow University Hospital) в городе Карачи, Пакистан, и включало две исследуемые группы. Необходимый объем выборки, согласно расчету в программе PASS версия 15, составлял 30 человек в каждой группе. Это количество было определено исходя из двух независимых пропорций выборки с целью достижения 95%-го доверительного интервала и статистической мощности теста 91 %, принимая во внимание улучшения 49,4 % для IPL-терапии и 86,3 % для TXA [11].
Пациенты группы А получали лечение методом IPL с отсекающим фильтром 560 нм, а участники группы В – внутрикожные инъекции ТХА. Как минимум за три месяца до включения в исследование участники прекращали применение любых поверхностных, пероральных или инъекционных препаратов. После подробного объяснения сути процедур исследования каждого участника просили предоставить письменное информированное согласие. Тип мелазмы, локализованной на лице, определяли в ходе клинической оценки, и, при необходимости, обследовали с помощью лампы Вуда. До начала каждого сеанса участников просили умыть лицо водой с мылом.
В группе А (IPL) процедура предполагала высушивание кожи лица, нанесение охлаждающего геля, использование отсекающего фильтра, соответствующего типу кожи пациента. И участники, и врачи надевали защитные очки, импульсное воздействие IPL проводили соглас- но запланированному протоколу. После процедур пациентам рекомендовали использовать солнцезащитные средства.
В группе В (ТХА) кожу пациентов высушивали, очищали спиртовой салфеткой, затем, как минимум за 30 минут до инъекции, наносили поверхностную анестезию в форме крема. Неразбавленную ТХА вводили при помощи инсулинового шприца непосредственно в пораженный мелазмой участок. После инъекций на кожу наносили мазь с антибиотиком и рекомендовали использовать солнцезащитные средства. Исследование продолжалось с 15 января по 15 июля 2023 года.
В группе А процедуры IPL проводили каждые три, а в группе В – каждые две недели, общее количество сеансов составляло 4 для каждого участника. Необходимый объем выборки составлял 30 человек любого пола в возрасте от 20 до 50 лет в каждой группе. Подходящими для исследования считались пациенты независимо от пола с диагнозом мелазмы на любом участке лица, которые воздерживались от приема каких-либо топических, пероральных и инъекционных препаратов за три месяца до начала исследования и не имевшие других активных поражений кожи.
Критерием исключения было наличие гиперпигментации вследствие иных причин, беременность, лактация, известная фоточувствительность или гиперчувствительность к ТХА. Эффективность лечения оценивали исходя из снижения mMASI путем сравнения значений до и после по четырехбалльной шкале (улучшение отсутствует, слабое улучшение, умеренное улучшение, значительное улучшение). Отсутствие улучшения означало, что уменьшение mMASI было менее или равно 25 %. Слабое улучшение предполагало уменьшение значения на 25–50 %, умеренное – на 50–75 %, а существенное более чем на 75 %. При помощи анкеты на каждом визите собирали и фиксировали всю необходимую информацию относительно пациента.
Программу SPSS version 21.0 использовали для ввода и анализа данных, обобщения клинических характеристик, относящихся к частоте и проценту разных переменных (пол, длительность пигментации и возраст) и подсчета средних значений mMASI. Анализ данных проводили в новейшей версии программы SPSS, STATA version 16, and MS Excel, категорийные переменные выражали как частоту и процент, а непрерывные данные как среднее значение ± стандартное отклонение. Для сравнения показателей эффективности лечения и удовлетворенности пациентов между группами использовали двухвыборочный t-тест, значение p < 0,05 считалось статистически значимым.
В исследовании анализировали данные о 62 пациентах с диагнозом мелазмы, которые были случайным образом разделены на две исследуемые группы. Группа А, в состав которой вошли 32 пациента, получала IPL-терапию, а группа В, состоявшая из 30 участников, получа- ла внутрикожные инъекции транексамовой кислоты. Средний возраст участников составлял 34,8 ± 7 лет, преобладающее большинство представляли женщины. У половины участников группы А (50 %) присутствовала мелазма смешанного типа, большинство пациентов группы B (22 участника, 73 %) имели эпидермальную мелазму.
Рисунок 1. Изменения значений mMASI до и после лечения
После трехмесячного курса лечения в обеих группах отмечалось уменьшение значений mMASI по сравнению с исходными. Изначально в группе A среднее значение mMASI составляло 8,6 ± 4,2, а в группе В 5,4 ± 2,7, то есть разница была статистически значимой (p < 0,001). После окончания курса процедур значения mMASI в группе А снизились до 3,8 ± 2,6, а в группе В до 3,2 ± 2, то есть статистически значимая разница отсутствовала (p = 0,29).
Примечательно, что уменьшение значений mMASI было более заметным в группе А и составляло в среднем 57,1 ± 19,7 по сравнению с группой В, где среднее значение уменьшения индекса составило 42,2 ± 18,8, достигнув значения p = 0,0034. Эти результаты приведены на Рисунке 1. Помимо этого, эффективность, исходя из уменьшения значения mMASI после лечения по сравнению с исходным, оценивали по четырехбалльной шкале (улучшение отсутствует, слабое, умеренное, значительное улучшение).
Отсутствие улучшений предполагало, что уменьшение mMASI было меньше или равно 25 %, слабое улучшение означало уменьшение значения на 25–50 %, умеренное – на 50–75 %, а существенное – более, чем на 75 %. Рисунок 2 показывает, что эффективность IPL (группа А) была выше, поскольку у 22 (68,8 %) участников наблюдались от умеренных до существенных улучшений, тогда как в группе B 16 (53,3 %) пациентов имели лишь слабое улучшение, а существенное улучшение отсутствовало.
Таблица 1. Результат эффективности в обеих группах, согласно значениям mMASI
| Эффективность | Группа А n = 32 | Группа В n = 30 | Итого n = 62 | Значение p |
| Общий результат* | 57,1 ± 19,7 | 42,2 ± 18,8 | 49,9 ± 20,5 | 0,0034** |
| Дермальная мелазма* | 52,5 ± 12,1 | 13,9 ± 5,1 | 40,7 ± 21,2 | 0,0001** |
| Эпидермальная* | 67,5 ± 18,8 | 49,2 ± 15,9 | 53,6 ± 18,1 | 0,0171** |
| Смешанная* | 55,1 ± 22,6 | 31,6 ± 7,2 | 50,4 ± 22,5 | 0,0604 |
* для сравнения использовали двухвыборочный t-тест разницы средних значений
** статистически значимость
Эффективность IPL и ТХА измеряли путем подсчета уменьшения значения mMASI в %, то есть разницу между значениями до и после лечения. Тест Шапиро – Уилка (p = 0,064) использовали для анализа нормальности распределения данных. Результаты измерений выражали как среднее значение ± стандартное отклонение для обеих групп (Таблица 1). Очевидным была статистически значимая разница результатов между группами (p < 0,05), особенно между пациентами с дермальной и эпидермальной мелазмой.
Однако существенной разницы между результатами двух методов лечения смешанной мелазмы не наблюдалось. У большинства участников (19,59 %), получавших IPL-процедуры (группа A), побочные эффекты отсутствовали совсем, тогда как при внутрикожных инъекциях ТХА у части пациентов (18,60 %) наблюдались такие побочные эффекты, как локальная сыпь, покраснение и боль (таблица 2).
Исследование выявило любопытный контраст между эффективностью инъекций ТХА в нашем и другом исследовании (Shetty и соавт) [20]. Несмотря на заметное уменьшение значения mMASI и значительный процент пациентов, сообщавших о слабом эффекте в нашем проекте, при сопоставлении этих результатов с выводами Shetty и соавторов видны расхождения. Это заставляет обратить внимание на различие таких факторов, как объем выборки, протоколы лечения и демографические данные пациентов, которые могут влиять на результат.
Углубленный анализ этих факторов обеспечит более полное, более информативное сравнение, и, вероятно, потенциально может пролить свет на причины расхождений в результатах. Мы изучали, как региональные и демографические факторы могут влиять на эффективность внутрикожных инъекций ТХА на примере сравнения с исследованием Iqbal и соавторов [21].
Рисунок 2. Эффективность лечения (уменьшение значения mMASI). Серый участок = улучшение отсутствует (эффективность ≤ 25 %); желтый = слабое улучшение (эффективность 25–50 %); розовый = умеренное улучшение (efficacy 50–75 %); голубой = значительное улучшение (эффективность > 75 %).
Группа А – группа IPL, Группа В – группа ТХА
Поскольку настоящее исследование проводилось с участием пакистанской популяции пациентов, предполагается, что определенные региональные факторы или факторы окружающей среды могли повлиять на результаты. Поэтому необходимо учитывать демографические нюансы при планировании лечения, помня, что эффективность может сильно зависеть от его параметров. Это может раскрыть практические аспекты того, почему некоторые процедуры хороши в одном регионе, но не подходят для другого. Кроме того, важно рассматривать результаты настоящего исследования в сравнении с работой Saeed и соавт. [22], в которой на примере лечения 50 азиатских пациентов пришли к выводу, что IPL давал неудовлетворительные результаты, поскольку уменьшение mMASI > 50 % имелось примерно у 4 % участников, что резко контрастирует с нашим исследованием, в котором имелось уменьшение mMASI на 57,1 %.
Такая разница потенциально подчеркивает критическое значение типа кожи, региональных факторов и техник проведения процедур. Она обращает внимание на важность персонального подхода к лечению мелазмы для конкретных групп пациентов, еще раз подтверждая, что универсальность не всегда применима к разным популяциям. Это сравнение не только подтверждает зависимость результатов лечения от демографических и региональных факторов, но также указывает на необходимость тщательного и индивидуального подхода к выбору варианта лечения.
Таблица 2. Демографические данные, процент уменьшения значений mMASI, эффективность лечения, побочные эффекты по группам
| Итого n = 62 | Группа А n = 32 | Группа В n = 30 | Значение p | |
| Возраст, гг* | 34,8 ± 7 | 35,9 ± 6,8 | 33,6 ± 7,1 | 0,20 |
| Пол | 0,092 | |||
| Мужской | 14 (23 %) | 10 (31 %) | 4 (13 %) | |
| Женский | 48 (77 %) | 22 (69 %) | 26 (87 %) | |
| Семейное положение | 0,021** | |||
| Женат/замужем | 43 (69 %) | 18 (56 %) | 25 (83 %) | |
| Холост/не замужем | 19 (31 %) | 14 (44 %) | 5 (17 %) | |
| Тип мелазмы | < 0,001** | |||
| Дермальная | 13 (21 %) | 9 (28 %) | 4 (13 %) | |
| Эпидермальная | 29 (47 %) | 7 (22 %) | 22 (73 %) | |
| Смешанная | 20 (32 %) | 16 (50 %) | 4 (13 %) | |
| Побочные эффекты в целом | < 0,001 | |||
| Отсутствуют | 19 (31 %) | 19 (59 %) | 0 (0 %) | |
| Локальная сыпь, покраснение, боль | 18 (29 %) | 0 (0 %) | 18 (60 %) | |
| Покраснение | 8 (13 %) | 8 (25 %) | 0 (0 %) | |
| Зуд | 3 (5 %) | 3 (9 %) | 0 (0 %) | |
| Жжение, локальная сыпь, боль | 3 (5 %) | 0 (0 %) | 3 (10 %) | |
| Жжение, локальная сыпь, боль, покраснение | 5 (8 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) | |
| Жжение | 1 (2 %) | 1 (3 %) | 0 (0 %) | |
| Жжение локальная сыпь, покраснение | 1 (2 %) | 0 (0 %) | 1 (3 %) | |
| Локальная сыпь, боль | 1 (2 %) | 0 (0 %) | 1 (3 %) | |
| Локальная сыпь, покраснение | 1 (2 %) | 0 (0 %) | 1 (3 %) | |
| Раздражение | 1 (2 %) | 1 (3 %) | 0 (0 %) | |
| Покраснение, боль | 1 (2 %) | 0 (0 %) | 1 (3 %) | |
* для сравнения использовали двухвыборочный t-тест разницы средних значений
** статистическая значимость, для категорийных переменных использовали критерий Хи-квадрат
Кроме того, методология, используемая при исследованиях в отношении мелазмы, включая продолжительность лечения, периодичность наблюдения, технику оценки, по-разному влияет на результаты. Признавая и допуская эти методологические различия, мы укрепляем понимание того, почему результаты исследований могут различаться. Это подчеркивает важность методологического контекста в оценке и сравнении эффективности лечения, дополнительно обогащая анализ. Таким образом, приведенные доводы позволяют признать ограничения, свойственные нашему и другим упомянутым исследованиям, и подтверждают обоснованность сравнительного анализа.
Учитывая такие факторы, как ограниченность объема выборки, различия характера процедур и длительности контрольного наблюдения, данная статья приводит сбалансированную точку зрения. Это не только позволяет выявить моменты для дальнейшего изучения, но также дает полное понимание результатов сравнительного исследования. Таким образом, внимательно изучая эти аспекты, мы сравниваем результаты нашей работы с уже имеющимися данными, добавляя понимания роли IPL и внутрикожных ТХА в лечении мелазмы.
Такой скрупулезный подход не только подтверждает выводы исследования, но также несет ценную практическую информацию относительно лечения мелазмы, подчеркивая необходимость гибких стратегий с учетом разных демографических и региональных факторов.
Как IPL, так и внутрикожные инъекции транексамовой кислоты эффективно уменьшали проявления мелазмы, в то же время IPL давал более заметный результат. Тем не менее итоговые результаты курса лечения в группах были аналогичны, что говорит о необходимости индивидуального подхода к лечению, исходя из уникальных характеристик кожи населения Юго-Восточной Азии.
Исследование было одобрено Комитетом по этике the Dow University of Health Sciences (Approval no. IRB-2758/DUHS/Approval/2022/05 от 05.01.2023).
Согласие пациентов. Письменное информированное согласие было получено от всех участников исследования.
Конфликт интересов. Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
1. Chen Y, Vellaichamy G, Schneider SL, Kong W, Liu Z. Exposure factors in the occurrence and development of melasma (Review). Exp Ther Med 2024; 27(4):131. doi: 10.3892/etm.2024.12419.
2. Bala HR, Lee S, Wong C, Pandya AG, Rodrigues M. Oral tranexamic acid for the treatment of melasma: A review. Dermatol Surg 2018; 44(6):814-25. doi: 10.1097/DSS. 0000000000001518.
3. Desai S, Chan L, Handog E, Djojoseputro L, Lim J, Ling R, et al. Optimizing melasma management with topical tranexamic acid: An Expert Consensus. J Drugs Dermatol 2023; 22(4):386-92. doi: 10.36849/JDD.7104.
4. Adel S, Serri A, Abd El-Raheem T. Study of autologous platelet-rich-plasma versus its combination with intense pulsed light in treatment of melasma. Dermatol Ther 2021; 34(4):e15008. doi: 10.1111/dth.15008.
5. Li Y, Shao WN, Fang QQ, Zhao WY, Wang SQ, Wu LH, et al. A combination treatment of drug-laser-photon for melasma: A retrospective study of clinical cases. J Cosmet Dermatol 2023; 22(3):822-30. doi: 10.1111/jocd.15488.
6. Yi J, Hong T, Zeng H, Li P, Li P, Wang S, et al. A Meta-analysis-based assessment of intense pulsed light for treatment of melasma. Aesthetic Plast Surg 2020; 44(3):947-52. doi: 10.1007/s00266-020-01637-x.
7. Feng J, Shen S, Song X, Xiang W. Efficacy and safety of laserassisted delivery of tranexamic acid for the treatment of melasma: A systematic review and meta‑analysis. J Cosmet Laser Ther 2022; 24(6-8):73-9. doi: 10.1080/ 14764172. 2022.2148186.
8. Jia Z, Tian K, Zhong Y, Wang X, Gao S, Xu W, et al. Effectiveness of combination therapy of broadband light and intradermal injection of tranexamic acid in the treatment of chloasma. J Cosmet Dermatol 2023; 22(5): 1536-44. doi: 10.1111/jocd.15632.
9. Ertam Sagduyu I, Dirican F, Acar A, Unal I. Efficacy of intense pulsed light therapy for melasma. J Cosmet Laser Ther 2019; 21(7-8):378-81. doi: 10.1080/14764172.2019. 1661492.
10. Adelia AL, Nurainiwati SA, Putra PY, Hapsari AS. Efficacy, effectiveness, and safety of combination laser and trane-xamic acid treatment for melasma: A meta-analysis. Chin J Plast Reconstructive Surg 2023; 5(3):154-8. doi: 10.1016/j.cjprs.2023.06.001.
11. Sultan N, Naeem MU, Mohsin K, Rehman S, Butt G, Rana M. Efficacy of intradermal tranexamic acid in melasma. J Pak Assoc Dermatol 2023; 33(2):553-8.
12. Beyzaee AM, Patil A, Goldust M, Moslemi M, Kazeminejad A, Rokni GR. Comparative efficacy of fractional CO2 laser and Q-Switched Nd: YAG laser in combination therapy with tranexamic acid in refractory melasma: Results of a prospective clinical trial. Cosmetics 2021; 8(2):37. doi: 10.3390/cosmetics8020037.
13. Feng J, Shen S, Song X, Xiang W. Efficacy and safety of laser-assisted delivery of tranexamic acid for the treatment of melasma: A systematic review and meta‑analysis. J Cosmet Laser Ther 2022; 24(6-8):73-9. doi: 10.1080/14764172.2022.2148186.
14. Thieman T, Swali R, Adams J. 33031 Use of topical tranexamic acid in patients with melasma: A narrative review. J Am Acad Dermatol 2022; 87(3):AB126. doi: 10.1016/j.jaad.2022.06.537.
15. Lee YS, Lee YJ, Lee JM, Han TY, Lee JH, Choi JE. The lowfluence Q-switched Nd:YAG laser treatment for melasma: A systematic review. Medicina (Kaunas) 2022; 58(7):936. doi:10.3390/medicina58070936.
16. Simpson J, Peng L, Ting W. Evaluation of oral tranexamic acid as a novel treatment for melasma with a high benefitrisk ratio. J Cosmet Dermatol 2022; 21(11):6393-9. doi: 10.1111/jocd.15305.
17. Mamdouh Kamal Dawaud S, Hegab DS, Mohamed El Maghraby G, Ahmad El-Ashmawy A. Efficacy and safety of topical tranexamic acid alone or in combination with either fractional carbon dioxide laser or microneedling for the treatment of melasma. Dermatol Pract Concept 2023; 13(3):e2023195. doi: 10.5826/ dpc.1303a195.
18. Chen J, Liu J, Wu J. Treatment of melasma by a combination of intense pulsed light with advanced optimal pulse technology and human-like collagen repair dressing: A case series study. Medicine (Baltimore) 2022; 101(31):e29492. doi: 10.1097/MD.0000000000029492.
19. Mehrabi JN, Bar-Ilan E, Wasim S, Koren A, Zusmanovitch L, Salameh F, et al. A review of combined treatments for melasma involving energy-based devices and proposed pathogenesis-oriented combinations. J Cosmet Dermatol 2022; 21(2):461-72. doi: 10.1111/jocd.14110.
20. Shetty VH, Shetty M. Comparative study of localised intradermal microinjection of tranexamic acid and oral tranexamic acid for the treatment of melasma. Int J Res Dermatol 2018; 4(3):363-7. doi: 10.18203/issn. 2455-4529.IntJResDermatol20183159.
21. Iqbal T, Asim S, Sajid M, Hafeez S, Mansoor M, Mirza R. Evaluate the efficacy of intradermal tranexamic acid in melasma. Professional Med J 2021; 28(3):350-4. doi: 10.29309/TPMJ/2021.28.03.4190.
22. Saeed W, Altaf F, Khurshid K, Rani Z, Pal SS. Efficacy of intense pulsed light in melasma. J Pak Assoc Dermatol 2016; 24(3):212-6.
пн.–пт. 10:00 – 18:30
