Авторы статьи:
Alex Levenberg, M.D. – Physician’s Center
Uri Shpolansky, Ph.D. – Physiological Models
AБСТРАКТ
В статье представлены результаты пилотного исследования применения технологии OxyGeneo на базе инновационной платформы Geneo Skin Care Platform, которая позволяет добиться улучшения состояния кожи за счет оксигенации кожных покровов. Платформа дополнена аппликатором TriPollar, предназначенным для лифтинга кожи, коррекции морщин и ремоделирования дермы в целом. Сочетание технологий OxyGeneo и TriPollar RF представляет собой самодостаточную методику коррекции различных состояний кожи и новый эффективный способ ее омоложения.
Стандарты красоты менялись на протяжении десятилетий в зависимости от культуры и моды. Тем не менее значимость здоровой, чистой и гладкой кожи всегда оставалась неизменной. На протяжении десятков лет человечество пыталось улучшить качество и внешний вид кожи. В Древнем Египте и Древней Греции процедуры по уходу за кожей были популярны и среди женщин, и среди мужчин и даже включали в себя техники эксфолиации. В последние годы разработано множество новых методов улучшения внешнего вида и поддержания здорового цвета лица. Помимо ежедневного использования косметических средств по уходу за кожей они включают в себя регулярное посещение косметолога. Такие визиты обычно предполагают проведение какого-либо вида эксфолиации с последующим использованием препаратов и масок, предназначенных для улучшения состояния кожи, или назначение лечения, направленного на устранение специфических патологических состояний кожи, таких как акне или гиперпигментации. Кроме того, внедрено множество методов, направленных на увеличение содержания кислорода в коже и, таким образом, улучшение ее качества, укрепление здоровья и повышение гладкости.
Эффективность прямой оксигенации кожных покровов клинически не доказана, однако потребности в средствах и методах, повышающих содержание кислорода в коже, растут.
В дополнение к уже прочно устоявшимся методам эстетической медицины изучена и доказана терапевтическая эффективность термальных минеральных источников (бальнеотерапии) [1, 2, 3]. Различные исследования продемонстрировали, что воздействие на кожу паров, богатых углекислым газом, вызывает местные эффекты, улучшая кровоснабжение и перфузию тканей. В этих исследованиях также указывается продолжительное сохранение положительного эффекта после нескольких сеансов лечения [2]. Воздействие на кожу CO2 приводит к ее быстрому покраснению за счет притока крови, что говорит об улучшение капиллярного кровоснабжения — исследования подтверждают повышение транскутанного парциального напряжения кислорода (TcPO2). На протяжении десятилетий купание в минеральных ваннах считается методом улучшения состояния кожи, позволяющим повысить чрезкожную абсорбцию природных минеральных веществ и тем самым ревитализировать поверхность кожи, а также улучшить состояние различных кожных заболеваний. Схожим с эффектами природных термальных источников действием обладает новый терапевтический метод OxyGeneo — он значительно повышает абсорбцию и оптимизирует использование кожей природных нутриентов.
Технология OxyGeneo основана на хорошо изученном эффекте Бора [4, 5], согласно которому способность гемоглобина к связыванию кислорода обратно пропорциональна кислотности и концентрации углекислого газа. Таким образом, снижение pH крови или повышение содержания CO2 приводит к высвобождению кислорода из гемоглобина с последующим снижением концентрации углекислого газа.
В дополнение к технологии OxyGeneo платформа geneO+ оснащена аппликатором TriPollar RF, представляющим третье поколение RF-технологии, получившей надежное обоснование в многочисленных рецензируемых публикациях. RF является хорошо отработанной технологией, которая применяется для нагревания дермы и стимуляции образования в ней коллагена [6, 7].
Технология TriPollar RF подразумевает использование трех или более электродов, разработанных для доставки радиочастотного (radiofrequency, RF) электрического тока в кожу, генерирующих фокусированное энергетическое поле высокой плотности между полюсами и при этом потребляющих энергию малой мощности. Действие энергетического поля высокой плотности в зоне лечебного воздействия приводит к
образованию тепла в дермальном слое. Ранее было опубликовано несколько исследований, подкрепленных клиническими и гистологическими данными, в которых описывается эффективность и безопасность технологии TriPollar RF при ее использовании для лифтинга кожи, снижения количества морщин и ремоделирования дермы в целом [8–11]. Селективное и фокусирование нагревание кожи с помощью электричества направлено на стимуляцию ремоделирования коллагена в дермальном слое, что обеспечивает неинвазивную коррекцию морщин. Сочетание технологии TriPollar RF с инновационной технологией OxyGeneo представляет собой самодостаточную терапевтическую методику воздействия на кожу, оказывающую влияние на эпидермис, улучшающую состояние и увеличивающую толщину дермы.
В статье изложены материалы пилотного исследования, целью которого было изучение терапевтического метода OxyGeneo путем оценки его влияния на перфузию крови и концентрацию CO2 и O2 в тканях.
Кроме того, представлены клинические результаты воздействия, демонстрирующие эффективность geneO+ на основании анализа фотоснимков и оценки опросника удовлетворенности пациентов результатами лечения.
Платформа Geneo представляет собой настольный аппарат, состоящий из основного устройства, аппликатора OxyGeneo и дополнительного аппликатора TriPollar RF (рис. 1).
Рисунок 1. Платформа аппарата Geneo
1. OxyGeneo
Технология OxyGeneo использует запатентованную капсулу CapsugenTM в сочетании со специальными лечебными гелями. Одноразовая капсула Capsugen прикрепляется к наконечнику аппликатора, который создает вибрацию над зоной воздействия, предварительно обработанной специальным лечебным гелем. В результате происходит химическая реакция между капсулой Capsugen и гелем, вследствие чего на поверхности кожи образуется слой, насыщенный микропузырьками CO2, которые легко проникают в эпидермис. Повышение концентрации CO2 в коже запускает естественную реакцию, известную как эффект Бора, в результате чего кровь, насыщенная кислородом, устремляется к кожным покровам, и количество кислорода в зоне воздействия повышается.
Кроме того, особая текстура капсулы Capsugen обуславливает легкую поверхностную эксфолиацию кожи. Сочетание эксфолиации с эндогенной оксигенацией (изнутри) позволяет добиться оптимальных условий для поступления ценных питательных компонентов геля в кожу.
Управление платформой Geneo осуществляется через интуитивно понятный сенсорный дисплей, что облегчает контроль параметров лечения.
2. TriPollar RF
Аппликатор TriPollar RF — дополнительная манипула к платформе Geneo, действие которой основано на хорошо зарекомендованной технологии Tripollar. Аппликатор оснащен четырьмя электродами, необходимыми для доставки RF-энергии в кожу. RF-энергия генерирует тепло, поскольку дермальный слой обладает сопротивлением переменному электрическому току, создаваемому под действием RF. Нагревание оказывает на дерму стимулирующее действие, вызывает сокращение имеющихся коллагеновых волокон и ускоряет образование нового коллагена. Аппликатор Tripollar RF платформы Geneo работает в трех предустановленных режимах мощности: низкая, средняя и высокая. Эти режимы отличаются по температуре и интенсивности RF-воздействия. Оператор может подобрать режим с учетом характеристик кожи пациента: для этого следует менять уровень воздействия, корректируя предустановленные показатели интенсивности RF-воздействия и длительность процедуры.
Аппликатор TriPollar оснащен механизмом автоматического мониторинга температуры, который позволяет определять заранее указанную желаемую пороговую температуру и поддерживать ее в процессе
лечения. Чтобы избежать перегрева эпидермиса, при достижении максимального порогового значения температуры уникальная система безопасности отключает подачу RF-энергии. Включение негромкого сигнала тревоги указывает на достижение максимальной температуры воздействия.
После нанесения на кожу тонкого слоя геля TriPollar аппликатор размещают на коже таким образом, чтобы он находился в полном контакте с ее поверхностью. Перемещать его по области обработки нужно плавными круговыми движениями, медленно разогревая кожу до оптимальной температуры и поддерживая эту температуру в течение рекомендуемого времени воздействия.
В исследование случайным образом были включены 11 здоровых мужчин и женщин в возрасте 30–60 лет.
Оценивались следующие параметры:
Процедуры выполнялись в различных анатомических областях, таких как нижний отдел спины, живот, ладони и другие зоны (у каждого испытуемого обрабатывалась только одна область).
Оценка физиологических параметров выполнялась на исходном уровне непосредственно перед лечением, сразу и через 10–15 мин после его выполнения (лечебное воздействие на одну анатомическую зону длилось 10 мин) одним и тем же оператором. Для измерения содержания O2 было необходимо установить датчик, на что затрачивалось около 7 мин, поэтому данные о концентрации O2 непосредственно после сеанса отсутствуют.
Измерения проводились на следующем оборудовании:
14 здоровых добровольцев дали информированное добровольное согласие на несколько сеансов лечения OxyGeneo с применением платформы Geneo. Двенадцать добровольцев прошли 3–6 еженедельных сеансов лечения, а двум испытуемым был выполнен только один сеанс ввиду временных ограничений.
Влияние лечения по технологии OxyGeneo на газовый состав тканей (n=11)
Рис. 2. График отображает возращение концентрации CO2 к исходным значениям через 15 мин после окончания процедуры, в то время как количество O2 увеличилось по сравнению с начальным уровнем (показатели представлены в виде среднего значения ± среднеквадратичное отклонение).
В зависимости от состояния кожи испытуемых процедуры проводились с использованием одного из двух типов лечебных гелей для омоложения:
Фотографирование испытуемых проводилось в стандартизированных условиях: до лечения, после первого сеанса, перед вторым и перед шестым лечебными сеансами. Эффекты лечения у отобранных испытуемых оценивались с помощью микротопографической системы трехмерной визуализации (PRIMOS, GFM, Тельтов, Германия). Степень блеска кожи различных зон лица, подвергавшихся лечению, оценивалась до и после сеансов с помощью устройства Delfin Skin Gloss Meter (Delfin Technologies LTD., Финляндия). Микроскопические изображения были получены с помощью аппарата Skin Visiometer SV 600 и микроскопа X500, оснащенного фотокамерой.
Испытуемым было предложено заполнить опросник после первого, четвертого и заключительного сеанса лечения.
Таблица 1. Сводные данные по всем анатомическим зонам, подвергшимся обработке
Была проведена оценка безопасности и эффективности технологии TriPollar RF платформы geneO+ в комбинации с технологией OxyGeneo; технологии обладали взаимоусиливающим действием.Оценка эффективности и безопасности сочетанного воздействия OxyGeneo и TriPollar
Обычно использовались два опциональных протокола:
1. Цель — лифтинг кожи: использование OxyGeneo с последующим воздействием TriPollar. Технология OxyGeneo позволяет провести эксфолиацию рогового слоя, что обеспечивает эффективное проникновение
RF-энергии.
2. Цель — улучшение текстуры и питания кожи: использование TriPollar с последующим воздействием OxyGeneo. Термический эффект технологии TriPollar RF усиливает кровоснабжение и улучшает поглощение кожей активных компонентов геля.
Оба протокола лечения завершались воздействием на кожу массажного наконечника OxyGeneo, который применялся совместно со специальным гелем, обогащенным активными компонентами.
Влияние методики OxyGeneo на перфузию ткани кровью (все анатомические локализации, n=11)
Рис. 3. Перфузия кожи кровью возрастает непосредственно после процедуры и постепенно возвращается к исходному уровню. Через 15 мин после сеанса показатели выше, чем исходные. Показатели представлены в виде среднего значения ± среднеквадратичное отклонение.
Оценка перфузии тканей кровью и концентрации CO2 и O2 в тканях после OxyGeneo
Результаты лечебного воздействия на различные анатомические области свидетельствовали о том, что локализация не оказывает влияния на общие эффекты.
Данные по всем пациентам, представленные в табл. 1 и на рис. 2–3, указывают на то, что непосредственно после лечения содержание CO2 в коже было статистически более высоким по сравнению с контрольными показателями (P<0,005). Однако спустя 10–15 минут после проведения процедуры концентрация углекислого газа возвращалась к исходным контрольным значениям.
Содержание O2 в коже через 15 минут после лечения статистически значимо увеличивалось по сравнению с исходными показателями (P<0,005).
Перфузия тканей кровью оказалась существенно выше сразу же после лечения (P<0,005), однако через 15 минут после окончания процедуры показатели хотя еще и были выше, чем контрольные, однако различия не являлись статистически значимыми (P=0,01). Мониторинг температуры всех анатомических зон с помощью тепловизора свидетельствовал об отсутствии значимых колебаний температуры области обработки до и после лечения. Во время лечения наблюдалось снижение температуры кожи приблизительно на 2°С (вследствие охлаждения на фоне испарения жидкости), однако через 15 минут после завершения сеанса лечения температура возвращалась к исходному уровню.
Цифровые фотоснимки испытуемых свидетельствуют об общем улучшении внешнего вида кожи сразу после процедур и после всего курса. Эффекты лечения включали общее улучшение текстуры кожи,
уменьшение размера пор и осветление кожи. В ряде случаев было зафиксировано визуальное уменьшение выраженности периорбитальных морщин.
Трехмерный анализ изображений в программе Primos 3D еще больше подчеркнул улучшение состояния кожи, а именно снижение глубины тонких линий, улучшение текстуры кожи в целом и существенное
снижение количества мелких периорбитальных морщин (до 71%).
Рис. 4. Мгновенные результаты после процедуры с использованием NeoRevieve свидетельствуют об уменьшении тонк их линий в периорбитальной области. Анализ изображений в программе Primos 3D указывает на снижение глубины тонких морщин на 112 микрон (отмечено линией)
Рис. 5. Долговременные результаты через 1 нед после окончания 6-го сеанса с использованием NeoBright свидетельствуют о лифтинге кожи, а также об улучшении тона и текстуры кожи
Анализ блеска кожи по Delfin проводился на основе различия в усредненных показателях блеска кожи на момент начала исследования и перед заключительным сеансом лечения. В 67% случаев испытуемые,
прошедшие 3–6 сеансов лечения, отмечали улучшение блеска кожи (в особенности в щечных областях).
На рис. 4–5 представлены мгновенные и отдаленные результаты после процедур с использованием омолаживающих гелей NeoRevive или NeoBright.
Удовлетворенность испытуемых
Рис. 6. График удовлетворенности испытуемых результатами после первого и заключительного сеансов лечения по методу OxyGeneo с учетом различных характеристик кожи. Результаты свидетельствуют о повышении удовлетворенности испытуемых различными параметрами состояния кожи. При сравнении результатов первого и последнего сеанса наблюдается очевидная тенденция к улучшению оценки по всем параметрам состояния кожи
Отзывы пациентов о степени удовлетворенности результатами лечения по технологии OxyGeneo, основывающиеся на оценке гладкости кожи, степени снижения размера пор, уменьшения пигментации и состояния кожи в целом после первого и заключительного сеансов, свидетельствуют о тенденции к постепенному повышению степени удовлетворенности пациентов в ходе проведения курса процедур (рис. 6).
После заключительного сеанса лечения все испытуемые отметили повышение гладкости кожи, наличие эффекта сразу после лечения и улучшение ощущений со стороны кожи в целом. 67% пациентов сообщали об уменьшении размера пор, 58% — об уменьшении выраженности пигментации, а 84% — о снижении выраженности и количества морщин и тонких линий.
Рисунок 7-8. Слева — до лечения. Справа — мгновенные результаты комбинированного лечения OxyGeneo (NeoBright) + TriPollar. Уменьшение выраженности тонких линий
Рисунок 9. Слева — до лечения. Справа — долговременные результаты после 7 сеансов сочетанного лечения OxyGeneo + TriPollar. Уменьшение выраженности тонких линий и размера пор
Рисунок 10. Химическая реакция капсул Capsugen при контакте с лечебными гелями
На рис. 7–9 представлены мгновенные и отдаленные результаты комбинированного лечения с использованием технологий OxyGeneo и TriPollar. Результаты свидетельствуют о положительном влиянии двух указанных методик на состояние кожи, выражающемся в виде оптимизации клинического эффекта.
При массаже кожных тканей обычно происходит увеличение перфузии и снижение парциального напряжения CO2 (TcPСO2) в коже вследствие активации механизмов утилизации углекислого газа и повышения парциального напряжения O2 (TcPO2) за счет усиления снабжения тканей оксигенированной кровью. Обычно данный процесс характеризуется повышением температуры кожи.
Как показало исследование, лечение по методике OxyGeneo сопровождается 12-процентным увеличением TcPCO2 непосредственно после процедуры и сопутствующим усилением кровотока со снижением температуры кожи. Более того, через 15 мин после завершения сеанса лечения TcPO2 увеличивается до 18% от исходных значений (статистически значимые различия, P<0,05). Этот феномен объясняется высокой концентрацией микропузырьков углекислого газа, образующихся на поверхности кожи при контакте специального лечебного геля с зоной воздействия. Химическая реакция капсулы Capsugen с лечебным гелем представлена на рис. 10.
Относительно высокое содержание углекислого газа, попавшего в ткани, стимулировало высвобождение кислорода из гемоглобина эритроцитов, что сопровождалось увеличением концентрации кислорода в тканях, подверженных лечебному воздействию, в то время как концентрация углекислого газа снижалась до исходных значений. Кровоснабжение прилежащих тканей усиливалось, что приводило к расширению кровеносных сосудов и капилляров и снабжению этой области кровью, насыщенной кислородом. Данный процесс характеризовался увеличением эндогенной оксигенации кожи за счет природного механизма активации метаболизма.
Указанный процесс тесно связан с эффектом Бора, который описывает сдвиг вправо кривой диссоциации связи кислорода с гемоглобином (HbO2) на фоне повышения PCO2 или снижения pH. Описанный феномен неизменно наблюдался в различных анатомических областях, что подтверждает эффективность лечения вне зависимости от толщины жировой ткани или текстуры кожи.
Рис. 11. Графики, отражающие растворимость CO2 и O2 в воде. Растворимость CO2 существенно выше, чем O2
Процесс чрезкожной доставки CO2 хорошо изучен и описан в научной литературе. Углекислый газ является водорастворимым соединением, в связи с чем он представляет собой идеальный газ для чрезкожной доставки. Графики на рис. 11 показывают степень растворимости CO2 по сравнению с растворимостью O2 в воде. Следует отметить, что при комнатной температуре в 20±°С степень растворимости углекислого газа составляет порядка 1,5 г/кг воды, а степень растворимости кислорода — только 0,04 г/кг воды. Таким образом, чрезкожная проницаемость CO2, растворенного в водной среде, такой как лечебные гели OxyGeneo, является весьма эффективной при комнатной температуре.
Рис. 12. Схематическое изображение проникновения препарата в кожу и ее оксигенации при лечении с использованием технологии OxyGeneo
Микродермабразия, которая широко используется в эстетической медицине для эксфолиации кожи [12, 13], также повышает ее проницаемость для терапевтических ингредиентов. Gill и соавторы [13] провели исследование, в котором после микродермабразии выполнялись накожные аппликации натрия флюоресцина. Данное исследование выполнялось на здоровых добровольцах и обезьянах. В обоих случаях микродермабразия сопровождалась увеличением кожной проницаемости.
Капсулы Capsugen, имеющие уникальную текстуру, также обладают легким эксфолиирующим действием на наружный слой кожи, что позволяет улучшить проникновение активных ингредиентов в глубокие слои эпидермиса. Повышение кровотока в области обработки приводит к увеличению абсорбции активных компонентов. Таким образом, технология OxyGeneo в разы увеличивает эффективность активных ингредиентов. Повышение оксигенации клеток и активация метаболизма помогает усилить абсорбцию активных ингредиентов. Описанный процесс иллюстрирован на рис. 12.
Положительный эффект лечения по методике OxyGeneo наблюдался у всех испытуемых, принимавших участие в исследовании. Положительная оценка испытуемых подтверждает данные об увеличении оксигенации и улучшении проникновения лечебного геля. Уникальное сочетание легкой эксфолиации внешнего слоя кожи с оксигенацией и доставкой
питательных веществ представляет собой методику, характеризующуюся экономией времени и значимыми мгновенными результатами, которые можно различить невооруженным глазом.
Сочетание метода OxyGeneo с общепризнанной технологией TriPollar позволяет усилить клинические результаты и подобрать протоколы лечения в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.
Учитывая полученные многообещающие результаты, необходимо провести более масштабное исследование с дополнительными параметрами оценки с целью подтверждения результатов лечения по методике geneO+.
Представленное пилотное клиническое исследование применения технологии OxyGeneo (на базе платформы по уходу за кожей geneO+ Skin Care Platform) с оценкой влияния на газовый состав и перфузию
кожи свидетельствует об эффективности этого инновационного метода терапии. Платформа geneO+ является мощным инструментом, обеспечивающим быстрое и эффективное лечение кожи в случае использования в виде обособленного подхода, или же может применяться в сочетании с популярными в SPA традиционными методами косметологии.
OxyGeneo представляет уникальный способ оксигенации кожи за счет активации естественных механизмов человеческого организма — путем эндогенного увеличения количества кислорода в тканях. В эпоху, когда терапевтические методы оксигенации тканей набирают популярность, наиболее эффективным методом оксигенации является использование собственных механизмов генерации кислорода и эндогенного обогащения им клеток.
Сочетание эндогенной оксигенации с доставкой необходимых питательных веществ в кожные покровы позволяет усилить общий эффект при лечении большого количества различных состояний кожи; при
этом возможен подбор индивидуального протокола лечения с учетом типа кожи каждого пациента. Платформа geneO+ с OxyGeneo является первым в своем роде устройством, которое оказывает лечебное
влияние на кожу за счет эндогенной оксигенации на фоне активации внутренних ресурсов организма, обеспечивая неинвазивное и безопасное воздействие.
Кроме того, комбинирование OxyGeneo с технологией TriPollar RF, эффективность которой клинически доказана, позволяет достичь еще более значимого улучшения состояния кожи. Данный эффект объясняется тем, что технология TriPollar стимулирует процесс синтеза нового коллагена и повышает его качество за счет реорганизации и уплотнения, что способствует улучшению структуры дермы.
1. Savin E., Bailliart O., Bonnin P., Bedu M., Cheynel J., Coudert J., Martineaud J. P. Vasomotor effects of traniscutanenous CO stage II peripheral occlusive arterial disease. Angiology 1995; 46(9): 775–9.
2. Schmidt K. L. Carbon Dioxide Bath (Carbon Dioxide Spring). White paper (Center for Clinical Research in Rheumatology, Physical Medicine and Balneotherapy Bad Nauheim, Germany).
3. Hartmann B., Pittler M., Drews B. CO2 Balneotherapy for Arterial Occlusion Diseases: Physiology and Clinical Practice. White paper. Institute of Applied Physiology and Balneology. University of Freidburg, 2009.
4. Jensen F.B. Red blood cell pH, the Bohr effect, and other oxygenation linked phenomena in blood O2 and CO2 transport. Acta Physiol Scand 2004; 182(3): 215–27.
5. Sakai Y., Miwa M., Oe K., Ueha T., Koh A., Niikura T., Iwakura T., Lee S.Y., Tanaka M., Kurosaka M. A novel system for transcutaneous application of carbon dioxi causing an ‘‘artificial Bohr effect’’ in the human body. PLoS ONE 2011; 6(9): e24137.
6. Arnoczky S. P., Aksan A. Thermal modification of connective tissues: basic science considerations and clinical implications. JAm Acad Orthop Surg 2000; 8(5): 305–13.
7. Sadick N. S., Makino Y. Selective electro-thermolysis in aesthetic medicine: a review. Lasers Surg Med 2004; 34(2): 91–7.
8. Shapiro S. D., Eros Y., Abrahami Y., Leviav A. Evaluation of safety and efficacy of the TriPollar technology for treatment of wrinkles. Lasers Surg Med 2012; 44(6): 453–8.
9. Kaplan H., Gat A. Clinical and histopathological results following TriPollar radiofrequency skin treatments. J Cosmet Laser Ther 2009; 11(2): 78–84.
10. Levenberg A. Clinical experience with a TriPollar radiofrequency system for facial and body aesthetic treatments. Eur J Dermatol 2010; 20(5): 615–9.
11. Boisnic S., Branchet M.C. Ex vivo human skin evaluation of localized fat reduction and anti-aging effect by TriPollar radio frequency treatments. J Cosmet Laser Ther 2010; 12(1): 25–31.
12. Andrews S. N., Zarnitsyn V., Bondy B., Prausnitz M. R. Optimization of microdermabrasion for controlled removal of stratum corneum. Int J Pharm 2011; 407(1–2): 95–104.
13. Gill H. S., Andrews S. N., Sakthivel S. K., Fedanov A., Williams I. R., Garber D. A., Priddy F. H., Yellin S., Feinberg M. B., Staprans S. I., Prauznitz M. R. Selective removal of stratum corneum by microdermabrasion to increase skin permeability. Eur J Pharm Sci 2009; 38(2): 95–103.
