Авторы: Emmanouil Karampinis 1 , Konstantina-Eirini Georgopoulou 2, George Goudouras 1, Vicky Lianou 1, Elli Kampra 1, Angeliki Victoria Roussaki Schulze 1, Efterpi Zafiriou 1, *
1 Department of Dermatology, Faculty of Medicine, School of Health Sciences, University General Hospital of Larissa, University of Thessaly, 41110 Larissa, Greece; ekarampinis@uth.gr (E.K.); geogkounto@hotmail.com (G.G.); lvicky89@hotmail.com (V.L.); roussaki@otenet.gr (A.V.R.S.)
2 Department of Dermatology, General Hospital of West Attica “Agia Varvara”, 12351 Athens, Greece; koneirgeo@gmail.com *
для корреспонденции: zafevi@o365.uth.gr
Феномен Кёбнера (ФК), также известный как изоморфная провоцирующая реакция, представляет собой процесс, при котором в результате травмы на коже появляются новые очаги, клинически и гистологически идентичные проявлениям имеющегося заболевания. Такая реакция может возникать при многих заболеваниях кожи с некоторыми различиями, в связи с чем выделяют категории возможного, спорного, а также псевдоморфного феномена Кёбнера, вызываемого возбудителями инфекции, присутствующими на травмированном участке кожи.
Лазерное воздействие – вид контролируемого повреждения, применяемого для улучшения состояния поражений кожи и ее омоложения, также считается разновидностью травмы. В связи с этим возникает вопрос, является ли контролируемое термическое повреждение механической травмой, способной вызывать реакции, характерные для феномена Кёбнера.
Мы провели обзор публикаций о клинических случаях и исследованиях, чтобы выявить провоцируемые воздействием лазера дерматозы, которые соответствуют реакциям, характерным для феномена Кёбнера или патергии. В общей сложности мы обнаружили девять отчетов относительно истинного феномена Кёбнера, два случая относительно возможного ФК, 17 случаев спровоцированного лазерным воздействием спорного ФК, включая васкулит, экзему или феномен Мейерсона, а также эруптивную кератоакантому, и два случая псевдоморфного феномена Кёбнера с появлением бородавок на участках лазерного воздействия.
Вызванные лазерными процедурами реакции подчеркивают несколько аспектов феномена Кёбнера. Во-первых, на развитие реакции влияет вид механического повреждения, поскольку разные лазеры ассоциируются с разными формами ФК. Например, лазеры для удаления волос ассоциируются с истинным и спорным ФК, в частности, с васкулитом, тогда как лазеры для шлифовки считаются больше связанными со случаями эруптивной кератоакантомы.
Во-вторых, важна цель лазерного воздействия. Так, при применении сосудистых лазеров для лечения винных пятен наблюдается тенденция к экземе, тогда как разрушение волосяных фолликулов часто приводит к истинному феномену Кёбнера.
В-третьих, значение имеет количество сеансов: истинный и спорный ФК в форме эруптивной кератоакантомы, как правило, возникают после одного-двух сеансов, тогда как для появления экземы требуется большее количество процедур (как минимум, четыре). Кроме того, крайне важным является фототип, поскольку при темных типах кожи частота ФК выше за счет того, что лазерное лечение гипертрихоза предполагает разрушение волосяной луковицы за счет поглощения энергии меланином, присутствующим в ней, который в случае темной кожи конкурирует с меланином эпидермиса.
Необходимы дальнейшие масштабные исследования относительно провоцируемого травмой феномена Кёбнера для обновления протоколов лечения, минимизации побочных эффектов лазерного воздействия и повышения эффективности дерматологических процедур.
Ключевые слова: феномен Кёбнера, лазеры, удаление волос, псориаз, витилиго, винные пятна, экзема, патергия.
Феномен Кёбнера, также известный как изоморфная провоцирующая реакция, представляет собой процесс, при котором в результате травмы на коже появляются новые очаги, клинически и гистологически идентичные проявлениям имеющегося заболевания. Считается, что ФК является иммунной реакцией, вовлекающей цитокины и аутоантигены, спровоцированной механическим повреждением кожного покрова [1]. Этот неспецифический воспалительный процесс провоцирует и в итоге позволяет развиваться специфичным для заболевания процессам. Например, в случае появления очагов псориаза, вызванных феноменом Кёбнера, опосредованные T-клетками реакции обеспечивают пролиферацию кератиноцитов.
ФК считается следствием повреждения кожи, такого как травма, давление, раздражение кожи, например, при реакциях фоточувствительности или вследствие нанесения татуажа. Реакция следует за повреждением кожи, а ее выраженность различна и может быть как незаметной или проявляться в форме улучшения симптомов, так и в форме появления многочисленных рассеянных высыпаний по всему телу [2].
Истинный ФК характерен для псориаза, красного плоского лишая и витилиго, но наиболее широко его изучали в связи с псориазом. Интервал между повреждением и появлением очагов псориаза составляет от 10 до 20 дней, но также может занимать три дня или 2 года. Это показывает, что степень чувствительности кожи к развитию ФК индивидуальна [3]. Все провоцирующие факторы, которые скорее всего будут приводить к развитию локального или системного обострения псориаза, усиления дерматозов, связаны с экспозом-факторами применительно к конкретному пациенту, в частности, его возрастом, полом, уровнем стресса, диетой, сопутствующими заболеваниями, а также фототипом кожи [4].
Что касается провоцирующего фактора ФК, то травма должна предполагать и повреждение клеток эпидермиса, и воспаление в дерме. Например, вакуумное воздействие на кожу не приводит к псориазу, провоцируемому ФК, вероятно, благодаря незначительному разделению эпидермиса и дермы, и слабой воспалительной реакции, не достаточными для того, чтобы спровоцировать феномен. И наоборот, удаление корочек с волдырей вызывает дальнейшее повреждение эпидермиса, инициирует феномен Кёбнера и вторичные, необходимые для формирования очага псориаза, процессы в дерме [2, 3].
Исходя из определения ФК как формирования очагов, характерных для уже имеющегося заболевания кожи и возникающих на участках недавнего повреждения или травмы, необходимо отличать феномен Кёбнера от других поражений или реакций кожи, таких как аллергические или инфекционные дерматозы. Псевдоморфный феномен Кёбнера (псевдо-ФК) случается, когда кожная инфекция распространяется по ранее здоровой коже за счет травматичного события, нарушившего кожный барьер [1], например, бородавки на фоне вируса папилломы человека (ВПЧ), контагинозный моллюск, саркома Капоши [5], обезьянья оспа [6] или импетиго.
В отличие от истинного феномена Кёбнера, формирование новых очагов вызвано переносом инфицированного материала с существующего очага на здоровую, но травмированную кожу, и развитием кожных инфекций. При псевдо-ФК тип травмы, а также экспозом-факторы и свойства кожи пациента играют важную роль. Связанные с нанесением татуировок вирусные инфекции являются известным примером псевдо-ФК, при котором у пациентов наблюдаются типичные признаки вирусной кожной инфекции из-за виремии во вновь нанесенной татуировке [6].
Упомянутые выше проявления феномена Кёбнера изучены хорошо, но существует необходимость в расширенном исследовании для понимания патофизиологической связи между травмой и обострением кожного заболевания. Также имеются недостаточно четкие понятия, например, возможный и спорный феномен Кёбнера. Первый относится к вспышкам дерматозов на травмированной коже, которые частично соответствуют критериям феномена Кёбнера, а второй включает расстройства, упомянутые в отчетах о клинических случаях как имеющие с травмой неочевидную связь [1].
Феномен патергии имеет схожие с феноменом Кёбнера характеристики, поскольку оба они предполагают развитие новых очагов на участках травмы или повреждения. В отличие от проявлений феномена Кёбнера, очаги при патергии, как правило, отличаются от стандартных очагов текущего заболевания. Патергия является распространенной характеристикой и диагностическим критерием болезни Бехчета. При патергии минимальная травма, включая ушибы, провоцирует гиперреактивность кожи, выражающуюся в появлении неспецифических пустул, папул или увеличения имеющихся ран. Кроме болезни Бехчета, феномен патергии характерен для синдрома Свита, гангренозной пиодермии и множеcтвенных кератоакантом (КА) [7].
Множественные кератоакантомы могут наблюдаться при генетических синдромах [8] или присутствовать в форме эруптивной кератоакантомы. Также имеется противоречие, является ли эруптивная кератоакантома реакцией в рамках феномена Кёбнера или патергией. Некоторые авторы считают, что эруптивная кератоакантома, особенно после хирургического вмешательства, относится к спорному феномену Кёбнера, а эруптивная кератоакантома после лазерного воздействия – к патергии [9, 10].
В соответствии с гипотезой полевой канцеризации развитие опухоли происходит из аномального эпителия, клетки которого демонстрируют ранние признаки мутаций, что свидетельствует о предрасположенности к злокачественности. Когда травма затрагивает этот участок, могут развиваться плоскоклеточная карцинома и схожие с кератоакантомой поражения. Возможно, это тот случай, когда различные типы травмы могут приводить к различным реакциям применительно к одному и тому же заболеванию [10].
Традиционно лазерная терапия предполагает применение монохроматического света для лечения различных заболеваний кожи. Кроме того, лазерные процедуры играют важную роль в эстетической дерматологии. Согласно заявлениям Американского общества эстетической пластической хирургии (ASAPS), лазерное удаление волос и лазерная шлифовка входят в пятерку самых популярных косметологических процедур, занимая в ней соответственно третье и четвертое места [11].
Растущий спрос на них подогрел интерес к исследованию принципов и основ эстетических медицинских процедур. Лазерное воздействие является видом контролируемого повреждения, направленного на улучшение состояния кожи, ее текстуры, а также омоложения в целом. Лазеры эффективно применяют для лечения различных сосудистых дисхромий, в частности, винных пятен, при этом импульсный лазер на красителе (ИЛК) считается предпочтительным для лечения большинства сосудистых поражений благодаря его высокой клинической эффективности и низкому профилю риска.
Большой размер пятна (от 5 до 10 мм) также позволяет проводить быстрое воздействие на крупные очаги. Лазеры также можно применять для удаления нежелательных волос при гипертрихозе и гирсутизме. Эффективными устройствами в этих случаях служат длинноимпульсные рубиновый или александритовый лазеры, диодный (810 нм), миллисекундный неодимовый лазер и интенсивный импульсный свет (IPL) [12].
Фракционный CO2 и эрбиевый лазеры доказали свою эффективность в коррекции морщин на лице, рубцов постакне, улучшении состояния кожи с признаками фотоповреждения. Высокоэнергетические импульсные и сканирующие CO2-лазеры широко применяются в качестве золотого стандарта омоложения кожи лица. Принципом их действия является поглощение энергии и разрушение ткани за счет вызванного теплом повреждения ее в микроскопичеcких объемах за счет воздействия на хромофор, соответствующий конкретной длине волны [13].
Примером может служить термическое разрушение сосудов в винных пятнах под воздействием ИЛК-лазера, целевым хромофором для которого является гемоглобин, или меланина при лазерном удалении волос [12]. Таким образом, возникает вопрос, может ли контролируемое тепловое повреждение рассматриваться в качестве типа механической травмы кожи, характерной для феномена Кёбнера.
Термическое повреждение, вызванное CO2-лазером, инициирует иммунный ответ клеток, в частности, скопление нейтрофилов и макрофагов, патогенных путей, активируемых в ответ на травму [14, 15]. Кроме того, оксидативный стресс без повреждения эпидермиса наблюдается у пациентов, проходящих процедуры удаления волос при помощи лазеров или IPL [16].
Осложнения, связанные с воздействием лазера, включая поверхностные ожоги, эритему, формирование волдырей, гипер- и гипопигментацию, зачастую являются следствием ненадлежащего применения аппарата, неверного выбора типа лазера или избыточного повреждения тканей. Таким образом, провоцируемая лазером травма может приводить к механическому повреждению кожи и воспалительным процессам в ней, которые являются необходимым условием феномена Кёбнера [17].
Поскольку лазерные процедуры широко распространены в косметологии, важно учитывать их влияние на пациентов, имеющих заболевания, подверженные феномену Кёбнера, которые часто задаются вопросом, как лазерное воздействие повлияет на течение их заболевания. В то время как ФК хорошо описан в литературе в связи с различными физическими травмами и дерматологическими состояниями, исследований, отдельно изучавших лазерное воздействие в качестве возможного триггера ФК, недостаточно. Имеющиеся исследования в первую очередь сфокусированы на механическом повреждении, хирургическом вмешательстве и других формах травмирования кожи в качестве провоцирующих факторов. Тем не менее, в связи с ростом применения лазерных технологий в дерматологии как в косметологических, так и в терапевтических целях, существует острая необходимость в понимании, может ли, и если да, то как, применение лазерной энергии провоцировать такой процесс.
Этот пробел в литературе оставляет дерматологов без исчерпывающих рекомендаций или прогностических маркеров ФК в связи с лазерной терапией, что потенциально может отрицательно влиять на состояние пациентов и эффективность лечения. Таким образом, данный обзор был призван выбрать и проанализировать случаи ФК, спровоцированные лазерными процедурами, и предложить подробную характеристику этих случаев. Кроме того, цель отчета заключалась в определении клинических параметров, которые могут помочь специалистам в лечении и предупреждении таких реакций у пациентов, проходящих лазерные процедуры.
Новейшая многофункциональная лазерная/IPL платформа от компании Lumenis (США/Израиль). Мощная, быстрая, эффективная и удобная, вобравшая в себя 25-летний лидирующий опыт применения лазеров и систем интенсивного импульсного света в косметологии дерматологии и офтальмологии.
Мы провели обзор научной литературы с целью выявить случаи спровоцированных воздействием лазеров дерматозов, которые, как показано в Таблице 1, относятся к ФК или реакциям патергии. Наш поиск включал имеющиеся в базе PubMed статьи, опубликованные на апрель 2024 года, с использованием поисковых слов «постлазерное» (Post-laser) или «вызванное лазером» (Laser-induced) и «Кёбнер» (Koebner). Кроме того, мы включали в поиск термины, приведенные в колонке Талицы 1, относящейся к феномену Кёбнера.
Таблица 1. Дерматозы с характерной реакцией кожи по типу феномена Кёбнера, принятые в ходе исследования Sanchez D. и др. [1], в добавление к патергическим реакциям, проанализированным в исследовании Ergun и др. [7], с поправками, полученными при использовании терминологии для описания реакции Кёбнера. Саркома Капоши была добавлена к реакциям кожи в рамках феномена Кёбнера как проявление инфекции вируса герпеса (HHV-8) [5], обезьянья оспа также была добавлена к списку новых заболеваний с характеристиками псевдоморфного феномена Кёбнера [6]. Эруптивная кератоакантома была помещена и в группу спорного ФК, и в группу патергии из-за расхождений в медицинской литературе [9, 10]
| Феномен Кебнера | Терминология | Примеры |
| Истинный | Развитие очагов, характерных для имеющегося заболевания кожи, на участках недавнего повреждения кожи или травмы | Псориаз Витилиго Красный плоский лишай |
| Возможный | Развитие характерных очагов, частично соответствующих критериям феномена Кёбнера | Склероатрофический лихен/атрофический Болезнь Дарье Перфорирующий фолликулит Болезнь Хейли-Хейли Реактивный перфорирующий коллагеноз Многоформная экссудативная эритема Болезнь Кирле |
| Спорный | Развитие очагов, которые согласно отчетам о клинических случаях и ограниченному количеству медицинской литературы, соответствуют некоторым критериям феномена Кёбнера | Васкулит Дискоидная красная волчанка Атопический дерматит или экзема Пититриаз красный отрубевидный волосяной Блестящий лишай/амилоидоз Вызванная хирургическим вмешательством эруптивная кератоакантома Пигментная крапивница Герпетиформный дерматит Буллезный пемфигоид |
| Псевдоморфный | Формирование новых очагов в связи с попаданием возбудителя инфекции с существующих очагов на здоровую, но травмированную здоровую кожу | Саркома Капоши Обезьянья оспа Обыкновенная бородавка (Verruca vulgaris) Контагиозный моллюск (Molluscum contagium) |
| Патергия | Появление очагов, отличающихся от характерных заболеванию | Болезнь Бехчета Вызванная лазерным воздействием эруптивная кератоакантома Синдром Свита Гангренозная пиодермия |
Мы включали в обзор отчеты о клинических случаях, в которых лазеры применяли в косметических целях (удаление волос, осветление винных пятен, омоложение кожи или удаление татуировок) и изучали ФК. Включенные в обзор случаи содержали подтвержденный гистопатологический диагноз исследуемого дерматоза. Мы исключали кейсы, сообщавшие о применении интенсивного импульсного света, или кейсы с участием пациентов с аллергическими реакциями, возникавшими после лазерного воздействия, контактным дерматитом, сыпью и/или классическими осложнениями лазерных процедур, такими как ожоги или гипер-/гипопигментация, поскольку они к ФК не относятся.
Статьи, опубликованные не на английском языке, также исключались из обзора. В отношении классификации кожи по Фицпатрику мы сообщали только о конкретных фототипах, отмеченных авторами, избегая самостоятельной классификации на основе фотографий в связи с потенциальной субъективностью и ошибками визуальной оценки.
Основываясь на результатах поиска, мы исследовали феномен Кёбнера в ответ на воздействие лазера. Что касается истинного феномена Кёбнера, то мы обнаружили два исследования, сфокусированных на вспышках псориаза, семь исследований, описывающих витилиго, и ни одного относительно красного плоского лишая. Мы также обнаружили одно исследование со смешанным типом (истинным, возможным и спорным) ФК, однако в нем не описывалась специфическая корреляция между заболеванием и реакцией, поэтому выводов относительно провокации псориаза, витилиго или красного плоского лишая воздействием лазера сделать нельзя.
Применительно к другим реакциям, характерным для ФК, мы обнаружили два случая возможного и семнадцать случаев спорного ФК. Спорные включали три случая васкулита, шесть случаев экземы или реакции Мейерсона и восемь случаев эруптивной кератоакантомы. И, наконец, мы обнаружили два случая псевдо-ФК с появлением бородавок в области лазерного воздействия.
Несмотря на то что мы рассчитывали обнаружить больше исследований, выявить удалось только три, относящиеся к псориазу, спровоцированному применением лазеров в эстетических целях, в том числе отчет о клиническом случае; ретроспективное исследование с участием пациента с вновь появившимся псориазом (de novo) после удаления волос и кросс-секционное исследование с участием пациентов, страдающих псориазом, у которых не наблюдалось новых очагов, что показывало, что спровоцированный лазерным воздействием псориаз является редким феноменом (Таблица 2).
О случаях ФК в связи с применением эксимерного и импульсного лазера на красителе, которые применяют для лечения псориаза, не сообщалось. Также мы обнаружили ретроспективное исследование, описывающее смешанный феномен Кёбнера после применения александритового и Nd:YAG лазеров для удаления волос. В вошедшем в наш обзор кросс-секционном исследовании наблюдали 38 пациентов с бляшечным типом псориаза, которым проводили лазерные процедуры на различных частях тела в целях омоложения, лечения актинического кератоза или коррекции рубцов постакне.
В исследовании применяли системы UltraPulse CO2 (Coherent, Santa Clara, CA, USA), NaturaLase Erbium- YAG (Focus Medical, Bethel, CT, USA) и Portrait PSR3 (Rhytec, Waltham, MA, USA). Тем не менее косметологические лазеры противопоказаны к применению на участках, на которых, кроме цели для лазера, имеются активные очаги псориаза. Стоит отметить, что лазеры для удаления волос или диодные лазеры не были включены в исследование и феномен Кёбнера в связи с ними не изучался.
Таблица 2. Результаты кросс-секционного исследования, сфокусированного на феномене Кёбнера у пациентов, страдающих псориазом, в связи с воздействием различных типов лазеров, а также отчет о клиническом случае относительно пациента, у которого вспышка псориаза наблюдалась после лазерного удаления волос при псориазе
| Исследование | Тип лазера | Параметры лазерного воздействия | Средний возраст (гг) | Пол (ж/м) | Показание | Текущая терапия | Кол-во сеансов | Описание феномена Кёбнера |
| [18] | CO2-лазер Ultra- Pulse | Энергия/импульс 300 мДж, средняя мощность 60 Вт, компьютерное сканирование с плотностью 5, размером пятна 9 и паттерном 5 | 52,2 | М | Морщины | 2/5 метотрексат 3/5 без системного лечения | 1 | Феномена Кёбнера не наблюдалось |
| [18] | Эрбиевый YAG | 4 Гц, размер пятна 6 мм, 7 мДж | 42,2 | М | Морщины и рубцы постакне | 2/5 алефацепт | 1 | Феномена Кёбнера не наблюдалось |
| [18] | Cистема портрет- ной плазменной регенерации PSR3 | 2–4 мДж, 2–4 прохода | 42,9 | М | Морщины и рубцы постакне | 2/8 эфализумаб 2/8 этанерсепт 1/8 метотрексат 1/8 комбинация этанерсепта и метотрексата 2/8 без системного лечения |
(6/8) 1 сеанс (2/8) 2 сеанса | Феномена Кёбнера не наблюдалось |
| Исследование | Тип лазера | Параметры лазерного воздействия | Возраст/ пол | Тип кожи по Фицпатрику | Показание | Текущая терапия | Кол-во сеансов | Описание феномена Кёбнера |
| [19] | Диодный лазер для удаления волос | 22 Джоуля и 100 мс (1-й сеанс) – 22 Дж и 30 мс (3-й сеанс) | 39/Ж | IV | Волосы на ногах | Отсутствует | 3 | Новые очаги псориаза |
Пациенты исследования в основном относились к I или II фототипам по Фицпатрику, тогда как III фототип упоминался только в двух случаях, а IV в исследование не входил [18]. Корреляции с возрастом, полом или фототипом не обозначалась, поскольку псориаз, вызванный лазерным воздействием, присутствовал только в одном случае. В этом случае применение диодного лазера для удаления волос привело к формированию множественных отдельных эритематозных чешуйчатых папул и небольшого количества бляшек на передней и задней частях обеих ног с точечным кровотечением при соскабливании.
Пациенту проводили лечение метотрексаном по 12,5 мг в неделю, каменноугольной смолой и салициловой кислотой дважды в день, после чего через 8 недель очаги исчезали. При спровоцированном лазерным воздействием псориазе авторы предлагали дифференциальную диагностику с лихеноидным и контактным аллергическим дерматитом [19].
В кросс-секционном исследовании оценивали более высокие длины волн и соответственно более глубокое воздействие (СO2-лазеры имеют длину волны 10600 нм, эрбиевый лазер – 2940 нм), тогда как единственным типом лазера, после которого наблюдался ФК, был диодный (805 нм). Отсутствие вспышек псориаза после воздействия лазерами для шлифовки можно объяснить точной и контролируемой доставкой энергии ими, в отличие от диффузного и неконтролируемого повреждения кожи, не приводящей к ФК. С другой стороны, разрушение волосяных фолликулов и окружающих структур дермы диодным лазером может давать более заметную воспалительную реакцию, вызывающую псориаз через феномен Кёбнера [18].
В обнаруженном нами ретроспективном исследовании, в котором рассматривали смешанный (истинный и спорный) ФК, спровоцированный лазерным удалением волос ФК наблюдался почти у 30 % пациентов, что говорит о том, что это осложнение случается редко и в медицинской литературе оно почти не описано. ФК был связан с воздействием александритовым лазером в 30 % случаев, в основном после одного сеанса и с Nd:YAG в 55,55 % после двух сеансов. Тем не менее, из-за недостаточности специфических данных, четкий вывод сделать нельзя [20].
В качестве побочного эффекта применения косметологических лазеров может наблюдаться развитие лишаев. Красный плоский лишай относится к категории истинного ФК. Другие типы лишая, такие как склероатрофический лихен, рассматривались в качестве возможного феномена Кёбнера. О красном плоском лишае также сообщалось как о наименее частом проявлении ФК, встречающемся после лазерных процедур, при этом его наблюдали только после лазерного удаления волос александритовым и Nd:YAG лазерами [20].
О витилиго как состоянии кожи, вызванном феноменом Кёбнера, сообщалось в связи с различными лазерными процедурами, от удаления волос до омоложения кожи. Согласно кросс-секционному исследованию с участием 30 пациентов с витилиго, лицо и ноги были наиболее уязвимыми участками тела для витилиго после лазерных процедур, а эритема или общие побочные проявления на коже, такие как образование корочек, волдырей случались в 50 % этих случаев. Эксперты в области витилиго готовы применять лазеры, когда заболевание стабильно, не имеет признаков активности или использовать менее агрессивные лазерные опции [21] (Таблица 3).
Таблица 3. Характеристики лазерного воздействия (параметры лечения, количество сеансов) и характеристики пациентов (возраст, пол) в отчетах о клинических случаях относительно пациентов с витилиго, вызванным воздействием лазера
| Исследование | Тип лазера | Параметры лазерного воздействия | Возраст/ пол | Тип кожи по Фицпатрику | Показание | Текущая терапия | Кол-во сеансов | Описание феномена Кёбнера |
| [21] | Неизвестен | Неизвестны | Неизвестны | I (0,4 %), II (15,7 %), III (46,6 %) IV (34,7 %), V (2,2 %), VI (0,3 %) | Удаление волос (46,7 %) Омоложение кожи (16,7 %) Коррекция пигментных дисхромий (13,3 %) Коррекция сосудистых дисхромий (3,3 %) |
Неизвестна | Неизвестно | Лейкодерма или витилиго |
| [22] | Александритовый лазер для удаления волос (755 нм) | Неизвестны | 28/Ж | Неизвестен | Удаление волос | Соответствующий медицинский анамнез | Два (очаги появлялись и после первого, и после второго сеанса) | Витилиго/пятна депигментации |
| [23] | Александритовый лазер для удаления волос (755 нм) | Длительность импульса 3 мс | 24/Ж | IV | Удаление волос | Не указано | 6 | Феномена Кёбнера не наблюдалось |
| [24] | Импульсный лазер на красителе | 585 нм, флюенс 6,0–7,0 Дж/ см2, Размер пятна 5 мм | 18/Ж | IV | Осветление винных пятен | Первичные очаги (de novo) | 3 | Витилиго/пятна депигментации |
| [25] | Nd:YAG | Неизвестны | 41/Ж | Неизвестен | Удаление волос | Соответствующий медицинский анамнез | 1 | Витилиго |
| [26] | Импульсный лазер на красителе | 585 нм, другие параметры неизвестны | 7/Ж | Неизвестен | Осветление винных пятен | Соответствующий медицинский анамнез | 3 | Депигментация в пределах участков воздействия |
| [27] | Аблятивный лазер | Неизвестны | 35/М | Неизвестен | Коррекция мелазмы | Первичные очаги (de novo) | 1 | Очаги депигментации |
Мы также выявили пять случаев вызванного лазерным воздействием витилиго, относящихся к ФК, и один случай гипертрихоза, когда, несмотря на удаление волос, феномена Кёбнера не наблюдали [3–28]. Волдыри, которые имелись до воздействия ИЛК, сменялись гиперпигментацией. Из пяти пациентов у трех наблюдались вновь появившиеся очаги (de novo), а у двух имелась личная история витилиго или невуса Сеттона. Что касается фототипа, двое из пяти пациентов имели IV тип кожи по Фицпатрику. Процедуры предполагали лазерную эпиляцию в одном случае, удаление виных пятен – в двух случаях, лечение мелазмы – в одном.
Для работы использовали устройства: александритовый лазер 755 нм (1/5, 20 %) Nd:YAG 1064 нм (1/5, 20 %), ИЛК 585 нм (2/5, 40 %), аблятивный лазер (1/5, 20 %). Очаги витилиго были локализованы на лице (1/5, 20 %), ногах (2/5, 40 %), руках (1/5, 20 %), плечах (1/5, 20 %) и груди (1/5, 20 %). Витилиго появлялось через 2–28 недель. В двух случаях срок не уточнялся. Терапия витилиго, вызванного лазерным/IPL воздействием, включала применение поверхностных кортикостероидов, топических ингибиторов кальциневрина, воздействие эксимерным лазером 308 нм и узкополосным ультрафиолетом.
Таким образом, мы нашли шесть отчетов о клинических случаях, в которых истинный ФК наступал после воздействия лазером (пять случаев витилиго [22, 24–27] и один случай псориаза [19]). Приведенные выше факты делают витилиго самым распространенным спровоцированным лазерным воздействием дерматозом в рамках ФК (62,5 %). Это подтверждает и тот факт, что единственное исследование относительно проявлений феномена Кебнера в связи с лазерным воздействием касалось витилиго (лейкодермы).
Однако в ретроспективном исследовании, сфокусированном на поражениях кожи после лазерного удаления волос, псориаз в качестве феномена Кёбнера наблюдался у 41 % пациентов, имевших соответствующий дерматоз и проходивших лазерное удаление волос [20]. Три из шести отчетов о клинических случаях (50 %) рассматривали новые проявления заболевания (de novo), что противоречит характеристикам пациентов с ФК. О новых осложнениях, не связанных с предшествующим заболеванием, сообщалось в небольшом количестве клинических случаев (почти 2 %) [20].
Таблица 4. Клинические случаи, описывающие реакции кожи на лазерное воздействие, классифицируемые как возможный феномен Кёбнера
| Исследование | Тип лазера | Параметры лазерного воздействия | Возраст/ пол | Тип кожи по Фицпатрику | Показание | Текущая терапия /соответствующий медицинский анамнез | Кол-во сеансов | Описание феномена Кёбнера |
| [28] | Длинноимпульсный Nd:YAG-лазер 1064 нм | Неизвестны | 43/Ж | IV | Удаление волос | Нет | 6 | Склероатрофический лихен |
| [29] | Длинноимпульсный диодный лазер | От 30 Дж и длительности импульса 100 мс до 30 Дж и длительности импульса 30 мс | 40/М | Неизвестен | Удаление волос | Первичные очаги (de novo) | 2 | Реактивный перфорирующий коллагеноз |
Большинство пациентов составляли женщины (6/6, 100 %) %), поскольку они чаще проходят косметологические процедуры. Возраст пациентов составлял от 7 до 39 лет. Кроме того, 4 из 6 случаев (66,6 %) были связаны с удалением волос, что делало эту процедуру наиболее вероятной для развития феномена Кёбнера. В общей сложности 50 % случаев витилиго также были связаны с применением лазеров для удаления волос. Кроме того, у всех пациентов, в отношении которых сообщался фототип и конкретный лазер, спровоцировавший реакцию Кёбнера, был IV, то есть темный тип кожи [19, 23, 24]. Это говорит о том, что высокий уровень меланина может провоцировать феномен Кёбнера под воздействием лазера. Кроме того, количество сеансов представляется важнейшим фактором развития истинного ФК.
В большинстве случаев, одного-двух сеансов достаточно, чтобы спровоцировать истинный ФК, а если такой реакции не случается, можно провести до 6 сеансов, не вызвав его. Это позволяет предположить, что если ФК вероятен, то это скорее всего случится после первых процедур, а если нет, маловероятно, что дальнейшее лечение спровоцирует его. Данные относительно временного интервала между процедурой и реакцией Кёбнера различны, поскольку после процедур могут появляться широко распространенная поствоспалительная реакция – эритема, или менее распространенные – образование волдырей, корочек, и они могут предварять признаки заболевания [18, 21, 23–25].
Кёбнера в связи с лазерным воздействием Два случая дерматозов были отнесены к категории возможного феномена Кёбнера, и они были вызваны применением лазеров для удаления волос. К спровоцированным лазерным воздействием реакциям относились склероатрофический лихен и реактивный перфорирующий коллагеноз (Таблица 4).
После лазерного удаления волос длинноимпульсным Nd:YAG-лазером 1064 нм у одного из двух пациентов, которым проводили лазерную эпиляцию глубокого бикини, появились перифолликулярные депигментированные макулы в области воздействия. Диагноз склероатрофический лихен был подтвержден дерматоскопически и гистопатологически. Пациентке проводили лечение мазью на основе такролимуса моногидрата (0,1 %) дважды в день на протяжении трех месяцев и кремом на основе мометазона фуроата usp 0,1 раз в день на протяжении одного месяца, что приводило к значительному улучшению [28].
В другом случае феномен Кёбнера, спровоцированный лазерным воздействием, проявлялся в форме реактивного перфорирующего коллагеноза – редкого заболевания кожи, при котором происходит элиминация коллагена через эпидермис. Сначала у пациента наблюдалась эритема, а через 5–7 дней появился очаг на задней части ушной раковины. Гистопатологический диагноз соответствовал реактивному перфорирующему коллагенозу. Появление очага было связано с феноменом Кёбнера [29].
К спорному феномену Кёбнера относят все расстройства, имеющие неочевидную связь с травмой. Этой категории свойственна спорная зависимость между травмой кожи и усилением или распространением определенных дерматологических заболеваний. Новые очаги после травмы могут наблюдаться у некоторых, но не обязательно у всех пациентов с этим заболеванием, поэтому взаимосвязь травмы и реакции неочевидна. К спорному ФК относят васкулит, эруптивную кератоакантому, а также экзему в форме болезни Мейерсона, или экзематозного дерматита, на участках лазерного воздействия.
По одному случаю уртикарного васкулита, лейкоцитокластического васкулита и болезни Бехчета [30–32] соответствовали характеристикам васкулита и классифицировались как спорный ФК (Таблица 5). Первый случай произошел в первые 48 часов, что соответствует природе появления такой сыпи, второй – в течение недели.
Таблица 5. Клинические случаи васкулита, спровоцированного воздействием лазера
| Исследование | Тип лазера | Параметры лазерного воздействия | Возраст/ пол | Тип кожи по Фицпатрику | Показание | Текущая терапия /соответствующий медицинский анамнез | Кол-во сеансов | Описание феномена Кёбнера |
| [31] | Диодный лазер | 800 нм, ширина импульсов 5–30 мс, размер пятна 9 х 9 мм, 430 импульсов с энергией | 36/Ж | Неизвестен | Удаление волос – эпиляция | Неизвестны | 2 | Уртикарный васкулит |
| [30] | Диодный лазер (александритовый лазер) | 810 нм | 44/Ж | Неизвестен | Удаление волос – эпиляция | Системная красная волчанка | 8 | Лейкоцитокластический васкулит |
| [25] | Nd:YAG | Неизвестны | 41/Ж | Неизвестен | Удаление волос | Соответствующий медицинский анамнез | 1 | Витилиго |
| Исследование | Тип лазера | Параметры лазерного воздействия | Возраст/ пол | Тип кожи по Фицпатрику | Показание | Текущая терапия /соответствующий медицинский анамнез | Кол-во сеансов | Патергия |
| [32] | Неизвестен | Неизвестны | 25/М | Неизвестен | Удаление волос | История болезни Бехчета | 1 | Пустулы в области задней и передней частей туловища и бедер, как при вспышке болезни Бехчета |
В обоих случаях реакцию спровоцировал диодный лазер, применявшийся для эпиляции ног. Авторы предположили, что этиологическим фактором уртикарного васкулита может быть отложенная реакция гиперчувствительности у пациентов, склонных к аллергической реакции. Антиген из поврежденного волосяного фолликула может служить провоцирующим фактором. Этот механизм был предложен в отношении таких высыпаний, спровоцированных лазерным воздействием [31]. Также в случае болезни Бехчета патергия, характерная реакция для группы, относящейся к васкулитам, произошла после лазерного воздействия у 25-летнего мужчины с диагностированной ранее болезнью Бехчета. Пустулы на коже задней и передней части туловища и бедра были патергией, которая наблюдалась в течение трех дней после лазерного удаления волос [32].
В случае васкулита уртикарная его форма проявлялась раньше. В двух случаях высыпания появлялись на ногах и в одном случае на спине, все они были вызваны лазерным удалением волос. Объяснением этому может служить то, что волосяные фолликулы окружены большой сетью кровеносных сосудов. Воздействие на фолликулы может затрагивать и окружающую сосудистую сеть, потенциально приводя к васкулиту у чувствительных пациентов [30–32]. В случае атопического дерматита наблюдались проявления феномена Мейерсона – экзематозные венчики вокруг винных пятен и экзематозная реакция (Таблица 6).
Таблица 6. Клинические случаи спорного феномена Кёбнера в форме экземы после лечения винных пятен сосудистыми лазерами
| Исследование | Тип лазера | Параметры лазерного воздействия | Возраст/ пол | Тип кожи по Фицпатрику | Показание | Текущая терапия/ соответствующий медицинский анамнез | Кол-во сеансов | Описание феномена Кёбнера |
| [33] | KTP | 532 нм, размер пятна 3 мм и 4 мм, 12–28 Дж/см2, ширина импульса 15–30 мс | 12/Ж | Неизвестен | Коррекция винного пятна | Ранее проводилась терапия Nd:YAG-лазером (1054 нм) | Неизвестно | Феномен Мейерсона в границах винного пятна |
| [33] | KTP | 532 нм, размер пятна 4 мм, 20 Дж/см2, 15 мс | 12/Ж | Неизвестен | Коррекция винного пятна | Ранее проводилась терапия КТР-лазером (532 нм) | 4 | Феномен Мейерсона в границах остатка винного пятна |
| [34] | VersaPulse | 532 нм, дополнительные параметры: ширина импульса 10–30 мс, флюенс 16–26 Дж/см2 | 17/М | Неизвестен | Коррекция винного пятна | Ранее проводилась терапия лазером VersaPulse (532 нм) | 7 | Экзематозный дерматит |
| [34] | VersaPulse | 532 нм, ширина импульса 10–30 мс, флюенс 16–26 Дж/см2 | 15/Ж | Неизвестен | Коррекция винного пятна | Ранее проводилась терапия лазером VersaPulse (532 нм) | 4 | Экзематозный дерматит |
| [35] | Импульсный лазер на красителе Cynosure (585 nm) | 585 нм, флюенс 4,0–4,5 Дж/см2, размер пятна 10 мм | 0/- | Неизвестен | Коррекция винного пятна | Ранее проводилась терапия лазером Cynosure | 5 | Экзематозный дерматит |
| [35] | Импульсный лазер на красителе Cynosure (585 nm) | 585 нм, флюенс 4,0–4,5 Дж/см2, размер пятна 10 мм | 1/- | Неизвестен | Коррекция винного пятна | Ранее проводилась терапия лазером Cynosure (585 нм) | 5 | Экзематозный дерматит |
В обоих случаях, приведенных в статье Pavlovich M. и соавторов, применяли КТР-лазер в целях лечения винных пятен у пациентов без истории атопического дерматита, который развивался в течение недели после воздействия. У пациентов, как правило, наблюдается появление шелушащихся зудящих воспаленных новообразований, которые имеют тенденцию к появлению преимущественно или более выраженно в пределах границ винного пятна. Лечение поверхностными кортикостероидами в таких случаях в основном эффективно для устранения экземы [33].
В другой серии случаев экзематозная реакция возникала в течение месяца с более тяжелыми проявлениями экземы, такими как зудящие очаги экземы с экссудатом. В этих случаях также применяли топические кортикостероиды [34]. Также в исследовании Fonder M. и соавторов сообщалось еще о двух случаях, в которых шелушащиеся зудящие участки появлялись во время лазерного воздействия на очаг. У этих пациентов не было истории дерматита [35].
В ретроспективном исследовании у 46 % из 500 детей, которым лечили винные пятна, развивался дерматит. Возраст детей составлял 13 и менее лет, у всех имелась семейная история атопии. В 82 % случаев дерматит появлялся после пяти сеансов. Гистопатологическое исследование выявляло спонгиотический дерматит. У всех пациентов дерматит проходил или его состояние улучшалось после терапии топическими кортикостероидами [36]. Упомянутый ранее феномен Мейерсона, или экзематозная реакция, наблюдался только после применения импульсного лазера на красителе для осветления винных пятен.
История атопического дерматита в большинстве случаев и в крупномасштабном исследовании ассоциировалась с экзематозной реакцией. Время ее появления составляло от нескольких недель до нескольких месяцев. Возрастные параметры также различались – от младенческого до 17-летнего подросткового возраста. Клиническое проявление варьировало от эритематозных новообразований в пределах или по границам винного пятна до очагов с корочками, мокнутием и зудом. Также, несмотря на частоту возникновения новых очагов (de novo) в случае истинного ФК сразу после лазерных процедур, экзематозные очаги появлялись после множественного применения лазера (от 4 до 7 сеансов).
Таблица 7. Клинические случаи эруптивной кератоакантомы после лазерного воздействия
| Исследование | Тип лазера | Параметры лазерного воздействия | Возраст/ пол | Тип кожи по Фицпатрику | Показание | Текущая терапия/соответствующий медицинский анамнез | Кол-во сеансов | Описание феномена Кёбнера |
| [38] | Комбинация фракционной CO2-шлифовки всего лица и сплошной аблятивной шлифовки периоральной и периокулярной зон эрбиевым лазером | Неизвестны | 58/Ж | III | Шлифовка | Неизвестны | 1 | Эруптивная кератоакантома |
| [39] | Фракционный углекислотный лазер (CO2) | Неизвестны | 12/Ж | Неизвестен | Коррекция винного пятна | Ранее проводилась терапия КТР-лазером (532 нм) | 4 | Феномен Мейерсона в границах остатка винного пятна |
| [40] | Пикосекундный лазер 532 нм | Неизвестны | 33/М | Неизвестен | Удаление татуировки | Неизвестны | 2 | Эруптивная кератоакантома |
| [9] | Фракционный углекислотный лазер | Неизвестны | 67/Ж | Неизвестен | Лечение дерматогелиоза | Неизвестны | 1 | Эруптивная кератоакантома |
| [41] | Эрбиевый YAG аблятивный лазер | 2940 нм | 47/Ж | II | Шлифовка кожи лица | Неизвестны | 1 | Эруптивная кератоакантома |
| [42] | Оптоволоконный эрбиевый лазер | 1550 нм, энергия 12 мДж, размер пятна 15 мм | 42/Ж | III | Фотостарение, актинический кератоз и веснушки | Неизвестны | 2 | Эруптивная кератоакантома |
| [42] | Оптоволоконный эрбиевый лазер | 1550 нм, энергия 50 мДж, размер пятна 15 мм | 63/Ж | III | Фотостарение, актинический кератоз и веснушки | Неизвестны | 2 | Эруптивная кератоакантома |
| [43] | Углекислотный лазер (CO2) | Размер пятна 0,12 мм, лицо 15 мДж (плотность 2, 1 проход), периоральная зона 15 мДж (плотность 3, 1 проход) | 68/Ж | Неизвестен | Шлифовка | История немеланомного рака кожи | 1 | Эруптивная кератоакантома |
Существенное различие между размером пятна, флюенсом и шириной импульса, которые влияют на взаимодействие лазера с тканями и являются потенциальным фактором экземы как побочного эффекта, отсутствовало [33–35]. Кроме того, следует отметить корреляцию между экземой и использованием сосудистых лазеров для лечения винных пятен, поскольку о постпроцедурной экземе или вспышках атопического дерматита в связи с применением лазеров для других показаний не сообщалось. Предложенная этиология тесно связана с патофизиологией винных пятен и уже имеющимися проявлениями экземы в них.
Предполагается, что этот дерматит может быть вызван патологической выработкой цитокинов, приводящей к воспалительным изменениям в коже [36]. Вазолидация и эктазия применительно к винным пятнам может влиять на локальное увеличение поствоспалительных медиаторов, которые могут или раскрывать скрытые атопические диатезы, или усугублять имеющиеся очаги экземы. Дополнительный воспалительный ответ, вызванный воздействием ИЛК-лазера, может далее усиливать экзему.
Комбинированный эффект вызванного ИЛК-лазером воспаления и уже имевшаяся воспалительная среда в винных пятнах могут приводить к ухудшению экзематозных очагов [35, 37]. К другим случаям спорного феномена Кёбнера относили эруптивную кератоакантому, используемую для описания идиопатического состояния, для которого характерно развитие атипичных и хорошо дифференцированных кератиноцитов (эруптивная кератоакантома) (Таблица 7).
Ее, в отличие от генетического синдрома, следует подозревать за счет присутствия раздражающего триггера, который может вызывать ФК и который часто диагностируют как рак и лечат методом иссечения, что в свою очередь может спровоцировать ФК. В случае эруптивной кератоакантомы большинство новообразований появляются через 7–14 дней после лазерного воздействия, 10-дневный период считается наиболее распространенным, а 6 недель самым длительным [38–44].
Большинство случаев возникали после CO2-шлифовки, а пикосекундный лазер инициировал эруптивную кератоакантому в татуировках красного цвета. Возраст пациентов был выше, чем в рассмотренных ранее случаях. Также в одном случае авторы характеризовали эруптивную кератоакантому как патергию. В этом случае небольшие папулы и пустулы появлялись перед возникновением кратероподобных очагов, а в другом чешуйчатые новообразования были предшественниками кератоакантом [9].
В большинстве случаев лазерное воздействие производилось на лице, в двух случаях кератоакантомы возникали в пределах каймы губ и в двух на ногах. Кроме того, эруптивная кератоакантома чаще возникала в форме множественных, а не единичных высыпаний [38]. Большинство случаев эруптивной кератоакантомы наблюдалось после аблятивной шлифовки кожи (5 из 8 случаев). Этот вид шлифовки главным образом повреждает эпидермис, вызывая травмирование кератиноцитов и приводя к воспалению. Это явление соответствует наблюдению, что эпидермальная травма в некоторых случаях влияет на развитие эруптивной кератоакантомы.
Похожим образом устройства, работающие по принципу фракционного фототермолиза, вызывают повреждение эпидермиса через различные механизмы, создавая микроскопические зоны термического некроза. Кроме того, эти наблюдения подчеркивают, что история предраковых и злокачественных новообразований кожи может играть роль в развитии кератоакантом, независимо от травмы.
По факту у многих пациентов, у которых кератоакантомы развивались после лазерных процедур, ранее имели новообразования кожи, часто располагавшиеся на участке лазерного воздействия или рядом с ним. Лечение кератоакантом остается затруднительным за счет непредсказуемого поведения этих новообразований [38].
Что касается псевдоморфного ФК, провоцируемого применением лазеров, мы обнаружили два отчета о клинических случаях, в которых были описаны бородавки, возникшие на фоне процедур лазерного омоложения (Таблица 8).
Таблица 8. Псевдоморфный феномен Кёбнера, вызванный воздействием лазеров. Воспалительными агентами в обоих случаях являлся ВПЧ
| Исследование | Тип лазера | Параметры лазерного воздействия | Возраст/ пол | Тип кожи по Фицпатрику | Показание | Текущая терапия/соответствующий медицинский анамнез | Кол-во сеансов | Описание феномена Кёбнера |
| [46] | Фракционный CO2-лазер | 7Вт, 3 прохода в периоральной зоне, 2 прохода на других участках лица | 78/Ж | Неизвестен | Омоложение лица | Неизвестны | 1 | Обыкновенная бородавка (verucca vulgaris) |
| [47] | Фракционный CO2-лазер | Неизвестны | 27/Ж | II | Шлифовка кожи лица | Неизвестны | 1 | Множественные плоские бородавки |
Для развития инфекции было достаточно одного сеанса. В одном случае новообразования появились через 2 недели, при этому у пациента не было соответствующей истории обыкновенных бородавок (verruca vulgaris). Микроповреждение или травма, вызванные лазерами, могут создавать условия для проникновения ВПЧ, приводя к формированию новых бородавок. Такое повреждение кожного барьера может стимулировать распространение и появление вируса. Лазерные процедуры могут активировать латентные частицы вируса в коже, приводя к образованию новых бородавок. Кроме того, помимо патофизиологии, связывающей появление бородавок с лазерными процедурами, следует учитывать возможность перекрестного заражения.
Если не соблюдать надлежащие требования стерилизации, имеется риск перекрестного заражения ВПЧ в ходе лазерной процедуры. Однако это объяснение менее вероятно, поскольку штаммы ВПЧ не были выявлены в лазерных волокнах после воздействия на инфицированные новообразования, даже без стерилизации, тем не менее необходимость надлежащей стерилизации остается важной [45].
Диагностика феномена Кёбнера затруднительна в связи с нечеткостью понятий и широким списком дерматозов, потенциально ассоциируемых с ним в категориях возможного или спорного. Включение патергических реакций еще больше усложняет понимание вопроса. Патогенез заболевания наряду с этими реакциями включает воспалительный ответ, который связывает механическую травму с патофизиологией истинного ФК, такого как псориаз, красный плоский лишай или витилиго [3]. Также при феномене Кёбнера подразумевается оксидативный стресс, поскольку дисбаланс между антиоксидантными механизмами и реактивными оксидативными субстанциями может возникать вследствие травмы, такой как лазерная процедура [1, 3].
Оксидативный стресс – понятие, широко ассоциированное с различными состояниями кожи, от воспалительных дерматозов [48] до рака [49]. Тем не менее возможный и спорный ФК кажутся тесно связанными с патофизиологией имеющегося заболевания, а не являются лишь неспецифической воспалительной реакцией, которая предшествует формированию новообразований.
Вызванный лазерным воздействием ФК наблюдается редко, но может возникать у пациентов с восприимчивостью к заболеваниям, что подтверждает многие аспекты ФК (Таблица 9). Во-первых, такой тип механического повреждения играет важную роль в развитии заболе- вания, поскольку различные виды лазеров ассоциируются с различными проявлениями ФК. Например, лазеры для удаления волос ассоциируются с истинным [19, 21, 22, 25] и спорным ФК, включая группу васкулитов [30–32], тогда как лазеры для ремоделирования кожи чаще вызывают эруптивную кератоакантому [39].
В первом случае лазеры для удаления волос воздействуют на меланин волосяных фолликулов, вызывая интенсивный локальный нагрев и потенциальную травму в коже и окружающих кровеносных сосудах. Такое вмешательство может провоцировать воспалительную реакцию и у предрасположенных пациентов приводить к истинному ФК или васкулиту [1].
В случае эруптивной кератоакантомы CO2 или эрбиевый лазеры в первую очередь воздействуют на поверхностные слои кожи, удаляя часть поврежденной или увядающей кожи, обеспечивая ее обновление и стимулируя выработку коллагена за счет контролируемого повреждения эпидермиса [38]. Такое контролируемое повреждение эпидермиса, ведущее к жесткому заживляющему ответу, может приводить, согласно гипотезе полевой канцеризации, к развитию атипичных клеток плоского эпителия как части процесса регенерации кожи, потенциально приводящего к эруптивной кератоакантоме [38].
Во-вторых, мишень для лазера также важна, поскольку связана со специфическими реакциями. Например, применение ИЛК в отношении винных пятен больше связано с экзематозными реакциями, тогда как разрушение волосяных фолликулов имеет тенденцию вызывать истинный ФК. Как было сказано ранее, экзематозный дерматит на фоне лазерного воздействия может появляться на фоне патологической выработки цитокинов, приводящей к воспалительным изменениям в коже.
Вазолидация, ассоциированная с винными пятнами, может влиять на локальное увеличение провоспалительных медиаторов, потенциально активирующих имеющийся атопический диатез или усугубляющих состояние существующих очагов экземы [33, 34, 37]. В то время как эти процедуры вызывают поверхностное повреждение сосудов, приводя к экземе за счет нарушения барьера кожи и локального воспаления, процедуры лазерного удаления волос предполагают более глубокое воздействие для разрушения волосяных фолликулов, что приводит к более существенной травме, которая может спровоцировать истинный ФК.
В-третьих, количество сеансов также играет важную роль. Например, эруптивная кератоакантома как спорный ФК проявляется после 1–2 сеансов, тогда как реакция в форме экземы требует большего количества процедур (как минимум, четырех, согласно рассмотренным клиническим случаям). В случае истинного ФК уже первые процедуры способны спровоцировать скрытые патофизиологические процессы у пациентов, имеющих соответствующую предрасположенность. Этот феномен скорее всего можно объяснить уменьшением количества мишеней с каждой последующей процедурой, например, сокращение числа волосяных фолликулов, на которые необходимо воздействовать. Как следствие, травма и вызываемый ею воспалительный ответ с каждым сеансом становятся слабее, и, следовательно, неспособны вызывать ощутимую реакцию за счет суммарного воздействия [19, 21, 22, 25].
Таблица 9. Сводные данные о факторах предрасположенности к феномену Кёбнера после лазерных процедур
| Факторы предрасположенности к развитию связанных с феноменом Кёбнера поражений кожи после лазерного воздействия |
| (1) Медицинский анамнез заболеваний кожи, характерных для феномена Кёбнера (таких как псориаз, красный плоский лишай, витилиго и прочие) (2) Тип лазера, вызывающего механическую травму Лазеры для удаления волос связывают с истинным и спорным феноменом Кёбнера, в частности с васкулитом, а лазеры для шлифовки (ремоделирования кожи) больше ассоциируют с эруптивной кератоакантомой (3) Цель лазерного воздействия Применение сосудистых лазеров для коррекции винных пятен больше ассоциируют с экземой, а разрушение волосяных фолликулов имеет тенденцию провоцировать истинный ФК (4) Количество сеансов Истинный и спорный ФК в форме эруптивной кератоакантомы, как правило, проявляется после 1–2 сеансов, а экземе требуется больше сеансов, как правило, как минимум 4, согласно описанным случаям. (5) Фототип Темная кожа более склонна к проявлению ФК |
В случае осветления винных пятен за счет воздействии сосудистых лазеров происходит обратное, поскольку воспаление накапливается постепенно. Повторяемое воздействие лазером усиливает выработку провоспалительных медиаторов и цитокинов, в итоге приводя к дерматиту. Такой накопительный эффект может усиливаться локальным характером винных пятен, поскольку один и тот же участок неоднократно подвергается лазерному воздействию. Концентрация воздействия на одном участке приводит к накоплению медиаторов воспаления и создает высокий риск дерматита на соответствующем участке [33, 34, 37].
Еще одним важным наблюдением является то, что тип кожи важен при ФК, поскольку более темная кожа чаще ассоциируется с ним [19, 23, 24, 28]. Лазерная терапия гипертрихоза предполагает разрушение фолликула за счет поглощения энергии меланином, присутствующим в волосяной луковице. При этом лечение пациентов с темной кожей затруднительно из-за высокого содержания меланина в эпидермисе. Даже при использовании охлаждающих устройств пациенты часто испытывают повышенный дискомфорт при лазерном удалении волос из-за высокого уровня содержания меланина в коже и последующего воспаления. Как правило, такие осложнения лазерных процедур, как дисхромия, чаще встречаются у несветлокожих пациентов, и ФК у них не исключен, поэтому в их случае рекомендуется избегать высокого флюенса и выбирать более консервативные параметры лечения [50, 51].
Данные о времени между лазерным воздействием и проявлением феномена Кёбнера различаются. Например, бородавки как проявление псевдоморфного ФК после лазерной шлифовки возникали через 2 недели [48], самый длительный период до появления эруптивной кератоакантомы составлял 6 недель [39], патергия болезни Бехчета проявлялась через 3 дня [33], а уртикарный васкулит – через 48 часов после лазерной процедуры [32]. Возраст, пол, параметры процедур имеют меньшее значение, поскольку соответствующей связи обнаружено не было. Что касается диагноза, то все очаги ФК после лазерного воздействия имели один гистопатологический профиль с классическими поражениями кожи.
Что касается корреляции между гистопатологией и дерматоскопией, дерматоскопическое обследование новообразования может быть предпочтительным неинвазивным методом диагностики [52]. Также важную роль играет выявление классических симптомов при клиническом обследовании, например, признака Ауспица при псориазе [19]. Кроме того, при связанных с ФК реакциях не наблюдалось изменения подтипа псориаза, поскольку сообщалось о других провоцирующих факторах, влияющих на изменение бляшечного псориаза на пустульный [53]. Кроме предрасположенности, характерной, например, для темной кожи, каких-либо других факторов, таких как окружающая среда или содержание витамина D, не упоминалось и не изучалось [54, 55].
Еще один важный аспект, о котором сообщалось в исследованиях, был вопрос применения лазера на активных очагах. Хотя терапия ИЛК эффективна для осветления винных пятен и дает долгосрочное прекращение связанных с ними дерматитов, его не следует применять на воспаленных участках, следует дождаться окончания воспаления для предотвращения риска побочных эффектов лазерных процедур [34]. Подобного подхода следует придерживаться и в случае активного псориаза и витилиго во избежание мгновенного ухудшения состояния очагов [21].
Появление новых дерматозов даже в редких случаях также является следствием несоблюдения мер предосторожности для профилактики ФК [3]. Таким образом, докторам следует быть внимательными по отношению к возникающим после лазерных процедур очагам на участках кожи, где лазерное воздействие может провоцировать вспышки дерматозов, связанных с ФК, особенно у пациентов с соответствующим медицинским анамнезом. Следовательно, медицинский анамнез следует тщательно изучать до начала каких-либо лазерных процедур, а воздействия на любые активные очаги, если лазерная процедура все же проводится, следует избегать.
Необходимо наблюдать за состоянием пациентов, особенно при наличии поверхностной эритемы, поскольку она может свидетельствовать на только о незначительном ожоге, но и о начальной фазе ФК, который будет далее развиваться и приводить к вспышке заболевания. Кроме того, поскольку гистопатология и клинические проявления ФК после лазерного воздействия идентичны соответствующим им дерматозам, следует проводить тщательное клиническое обследование, а также дерматоскопический анализ любого новообразования, возникающего после лазерной терапии.
Хотя наш обзор научной литературы дает обстоятельный анализ текущих научных знаний в области ФК, провоцируемого лазерным воздействием, следует учитывать некоторые ограничения, особенно в отношении описанных клинических случаев. Отчеты, как правило, касаются отдельных пациентов или нескольких случаев, что ограничивает возможность обобщающих выводов применительно к большим популяциям. В отсутствие контрольных групп затруднительно устанавливать связи или эффективно сравнивать результаты. Также следует учитывать ошибки выборки и систематические ошибки.
Проведение проспективных или рандомизированных контролируемых исследований, как и многоцентровых с вовлечением различных популяций, дало бы более полное понимание исследуемого вопроса. Провоцируемый лазерным воздействием ФК служит важным примером необходимости дополнительного изучения того, как специфические виды травмирования кожи усиливают дерматозы. Этот феномен подчеркивает сложные процессы, сопровождающие ответ кожи на лазерное воздействие, особенно у пациентов, имеющих предрасположенность к развитию новых очагов имеющегося заболевания на травмированных участках.
Изучение механизмов, лежащих в основе ФК, провоцируемого лазерным воздействием, может пролить свет на то, как терапевтическое вмешательство может провоцировать и усугублять различные заболевания кожи. Такое исследование является крайне важным для обновления протоколов лечения, минимизации побочных эффектов и повышения эффективности дерматологических процедур.
Реакции, относящиеся к феномену Кёбнера, провоцируемые лазерным воздействием, проявляются в форме различных дерматозов и подразделяются на истинный, возможный, спорный и псевдоморфный феномен Кёбнера. Характеристики лазеров, такие как тип (сосудистый, лазер для шлифовки, для удаления волос и прочие), цель лазера (винные пятна, волосы и прочие), количество процедур, а также характеристики кожи (фототип) и имеющиеся патофизиологические характеристики заболевания вместе влияют на частоту возникновения ФК, вызванного лазерным воздействием. Дальнейшее изучение специфических видов травмы в связи с ФК является крайне важным для обновления протоколов лечения, уменьшения побочных эффектов и улучшения результатов дерматологических процедур.
Вклады авторов: E. K. (Emmanouil Karampinis), K.-E. G., G. G., V. L., E. K. (Elli Kampra) и E. Z. принимали участие в написании манускрипта и сборе информации. A.V.R.S. и E. Z. проводили критический анализ итоговой манускрипта. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией манускрипта.
Финансирование: данное исследование не имело внешнего финансирования.
Заявление Экспертного совета: неприменимо.
Заявление о наличии информированного согласия: неприменимо.
Заявление о доступности данных: данные, приведенные в данном исследовании, доступны по запросу, направленному автору, отвечающего за переписку.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1. Sanchez, D.P.; Sonthalia, S. Koebner Phenomenon; StatPearls Publishing: Treasure Island, FL, USA, 2024.
2. Zhang, X.; Lei, L.; Jiang, L.; Fu, C.; Huang, J.; Hu, Y.; Zhu, L.; Zhang, F.; Chen, J.; Zeng, Q. Characteristics and Pathogenesis of Koebner Phenomenon. Exp. Dermatol. 2023, 32, 310–323. [CrossRef] [PubMed]
3. Camargo, C.M.d.S.; Brotas, A.M.; Ramos-e-Silva, M.; Carneiro, S. Isomorphic Phenomenon of Koebner: Facts and Controversies. Clin. Dermatol. 2013, 31, 741–749. [CrossRef] [PubMed]
4. Karampinis, E.; Papadopoulou, M.-M.; Chaidaki, K.; Georgopoulou, K.-E.; Magaliou, S.; Roussaki Schulze, A.V.; Bogdanos, D.P.; Zafiriou, E. Plaque Psoriasis Exacerbation and COVID-19 Vaccination: Assessing the Characteristics of the Flare and the Exposome Parameters. Vaccines 2024, 12, 178. [CrossRef]
5. Brambilla, L.; Aromolo, I.F.; Buffon, S.; Benaglia, C.; Tourlaki, A. Koebner Phenomenon in Kaposi’s Sarcoma: A Large SingleCenter Case Series and Review of Current Knowledge. J. Cutan. Med. Surg. 2023, 27, 102–107. [CrossRef] [PubMed]
6. Friedel, N.; Gallo, E.S.; Horovitz, T.; Ben Ami, R.; Sprecher, E. Sexually Transmitted Monkeypox with Pseudo- Koebnerization within a Tattoo. JAAD Case Rep. 2023, 31, 112–114. [CrossRef] [PubMed]
7. Ergun, T. Pathergy Phenomenon. Front. Med. 2021, 8, 639404. [CrossRef] [PubMed]
8. Karampinis, E.; Kostopoulou, C.; Toli, O.; Marinos, L.; Papadimitriou, G.; Roussaki Schulze, A.V.; Zafiriou, E. Multiple Keratoacanthoma-like Syndromes: Case Report and Literature Review. Medicina 2024, 60, 371. [CrossRef] [PubMed]
9. Obed, J.; Land, M.; Aguilera, S.B. A Pathergic Response to Fractional CO2. J. Drugs Dermatol. 2012, 11, 1122– 1123. [PubMed]
10. Chessa, M.A.; Marino Picciola, V.; Filippi, F.; Patrizi, A.; Misciali, C.; Maria Piraccini, B.; Stanganelli, I.; Savoia, F. Eruptive Non-Melanoma Skin Cancers/Squamous Atypia Following Skin Surgery. Report of Two New Cases, Concise Review of the Literature with Special Emphasis on Treatment Options. Dermatol. Pract. Concept. 2022, 12, e2022193. [CrossRef]
11. Sobanko, J.F.; Imadojemu, S.; Miller, C.J. Epidemiology of Cosmetic Procedures: An Update for Dermatologists. Curr. Dermatol. Rep. 2012, 1, 4–13. [CrossRef]
12. Alster, T.; Husain, Z. The Role of Lasers and Intense Pulsed Light Technology in Dermatology. Clin. Cosmet. Investig. Dermatol. 2016, 29, 29–40. [CrossRef]
13. Alexiades-Armenakas, M.R.; Dover, J.S.; Arndt, K.A. The Spectrum of Laser Skin Resurfacing: Nonablative, Fractional, and Ablative Laser Resurfacing. J. Am. Acad. Dermatol. 2008, 58, 719–737, quiz 738–740. [CrossRef] [PubMed]
14. Kovtun, A.; Messerer, D.A.C.; Scharffetter-Kochanek, K.; Huber-Lang, M.; Ignatius, A. Neutrophils in Tissue Trauma of the Skin, Bone, and Lung: Two Sides of the Same Coin. J. Immunol. Res. 2018, 2018, 8173983. [CrossRef]
15. Zheng, W.; Zhu, Z.; Shi, Y.; Wen, S.; Ye, L.; Man, M.; Yang, B.; Liu, Z. Neutrophils and Their Extracellular Traps Impair Ablative Fractional Carbon Dioxide Laser-induced Dermal Remolding in Mice. Lasers Surg. Med. 2022, 54, 779–789. [CrossRef]
16. Sorg, O.; Janer, V.; Antille, C.; Carraux, P.; Leemans, E.; Masgrau, E.; Saurat, J.-H.; Salomon, D. Effect of Intense Pulsed-Light Exposure on Lipid Peroxides and Thymine Dimers in Human Skin In Vivo. Arch. Dermatol. 2007, 143, 363–366. [CrossRef] [PubMed]
17. Alam, M.; Warycha, M. Complications of Lasers and Light Treatments. Dermatol. Ther. 2011, 24, 571–580. [CrossRef]
18. Sachsman, S.M.; Madkan, V.; Yamauchi, P.S. Absence of Koebnerization Following Ablative and Nonablative Laser Therapy in Patients with Plaque Psoriasis. Dermatol. Surg. 2016, 42, 521–525. [CrossRef] [PubMed]
19. Garg, S.; Borde Bisht, P.; Rao, S. Psoriasis Postlaser Hair Removal: A Rare Occurrence. Dermatol. Surg. 2018, 44, 602–603. [CrossRef]
20. Pezhdam, P.; AliAsgari, M.; Sadat Ansari, M.; Mazlumi Tutunchi, N.; Cheraghalian, A.; Nasimi, M. Safety of Using Laser for Hair Removal in Patients with Skin Diseases: A Retrospective Study. J. Cosmet. Laser Ther. 2024, 1–5. [CrossRef]
21. Post, N.F.; Van Broekhoven, N.X.; Lommerts, A.; Bae, J.M.; Bekkenk, M.W.; de Castro, C.C.S.; Eleftheriadou, V.; Esmat, S.; Ezzedine, K.; van Geel, N.; et al. Expert Opinion about Laser and Intense Pulsed Light (IPL)-Induced Leukoderma or Vitiligo: A Cross-Sectional Survey Study. Arch. Dermatol. Res. 2023, 315, 2289–2294. [CrossRef]
22. Alkhalifah, A. A Case Report of Vitiligo Induced by Alexandrite Hair Removal Laser. Case Rep. Dermatol. 2021, 13, 521–524. [CrossRef] [PubMed]
23. Zainab, J. Laser Hair Removal in a Patient with Polycystic Ovarian Syndrome and Vitiligo. J. Cosmet. Dermatol. 2011, 10, 72–73. [CrossRef] [PubMed]
24. Sommer. The Koebner Phenomenon in Vitiligo Following Treatment of a Port-Wine Stain Naevus by Pulsed Dye Laser. Br. J. Dermatol. 1998, 138, 200–201. [CrossRef] [PubMed]
25. Mavilia, L.; Mercuri, S.R. Koebner’s Phenomenon Induced Vitiligo Following Nd:YAG Laser Epilation Treatment in a Woman with a Past History of a Sutton Nevus. Dermatol. Ther. 2014, 27, 355–356. [CrossRef] [PubMed]
26. Mazzotta, F.; Bonifazi, E.; Greco, I. Koebner Phenomenon in Vitiligo after Treatment with Dye Laser. Eur. J. Pediat. Dermatol. 2006, 16, 169. Available online: https://ejpd.com/index.php/journal/article/view/363 (accessed on 15 June 2024).
27. Lopes, C. 28684 Vitiligo Following Ablative Laser for Melasma. J. Am. Acad. Dermatol. 2021, 85, AB204. [CrossRef]
28. Bostanci, S.; Akay, B.N.; Ertop, P.; Vural, S.; Okcu Heper, A. Lichen Sclerosus Associated with Nd:YAG Laser Therapy. J. Cosmet. Laser Ther. 2019, 21, 69–70. [CrossRef] [PubMed]
29. Doshi, S.N.; Levy, M.L.; Markus, R. Koebnerization of Reactive Perforating Collagenosis Induced by Laser Hair Removal. Lasers Surg. Med. 2003, 32, 177–179. [CrossRef] Medicina 2024, 60, 1177 16 of 16
30. Sánchez, L.; Guillén, B.; Sánchez Carazo, J.; Ferriols, A. Adverse Cutaneous Events after Laser Epilation in Patients with Photodermatosis. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2018, 84, 718. [CrossRef]
31. Moreno-Arias, G.A.; Tiffon, T.; Marti, T.; Camps-Fresneda, A. Urticaria Vasculitis Induced by Diode Laser Photo-Epilation. Dermatol. Surg. 2000, 26, 1082–1083. [CrossRef]
32. Nicolau, R.; Martins Rocha, T.; Costa, L. Pathergy-like Reaction Induced by Laser Hair Removal in a Patient with Behçet Disease. Reumatismo 2023, 75, 91–92. [CrossRef] [PubMed]
33. Pavlovi´c, M.D.; Adamiˇc, M. Eczema within Port Wine Stain: Spontaneous and Laser-Induced Meyerson Phenomenon. Acta Dermatovenerol. Alp. Pannonica Adriat. 2014, 23, 81–83. [CrossRef] [PubMed]
34. Li, G.; Zhou, Z.; Gold, M.H. Eczematous Dermatitis after Vascular Laser Therapy: A Report of Two Cases. J. Cosmet. Laser Ther. 2010, 12, 112–115. [CrossRef] [PubMed]
35. Fonder, M.A.; Mamelak, A.J.; Kazin, R.A.; Cohen, B.A. Port-Wine-Stain–Associated Dermatitis: Implications for Cutaneous Vascular Laser Therapy. Pediatr. Dermatol. 2007, 24, 376–379. [CrossRef]
36. Levine, V.J.; Geronemus, R.G. Adverse Effects Associated with the 577- and 585-Nanometer Pulsed Dye Laser in the Treatment of Cutaneous Vascular Lesions: A Study of 500 Patients. J. Am. Acad. Dermatol. 1995, 32, 613–617. [CrossRef] [PubMed]
37. Shahidullah, H. Eczema as a Complication of Pulsed Dye Laser Therapy. Arch. Dermatol. 1999, 135, 215–216. [CrossRef] [PubMed]
38. Nanda, R.; Cohen, J.L. Spontaneous Resolution of Eruptive Papules Following Ablative Laser Resurfacing— Case Report and Review of Laser-Associated Eruptive Keratoacanthomas. J. Cosmet. Dermatol. 2024, 23, 1936– 1939. [CrossRef] [PubMed]
39. Meltzer, O.A.; Liem, W.H.; Daines, S.M. Development of Eruptive Squamous Atypia 2 Weeks Post Fractional Carbon Dioxide Laser Resurfacing. JAMA Otolaryngol.–Head Neck Surg. 2020, 146, 766. [CrossRef] [PubMed]
40. Hoss, E.; Kollipara, R.; Goldman, M.P.; Tompkins, S.D. Eruptive Keratoacanthomas in a Red Tattoo After Treatment With a 532-Nm Picosecond Laser. Dermatol. Surg. 2020, 46, 973–974. [CrossRef]
41. Axibal, E.L.; Kreger, J.D.; Contreras, M.E.; Cohen, J.L. Self-Resolving Eruptive Keratoacanthomas After Full- Field Erbium Laser Resurfacing. J. Drugs Dermatol. 2016, 15, 1453–1455.
42. Mamelak, A.J.; Goldberg, L.H.; Marquez, D.; Hosler, G.A.; Hinckley, M.R.; Friedman, P.M. Eruptive Keratoacanthomas on the Legs After Fractional Photothermolysis: Report of Two Cases. Dermatol. Surg. 2009, 35, 513–518. [CrossRef] [PubMed]
43. Panther, D.; Nino, T.; Macknet, K.D.; Macknet, C. Eruptive Keratoacanthomas as a Complication of Fractionated CO2 Laser Resurfacing and Combination Therapy With Imiquimod and Intralesional Methotrexate. Dermatol. Surg. 2015, 41, 172–175. [CrossRef] [PubMed]
44. Gewirtzman, A.; Meirson, D.H.; Rabinovitz, H. Eruptive Keratoacanthomas Following Carbon Dioxide Laser Resurfacing. Dermatol. Surg. 1999, 25, 666–668. [CrossRef] [PubMed]
45. Dodhia, S.; Baxter, P.C.; Ye, F.; Pitman, M.J. Investigation of the Presence of HPV on KTP Laser Fibers Following KTP Laser Treatment of Papilloma. Laryngoscope 2018, 128, 926–928. [CrossRef] [PubMed]
46. Torezan, L.A.; Osorio, N.; Neto, C.F. Development of Multiple Warts After Skin Resurfacing with CO2 Laser. Dermatol. Surg. 2000, 26, 70–72. [CrossRef] [PubMed]
47. Vanderlei, B.; Vanschijndel, A.; Blanken, R. Exacerbation of Multiple Plane Warts Following Laser Skin Resurfacing. Aesthet. Surg. J. 2006, 26, 297–299. [CrossRef] [PubMed]
48. Medovic, M.V.; Jakovljevic, V.L.; Zivkovic, V.I.; Jeremic, N.S.; Jeremic, J.N.; Bolevich, S.B.; Ravic Nikolic, A.B.; Milicic, V.M.; Srejovic, I.M. Psoriasis between Autoimmunity and Oxidative Stress: Changes Induced by Different Therapeutic Approaches. Oxid. Med. Cell. Longev. 2022, 2022, 2249834. [CrossRef]
49. Karampinis, E.; Nechalioti, P.-M.; Georgopoulou, K.E.; Goniotakis, G.; Roussaki Schulze, A.V.; Zafiriou, E.; Kouretas, D. Systemic Oxidative Stress Parameters in Skin Cancer Patients and Patients with Benign Lesions. Stresses 2023, 3, 785–812. [CrossRef]
50. Piccolo, D.; Fusco, I.; Crisman, G.; Zingoni, T.; Conforti, C. Efficacy and Safety of Q-Switched 1064/532 Nm Nd:YAG Lasers on Benign Hypermelanosis in Dark-Skinned Individuals—A Preliminary Study. J. Clin. Med. 2024, 13, 1615. [CrossRef]
51. Casey, A.S.; Goldberg, D. Guidelines for Laser Hair Removal. J. Cosmet. Laser Ther. 2008, 10, 24–33. [CrossRef]
52. Karampinis, E.; Toli, O.; Georgopoulou, K.-E.; Kampra, E.; Spyridonidou, C.; Roussaki Schulze, A.-V.; Zafiriou, E. Can Artificial Intelligence “Hold” a Dermoscope?—The Evaluation of an Artificial Intelligence Chatbot to Translate the Dermoscopic Language. Diagnostics 2024, 14, 1165. [CrossRef] [PubMed]
53. Karampinis, E.; Gravani, A.; Gidarokosta, P.; Bogdanos, D.P.; Roussaki-Schulze, A.-V.; Zafiriou, E. Pustular Eruption Following COVID-19 Vaccination: A Narrative Case-Based Review. Vaccines 2023, 11, 1298. [CrossRef] [PubMed]
54. Musumeci, M.L.; Nasca, M.R.; Boscaglia, S.; Micali, G. The Role of Lifestyle and Nutrition in Psoriasis: Current Status of Knowledge and Interventions. Dermatol. Ther. 2022, 35, e15685. [CrossRef] [PubMed]
55. Bhat, G.H.; Guldin, S.; Khan, M.S.; Yasir, M.; Prasad, G. Vitamin D Status in Psoriasis: Impact and Clinical Correlations. BMC Nutr. 2022, 8, 115. [CrossRef] [PubMed].
пн.–пт. 10:00 – 18:30
