Каталог аппаратов Открыть каталог Открыть каталог заказать
M22 M22

Заказать каталог оборудования
Нажимая кнопку "ЗАКАЗАТЬ КАТАЛОГ", я подтверждаю, что ознакомлен с условиями "Политики конфиденциальности" и выражаю свое согласие с ее условиями
Запрос информации по партнёрской программе
Нажимая кнопку "ОТПРАВИТЬ ЗАПРОС", я подтверждаю, что ознакомлен с условиями "Политики конфиденциальности" и выражаю свое согласие с ее условиями
Рассчитать окупаемость
Нажимая кнопку "ОТПРАВИТЬ ЗАПРОС", я подтверждаю, что ознакомлен с условиями "Политики конфиденциальности" и выражаю свое согласие с ее условиями
Хочу получать новости
Главная » СТАТЬИ И ПУБЛИКАЦИИ » ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СO2-ЛАЗЕРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТРЕССОВОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СO2-ЛАЗЕРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТРЕССОВОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ

Джейми М. Бартлиа,b, Джейсон П. Гиллерана,b, Лэрри Т. Сёрлза,b, Юваль Алюфс, Кеннет М. Петерса,b

 

aОклендский университет, медицинский факультет Вильям Бемонт, Рочестер, штат Мичиган; bБольница Бимонт Хелт, Ройал Оук, штат Мичиган; cЛюменис Лиметид, Йокнеам, Израиль

 

ВВЕДЕНИЕ

Стрессовая инконтиненция (СИ) – частая проблема, которая встречается у 35–40% женщин по всему миру [1, 2]. Стрессовая инконтиненция у женщин выражается в непроизвольном выделении мочи при физических нагрузках, усиливающих внутрибрюшное давление, например кашле, чихании или смехе [3]. Факторы риска СИ: возраст, наличие родов в анамнезе, беременность, вагинальные роды, хронический кашель, запоры, избыточный вес, слабость мышц тазового дна, состояние постменопаузы, предшествующие операции на органах таза.

Стрессовая инконтиненция может в значительной степени оказывать влияние на качество жизни (КЖ), поскольку женщины с этим заболеванием начинают избегать определенных видов деятельности или физических упражнений, провоцирующих мочеиспускание. Женщины также могут опасаться появления в людных местах из-за страха непроизвольного мочеиспускания. В качестве средства защиты от непроизвольного мочеиспускания часто используют впитывающие прокладки, однако они имеют высокую стоимость и могут доставлять неудобства. Непроизвольное мочеиспускание оказывает финансовую нагрузку не только на популяцию женщин, страдающих этим заболеванием, но и на систему здравоохранения в целом. Общие годовые затраты в США, связанные с решением проблемы инконтиненции, оцениваются в 16,3 миллиарда долларов, 91% этих расходов приходится на женщин и из них 82% – на женщин с СИ. При этом расходы на женщин в возрасте старше 65 лет в два раза выше в сравнении с расходами на более молодых женщин [4]. 

Идеальный способ лечения СИ представляет собой минимально инвазивное и практически безболезненное воздействие, эффективно облегчающее симптомы и способное восстановить нормальную уретральную поддерживающую функцию. Давно известные методы терапии, такие как коррекция уретры по Бёрчу или операция Маршалла –Марчетти – Крантца (ММК), требуют разреза брюшной стенки и пребывания в стационаре, а также характерны снижением достигнутого результата, возрастающим со временем после операции [5, 6]. Кроме того, эти медицинские процедуры связаны с определенными осложнениями, такими как кровотечение, обструктивное мочеиспускание, энтероцеле и остеит лобковой кости.

В настоящий момент основные варианты лечения СИ включают в себя чресвлагалищную имплантацию синтетического мидуретрального слинга, слинга вокруг шейки мочевого пузыря или уретральных объемообразующих препаратов. Операция по наложению мидуретрального слинга (МУС) является золотым стандартом, поскольку представляет собой малоинвазивную процедуру с малым размером разреза влагалища.  Такая операция может быть произведена амбулаторно, в ходе нее происходит имплантация мидуретрального слинга с ретролобковым или трансобтураторным проведением при помощи троакаров.

Альтернативные лапароскопические операции с одним надрезом или мини-слинги не требуют внешнего сшивания, и cлинг крепится в обтураторную мембрану. Однако существуют также и ограничения в применении слингов, не все пациенты с СИ являются хорошими кандидатами на эту операцию. Таким пациентам может потребоваться установка тугого слинга на шейку мочевого пузыря, что может приводить к синдрому гипереактивного мочевого пузыря, обструктивному мочеиспусканию и развитию болевого синдрома в послеоперационном периоде, особенно при использовании аутологичного фасциального слинга. Уретральные объемообразующие препараты имплантируются минимально инвазивно, но длительность их использования ограничена, а инъекции требуют постоянного повторения.

Недавние дискуссии об использовании техники трансвагинальной аллопластики помогают по-новому взглянуть на проблематику СИ. Несмотря на то, что основным предметом обсуждений стали предостережения, выдвинутые американской Администрацией по контролю за продуктами питания и лекарствами относительно использования трансвагинальной аллопластики в случаях коррекции опущения тазовых органов, нужно обратить внимание но то, что МУС имеет свой уникальный набор рисков, включающий расхождение субуретрального разреза, эрозии в прилегающие органы при использовании mesh-хирургии, болезненный половой акт, тазовую боль и необходимость проведения следующего хирургического вмешательства. Несмотря на существование доказанной безопасности и эффективности mesh-ассоциированного МУС, правовые вопросы использования это метода терапии до сих пор не решены. Таким образом, идеальный способ лечения СИ на сегодняшний момент не найден.

Терапия с применением СO2-лазера широко используется для деликатных вмешательств в гинекологии и оториноларингологии, для проведения процедур по омоложению, коррекции рубцов и ремоделирования мягких тканей в эстетической медицине. В недавнее время вагинальная терапия с применением СO2-лазера была взята на вооружение гинекологами и урологами для лечения атрофического вагинита у женщин [7]. Применение лазера Er:YAG было также введено в качестве одного из методов лечения СИ для женщин [8]. Использование минимально инвазивного CO2-лазера Lumenis позволяет открыть новый уникальный метод лечения женщин, страдающих СИ. Мы убеждены в том, что дальнейшие исследования и клинические испытания подтвердят безопасность и хорошую переносимость такого вида лечения, будут продемонстрированы желаемые клинические результаты. В представленном аналитическом докладе мы предлагаем вашему вниманию научные доказательства, подтверждающие целесообразность применения лазерного лечения СИ, и обсуждаем цели дальнейших исследований.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Лазер работает по принципу «усиление света посредством вынужденного излучения». На резонатор, содержащий одинаковые атомы или молекулы (например, газовую трубку, заполненную газом СО2), воздействует свет импульсной лампы, RF-энергия или высоковольтный электрический ток. Это приводит к излучению фотонов, которые бомбардируют полость резонатора. При поглощении фотонов электроны в атомах резонатора переходят на более высокий энергетический уровень (на более высокие орбитали), из-за нестабильности этих орбиталей электроны возвращаются на прежние стабильные орбитали, при этом излучаются фотоны. Излученный фотон обладает энергией, необходимой для взаимодействия с другими атомами в возбужденном состоянии. В этом случае происходит дальнейший распад и фотонное излучение.

Излученный фотон обладает теми же характеристиками и перемещается в том же направлении, что и изначальный фотон, который перевел атом в возбужденное состояние. Такие «одинаковые» фотоны покидают полость резонатора как когерентный световой луч. Это явление известно под названием индуцированного излучения и является принципом работы лазера [9]. В своей работе, написанной в 1970 г., Поланий с соавт. показали возможности хирургического применения CO2-лазеров [10]. Описанный ими лазер являлся высокоэнергетическим лазером непрерывного излучения с длиной волны в инфракрасном спектре 10,6 мкм. Такая длина волны подразумевает почти полное поглощение энергии водой в тканях (рис. 1).

Вследствие этого лазерному воздействию подвергается точно локализованный объем ткани. Вода абсорбирует энергию CO2 лазера настолько эффективно, что 90% ее поглощается на первых 0,1 мм глубины, что позволяет оказывать прецизионное (сверхточное) воздействие на ткани. В дополнение, лазерный луч может фокусироваться на сверхмалой площади, таким образом, снижается нежелательное воздействие на окружающие ткани. Сразу после поглощения тканью энергия лазерного излучения трансформируется в тепло. Эффект воздействия на ткань зависит от того, как быстро и как высоко поднимается ее температура, а также от времени излучения. CO2-лазер можно применять в импульсном и фракционном режимах воздействия, которые минимизируют повреждение тканей, связанное с перегревом.

лечение стрессовой инконтиненции фото 1

Импульсные CO2-лазеры эффективно и безопасно используются для ремоделирования тканей на разных участках тела. Фракционные CO2-лазеры широко применяются в дерматологии для воздействия на рубцы и омоложения кожи. Тканевые изменения происходят за счет микроаблятивного и термального эффектов, которые запускают процесс ремоделирования тканей.

Белки теплового шока HSP43, HSP47 и HSP70 экспрессируются в ответ на нагрев, вызванный поглощением лазерной энергии, это запускает целый ряд событий. Трансформирующий фактор роста β активирует фибробласты и стимулирует образование коллагена, основной фактор роста фибробластов стимулирует ангиогенную активность, эпидермальный фактор роста стимулирует реэпитализацию, тромбоцитарный фактор роста – фибробласты, которые производят компоненты экстрацеллюлярного матрикса, а фактор роста сосудистого эндотелия помогает регулировать ангиогенез [11]. Через 30 дней итогом этого каскада событий является вновь синтезированный  внеклеточный матрикс, состоящий из коллагена, эластиновых волокон и сосудов [7]. 

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ МЕНОПАУЗЫ

Атрофический вульвовагинит (АВ) – состояние, свойственное процессу старения организма, менопаузе и последующему дефициту эстрогена. Урогенитальный синдром менопаузы (УСМ) – новый термин для описания изменений вульвы, вагинального тракта и мочевых путей.

Это распространенное состояние после наступления менопаузы, для которого характерны такие симптомы, как вагинальная сухость, зуд, ощущение жжения, дизурия, диспареуния и постоянно повторяющиеся инфекции мочеполовых путей. Тканевые изменения выражаются в изменении соотношения фибрилл коллагена типа I и коллагена типа III. Фибриллы становятся плоскими, менее эластичными и гиповаскулярными. Кислый pH среды меняется, продукция смазки снижается. Эпителий становится тонким, плоским и бледным, что может привести к укорочению и сужению вагинального канала [11]. Назначение местных вагинальных препаратов с эстрогеном является широко распространенной терапией АВ, однако не все пациенты готовы использовать данный вид лечения. Это связано с его высокой ценой, а также с риском проведения гормональной терапии при ряде заболеваний и состояний (тромбоз глубоких вен, другие состояния, способные спровоцировать тромбоэмболию), а также с риском возникновения злокачественных заболеваний (рак молочной железы или яичников). Другие виды местной терапии, такие как применение кунжутного или кокосового масел ввиду их увлажняющих свойств, часто предлагаются в виде альтернативы, однако они имеют ограниченную эффективность и не позволяют достичь стойкого эффекта.

ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ ВО ВРЕМЯ МЕНОПАУЗЫ 

В своей работе Зербинати с соавт. оценили эффективность воздействия импульсного CO2-лазера на эпителий влагалища у женщин в постменопаузе [12]. Был произведен забор вагинального биоптата у 5 пациенток, страдающих тяжелой степенью АВ с наличием выраженных симптомов. Изначально это было сделано на левой латеральной стенке, а спустя два месяца лечения – на правой латеральной стенке. Через два месяца в соединительной ткани было выявлено восстановление плотного сквамозного многослойного эпителия, наличие эпителиальных клеток, богатых гликогеном и большое содержание кровеносных сосудов. Была обнаружена популяция фибробластов с развитым эндоплазматическим ретикулумом и пузырьками, свидетельствующими о синтезе проколлагена. Тельца Гольджи были хорошо сформированы и содержали пузырьки, в которых происходит гликолизирование протеинов и синтез молекулярных компонентов межуточного вещества [12].

Облегчение симптомов АВ после лазерного лечения было впервые описано в работе Гаспара в 2011 г. в исследовании, целью которого было продемонстрировать эффект совместного использования фракционного CO2-лазера и обогащенной тромбоцитами плазмы для лечения симптомов этого заболевания [13].

В исследуемой группе лечение получили 40 пациенток. У большинства участниц наблюдалось улучшение состояния слизистой, определяемое гистологически, а также снижение дискомфорта во время полового акта, что было следствием проведенного лечения с помощью CO2-лазера. Сальваторе с соавт. [14] описали в 2014 г. результаты обсервационного исследования, демонстрирующего субъективную и объективную эффективность лечения 50 женщин с помощью CO2-лазера. Три сеанса лечения, проведенные за 12 недель, значительно уменьшили выраженность вагинальной сухости, зуда, ощущения жжения, дизурии, диспареунии (p ˂ 0,001). Индекс вагинального здоровья повысился с 13,1 до 23,1 (p ˂ 0,001), при этом наблюдаемые побочные нежелательные эффекты были минимальны.

ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СТРЕССОВОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ

Несмотря на выявление факторов риска развития СИ, точная этиология этого заболевания все же еще не до конца ясна. Внутритазовая фасция богата коллагеном, на долю которого приходится 80% от всех составляющих ее белков [15]. Скорость образования коллагена замедляется в процессе старения, помимо этого на данный процесс влияет разрыв волокон коллагена, сопутствующий вагинальным родам [16], а также наличие определенного генетического полиморфизма [17]. СИ также может быть связана с УСМ вследствие гормонального дефицита, который оказывает влияние на мускулатуру тазового дна. Рецепторы эстрогена определяются во всех мышцах тазового дна за исключением мышцы, поднимающей задний проход [18, 19]. Чен с соавт. обнаружили эстрогеновые рецепторы (ЭР) в вагинальных стенках и маточно-крестцовой связке женщин, находящихся в пременопаузе, у женщин же в постменопаузе ЭР отсутствовали [20]. 

Одна теория предполагает, что СИ происходит из-за изменения структуры коллагена и скорости его метаболизма [21]. Более 20 лет назад Фалконер с соавт. провел биопсию кожи у женщин с симптомами СИ и обнаружил, что у них на 30% меньше коллагена по сравнению с женщинами, не испытывающими подобных проблем [22]. Позднее Хен с соавт. исследовали ультраструктуру и содержание коллагена в образцах кардинальных и крестцово-маточных связок, а также парауретральной ткани у женщин после абдоминальной или вагинальной гистерэктомии [23]. Было проведено сравнение групп пациенток с опущением тазовых органов (ОТО) и СИ и без них. У пациенток с ОТО и СИ наблюдалась диффузная атрофия гладкой мускулатуры, активированный ускоренный внутриклеточный метаболизм в фибробластах с определяемым визуально аппаратом Гольджи. 

Диаметр фибрилл коллагена был больше, и уровни коллагена типа I и типа III были значительно ниже в группе с СИ и ОТО. Кроме того, ткани тазовых органов были хрупкими и гладкомышечные клетки были в беспорядочном состоянии. Авторы заключили, что эти изменения могут быть связаны с ОТО и СИ.

Несмотря на то, что механизм подавления выработки коллагена не был определен, исследование Хена и соавт. продемонстрировало то, что нет разницы в синтезе коллагена во внутритазовой фасции или коже женщин с наличием или отсутствием СИ [24]. На основании этого можно предполагать, что усиленный распад коллагена может вызывать эти изменения независимо от снижения скорости его синтеза. Известно, что эти гиперметаболические изменения могут быть следствием повышенной активности фибробластов и связаны с повышением уровня экспрессии ими матриксной металлопротеиназы 1 (MМП-1), фермента, ответственного за распад коллагена [25, 26]. В недавнем исследовании был поставлен вопрос, являются ли эти изменения результатом ОТО или СИ или их причиной [27], но с тем фактом, что коллаген сложным образом вовлечен в поддержание структуры тазового дна, сложно поспорить. 

Применение CO2-лазера внутри влагалища может привести к улучшению состояния и повышению эластичности ткани передней стенки, что, в свою очередь, может благотворно повлиять на механизм уретральной поддержки. В дополнение к этому, внешние лечебные воздействия на преддверную область могут оказывать влияние на глубокие мышцы тазового дна и обеспечивать комплексное лечение, способствующее увеличению эластичности мышц тазового дна, а также потенциально увеличивать эффективность наружного уретрального сфинктера, обеспечивая тем самым лучшую поддержку и потенциально лучший контроль мочеиспускания. 

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ СТРЕССОВОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ

Исходя из того, что у женщин СИ возникает вследствие дефицита или изменения структуры коллагена, использование CO2-лазера можно считать целесообразным решением, так как это не только позволяет модифицировать структуру матрикса и восстановить эластичность вагинальных стенок, но и является малоинвазивным способом лечения.

В недавнее время лазер Er:YAG (лазер на кристаллах иттрий-эрбий-алюминиевого граната) применялся для лечения проблем СИ у женщин. Этот лазер с длиной волны 2940 нм распространяет неаблятивное тепло на глубину примерно 100 микрон в поверхность слизистой. Это обеспечивает ограниченно глубокий термальный эффект без абляции и предотвращает риск перфорации и случайного повреждения уретры, мочевого пузыря и прямой кишки. Фистоник с соавт. наблюдали 39 пациенток со слабой и умеренной выраженностью СИ, которые проходили однократную терапию лазером Er:YAG в области передней вагинальной стенки и в преддверии влагалища [28]. Состояние пациенток оценивалось через 1 (39 пациенток), 3 (22 пациентки) и 6 (6 пациенток) месяцев. Результаты по Опроснику Международного совещания по вопросам инконтиненции (ICIQ) и Опроснику по вопросам опущения тазовых органов PISQ-12 значительно улучшились во всех контрольных точках, а угол наклона Q снизился за 6 месяцев на 22,5 градуса по сравнению с исходной точкой. Сила и длительность сокращения вагинальных мышц по данным перинеометрии значительно увеличились во всех контрольных точках в сравнении с исходными показателями.

Та же группа оценивала состояние 73 женщин в течение 1 месяца и еще раз в течение 2–6 месяцев после однократного применения того же лазера [15]. Пациентки, не завершившие участие в исследовании (38%), считались пациентами, не дающими клинического ответа, но значительное улучшение в ICIQ было все же отмечено в контрольном исследовании в периоды 2–6 месяцев (12 (6–16) по сравнению с 7 (0–13); P = ˂0,001). Побочные явления были минимальными и включали в себя легкое ощущение тепла, покалывания или умеренный отек слизистой влагалища. 95% испытуемых поставили оценку «0» по визуальной аналоговой шкале, где максимально высокая оценка – «2». Несмотря на эти многообещающие результаты, в одном клиническом исследовании только у 34% женщин со смешанным типом непроизвольного мочеиспускания удалось добиться значительного улучшения контроля мочеиспускания за 1 год в сравнении с 77% пациенток с чистым типом СИ [8].

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ CO2-ЛАЗЕРА И ЛАЗЕРА Er:YAG

Воздействие лазерной энергии на ткани выражается в двух явлениях: абляция и нагрев. Абляция тканей происходит за счет вапоризации слоев, близких к поверхности, и может распространяться и на более глубокие слои. Тепловой эффект приводит к коагуляционному некрозу клеток на границах резидуальных слоев. Оба эти процесса могут вызвать цепь событий на молекулярном уровне, итогом которых является обновление коллагеновых и эластиновых волокон и появление новой, более здоровой и более эластичной ткани.

Главным хромофором, абсорбирующим энергию CO2-лазера и Er:YAG-лазера, является вода, однако между ними существуют различия в коэффициенте абсорбции. При длине волны 10,6 мкм коэффициент абсорбции CO2-лазера составляет 600 см-1 в коже, поэтому световая энергия CO2-лазера абсорбируется в слое толщиной от 15 до 20 мкм. При длине волны 2,9 мкм коэффициент абсорбции Er:YAG-лазера составляет 10,000 см-1, а световая энергия абсорбируется в слое толщиной 1 мкм. Это означает, что световая энергия, исходящая от Er:YAG-лазера, абсорбируется в 15 раз лучше в воде, чем световая энергия от CO2-лазера, что в результате означает, что Er:YAG-лазер действует на более поверхностном уровне.

CO2-лазер считается золотым стандартом для выполнения высокоточных иссечений, косметической шлифовки кожи и ремоделирования мягких тканей. В доклинической и клинической исследовательской работе по изучению эффекта влияния CO2-лазера на вагинальную ткань было достоверно показано, что его воздействие достигает глубины в несколько сотен микрон (рис. 2). Вследствие довольно низкого коэффициента абсорбции CO2-лазера глубина проникновения при его использовании может с легкостью контролироваться при регулировании используемой мощности, зависящей от клинического состояния, и может достигать от нескольких микрон до сотен. 

РИСУНОК 2: ПОЛНАЯ ГЛУБИНА ПРОНИКНОВЕНИЯ, АБЛЯЦИЯ И КОАГУЛЯЦИЯ

лечение стрессовой инконтиненции фото 2

Полная глубина проникновения (абляция и коагуляция) при использовании различных энергетических уровней лазера AcuPulse при обработке стенки влагалища подопытной свиньи при использовании лазерного манипулятора FemTouch. Оценка глубины проведена на гистологических препаратах. Левые колонки представляют средние измерения, средняя и правая –  соответственно минимальные и максимальные параметры, измеренные на каждом энергетическом уровне.

Количество наблюдений за каждым энергетическим уровнем указано в зеленых колонках (обозначены как „N“).

Фотография, расположенная ниже, демонстрирует изменение глубины микрозон воздействия, которые включают в себя как аблятивную, так и коагулятивную зоны.

лечение стрессовой инконтиненции фото 3

В дополнение к зоне абляции, наличие окружающей ее зоны термического некроза является важным фактором в процессе ремоделирования ткани. Cразу после применения лазерной энергии целевая ткань достигает пиковой температуры, а затем она начинает остывать. Период тепловой релаксации – количество времени, которое требуется ткани для того, чтобы охладиться до половины пиковой температуры. В случае, если время приложения энергии выше периода тепловой релаксации, происходит суммирование лазерной энергии и интенсивного теплообмена. Этот эффект суммирования вызывает образование области некроза/зоны коагуляции.

При использовании CO2-лазера зона коагуляции вагинальной ткани вокруг зоны абляции может достигать 50–100 микрон и в дальнейшем индуцировать тканевый эффект. Аналогичный эффект от Er:YAG-лазера распространяется на 20-50 микрон из-за его более поверхностной проникающей способности.

Другое последствие остаточного теплового поражения во время процесса ремоделирования кожи – мгновенное стягивание кожи вследствие денатурации коллагена I типа. С аккумулированием тепла третичная структура коллагена I типа претерпевает изменения по типу спираль-клубок, что приводит к сокращению длины коллагеновых волокон. Такое сокращение происходит приблизительно на 15–25% при использовании CO2-лазера и на 1–2% при использовании Er:YAG-лазера. Вероятно, что, подобно мгновенному натяжению кожи лица, при котором разглаживаются морщины, этот эффект потенциально приводит к повышению упругости и натяжению вагинальной ткани, которая, в свою очередь, может служить в качестве поддерживающей структуры для мочевого сфинктера.

Альтернативное лечение с помощью Er:YAG-лазера помогло выработать технологию, которая позволяет контролировать энергию и ширину импульса лазера, увеличивая длительность его воздействия, что формирует неаблятивный импульс с термальным проникновением до 100 микрон в глубину. Новые импульсы находятся в диапазоне нескольких сотен миллисекунд для каждого импульса и приводят к увеличению продолжительности процедуры. Использование энергии CO2-лазера в вагинальном канале и преддверной области эффективно комбинирует преимущества аблятивного и термального эффектов.

Фракционный сканер CO2-лазера позволяет быстро распределить на поверхности ткани нужное количество энергии, при этом глубина проникновения поддается контролю и может быть настроена в соответствии с клиническим статусом и для достижения нужного клинического эффекта. 

ФРАКЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ CO2-ЛАЗЕРА ПАЦИЕНТОК С СИ. ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

лечение стрессовой инконтиненции фото 4

Наша научная группа недавно проводила лечение ограниченного количества пациенток с помощью CO2-лазера (лазер Acupulse с манипулятором FemTouchTM от компании Lumenis, рис. 3). FemTouchTM работает в режиме непрерывного (CW) излучения, создавая микрофракции воздействия на поверхности слизистой влагалища. Единообразие и равномерность распределения микрофракций достигаются с помощью уникального сканера, специально сконструированного для ровного и гомогенного сканирования микролучами, размером 210 мкм каждый, в контролированной и стандартизованной форме.

Микрозоны абляции/коагуляции контролируемо формируются в собственной пластинке слизистой при использовании энергии от 7,5 до 12,5 мДж. Ограничение этих параметров энергии позволяет обеспечивать эффективный процесс вагинального ремоделирования, при этом не допуская формирования микрозон глубже 600 мкм, что гарантирует целостность фибромышечного слоя. Фракционный сканер обеспечивает быструю заживляемость вагинальной ткани. 

В дополнение к внутривагинальным процедурам можно использовать внешнее воздействие около входа влагалища и вагинального преддверия. Для этой цели используется сканер AcuScan 120 Mircoscanner.

После тренировки в течение 60 минут четыре уролога – специалиста в области заболеваний женских тазовых органов и реконструктивной хирургии – провели амбулаторное лечение 9 пациенток. Семи из них было проведено по одной процедуре, а двум – по две. Всего было проведено 11 лазерных процедур. Нашей целью является проведение 3 полных процедур для 12 пациенток.

Пациенткам с симптомами УСМ и СИ был проведен осмотр органов таза, а также определение pH влагалища и кашлевой тест. Пациенткам с симптомами УСМ и/или СИ предлагалось пройти лечение. Такое лечение не исключалось для пациенток в случае негативного стрессового теста или нормального pH влагалища.

Пациенткам предлагалось заполнить серию утвержденных опросников в качестве нашей стандартной схемы по обращению с пациентками, страдающими СИ и УМС. Утвержденные опросники включали в себя краткую форму Опросника Международного совещания по вопросам инконтиненции (ICIQ-UI-SF), Опросник по индексу сексуальной функции женщин (FSFI), Опросник по шкале влияния недержания мочи на качество жизни (I-QOL)

Были также зафиксированы субъективные оценки вагинальной атрофии и оценки боли во время лечения.

Средний возраст пациенток, принимавших участие в исследовании, составил 59 лет (диапазон от 34 до 88). У пациенток был следующий первичный и/или вторичный диагноз: УСМ (9), СИ (9), склероатрофический лишай (1), инфекции мочеполовых путей (2). Средний показатель pH был 5,6 (диапазон 4,5–7). Лечебная процедура была проведена с применением местного анестетика лидокаина/прилокаина (EMLA) наносимого на вульву в ходе 6 процедур. В ходе 5 процедур местный анестетик не использовался. Решение об использовании местного анестетика принималось с учетом свободной договоренности пациента и врача. 

С момента введения лазерного манипулятора во влагалище лечебная процедура занимала меньше 5 минут, хотя точное время не было запротоколировано (рис. 4).  Было использовано 10 мДж энергии в одиннадцати лечебных процедурах, плотность покрытия в ходе 8 процедур составляла 10%, в ходе других 3 процедур – 5%. Лечебные процедуры большинством пациенток переносились хорошо, введение и продвижение лазерного зонда во влагалище – по их словам – было связано с минимальным дискомфортом.

лечение стрессовой инконтиненции фото 4При оценке болезненности процедуры по шкале от 0 до 10 средний показатель боли от введения лазерного манипулятора составлял 0,8 (диапазон от 0 до 2,5), боли от перемещения манипулятора – 0,91 (диапазон от 0 до 5), боли от применения лазера внутри влагалища – 0,09 (диапазон от 0 до 1). Одна пациентка, у которой не применялся крем ЭМЛА, сообщила о боли 5/10 по причине воздействия лазером за пределами влагалища. Больше никто из пациенток не сообщил о боли в области наружных половых органов. Не было сообщено об осложнениях после проведения лечения, две пациентки, которым была проведена вторая лечебная процедура, не сообщали о побочных явлениях. 

Таким образом, после короткой обучающей клинической сессии эти лечебные процедуры легко проводились в амбулаторных условиях, при этом пациентки испытывали лишь самый незначительный дискомфорт. Очевидно, что требуется более длительное наблюдение и оценка долговременных результатов, однако в нашей маленькой группе все женщины  легко перенесли воздействие CO2-лазера при лечении СИ.

ЦЕЛЕВОЕ НАЗНАЧЕНИЕ

Лазерный аппарат AcuPulse с манипулятором FemTouchTM компании Lumenis одобрены Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США (FDA) для широкого круга медицинских назначений, включающих, кроме прочего, абляцию, коагуляцию, надрезы, иссечение, вапоризацию мягких тканей в таких медицинских областях, как гинекология, урогинекология и общая хирургия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование минимально инвазивного фракционного CO2-лазера открывает уникальные возможности в лечении женщин, страдающих от СИ. Вызываемые этим лазером гистологические изменения рассмотрены в рамках научных исследований, а лазерное лечение области влагалища является безопасной и хорошо переносимой процедурой. Мы твердо убеждены, что будущие клинические исследования, включающие хорошо подготовленные рандомизированные контролируемые исследования, продемонстрируют желаемые клинические результаты в дополнение к безопасности этого метода, что является уже доказанным фактом. Использование CO2-лазера открывает новые возможности в лечении СИ, так как он обеспечивает безопасное, минимально инвазивное, быстрое воздействие со стойким терапевтическим эффектом, что заслуживает дальнейшего изучения.

ДРУГИЕ СТАТЬИ И ПУБЛИКАЦИИ

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЛЮЛИТА МЕТОДИКОЙ THERMAGE®

25.09.2013

Целлюлит – эстетический недостаток, присущий исключительно женщинам. Что бы ни говорили маркетологи от косметологии, по сути целлюлит не заболевание, а неизбежное следствие наличия в крови прекрасной половины

Подробнее

ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ШЛИФОВКИ КОЖИ ФРАКЦИОННЫМ СКАНИРУЮЩИМ НЕПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫМ УГЛЕКИСЛОТНЫМ ЛАЗЕРОМ: КЛИНИЧЕСКИЙ И ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

08.02.2013

Несмотря на беспрецедентную эффективность, шлифовка стандартным абляционным углекислотным (CO2) лазером имеет высокую степень риска по отношению к положительным эффектам процедуры, а также

Подробнее

ПО ПОСЛЕДНЕМУ ОТЧЕТУ СПРОС НА ПРОЦЕДУРЫ КОРРЕКЦИИ ФИГУРЫ ПРОДОЛЖАЕТ РАСТИ

17.04.2014

Согласно последнему отчету аме­ри­кан­ской ас­со­циации дерматологов Ame­ri­can So­cie­ty for Dermatologic Surgery, в 2013 году в Америке выполнено 175 000 нехирургических процедур по моде­ли­рованию контуров тела.

Подробнее