Каталог аппаратов Открыть каталог заказать
Заказать каталог оборудования
Нажимая кнопку "ЗАКАЗАТЬ КАТАЛОГ", я подтверждаю, что ознакомлен с условиями "Политики конфиденциальности" и выражаю свое согласие с ее условиями
Хочу получать новости
СТАТЬИ и публикации > Абляционная шлифовка кожи с помощью СО2-лазера: преимущества метода и техника

Абляционная шлифовка кожи с помощью СО2-лазера: преимущества метода и техника

Лазерное омоложение можно отнести к наиболее эффективным и универсальным методам борьбыс возрастными изменениями кожи. Мишенями (целевыми хромофорами) для лазерного излучения являются практически все хромофоры кожи — вода, гемоглобин, меланин, коллаген. Селективность лазерного воздействия позволяет подобрать индивидуальную схему коррекции инволюционных нарушений кожи при любом типе ее старения. Омоложение кожи с помощью лазера достигается либо послойным ее удалением — методом абляции, либо прогревом кожи без нарушения ее целостности — неабляционным методом. При этом лазерный луч может распределяться на коже двумя способами:
• путем стопроцентного покрытия ее поверхности (при классической абляции, неабляционном фототермолизе);
• путем дробления (фракционирования) лазерного луча на несколько десятков или сотен микролучей (при фракционном неабляционном фототермолизе, фракционной абляции).

Механизмы омоложения кожи при применении абляционных и неабляционных лазерных методов различны. В настоящей статье мы остановимся на особенностях применения абляционных лазеров.

Механизм лазерного омоложения кожи абляционными лазерами:
1. Поверхностное испарение кожных покровов (вапоризация) способствует удалению аномальных структур кожи — пигментных пятен, кератоза, сглаживанию морщин, рубцовых деформаций.
2. Термическое воздействие лазера на ткань стимулирует посттравматическое высвобождение факторов роста и инфильтрацию зоны повреждения фибробластами. Наступающая реакция сопровождается усилением активности клеточных элементов дермы (фибробластов). Происходит разрушение коллагеновых волокон фибробластами путем фиброплазии за счет набора специальных ферментов (коллагеназы и нелизосомных нейтральных протеиназ) с последующим синтезом экстрацеллюлярных белков — коллагена и эластина и обновлением дермального матрикса. Следствием этих процессов становится подтяжка кожи на 20–25%. Основным абсорбером для лазерного излучения в среднем и дальнем инфракрасном диапазоне является тканевая вода, и все процессы лазерного взаимодействия с кожей регулируются поглощением именно водных компонентов дермы. Для обновления поверхности кожного покрова используются в основном углекислотный (10 600 нм) и эрбиевый (2940 нм) лазеры. Существуют различия в их взаимодействии с тканью: СО2 лазер помимо абляции производит выраженный глубокий тепловой эффект, Er:YAG лазер действует исключительно как абляционный инструмент.

В последние годы для омоложения кожи все активнее внедряются лазерные методики, использующие щадящие параметры воздействия. Тем не менее СО2 лазер, по мнению большинства отечественных и зарубежных врачей практиков, остается наиболее эффективным инструментом коррекции выраженных возрастных изменений кожи.

Преимущества тех или иных технологий складываются из двух основных составляющих: эффективности и сроков реабилитации. По эффективности коррекции выраженных признаков старения СО2 лазер — безусловный лидер, но при этом его применение требует относительно длительного периода реабилитации (что можно считать его основным недостатком). Четкое понимание того, что для каждого лазера существует своя определенная «ниша» — оптимальное соотношение эффективности и комплаентности, значительно расширяет наши возможности и позволяет в каждом конкретном случае дифференцированно подбирать наиболее эффективную методику, обеспечивающую желаемые результаты и при этом учитывающую временные возможности пациента.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛАЗЕРНОЙ ШЛИФОВКИ КОЖИ CO2-ЛАЗЕРОМ

С практической точки зрения, для лазерной шлифовки лучше подходят лазеры, работающие в суперимпульсном (ширина импульса от 1 мс до 20 мс) и ультраимпульсном (ширина импульса до 1–3 мс) режимах. Согласно принципу селективного фототермолиза (R. R. Anderson, J. A.Parrish, 1983), мишень (хромофор) меньше нагревается, если длительность лазерного импульса меньше времени термической релаксации (ВТР) хромофора. (ВТР — промежуток времени, за который возросшая в момент импульса температура мишени уменьшится до уровня 50% от исходной) Длительность импульса, превышающая ВТР, вызовет нежелательный перегрев ткани. Для водосодержащих компонентов кожи ВТР составляет около 1 мс. Соответственно, лазеры с длительностью импульса менее 1 мс способны быстро выпаривать ткань, оставляя очень узкую зону резидуального (остаточного) теплового некроза (до 100 мкм).

Во всех современных углекислотных лазерах для равномерного распределения энергии на кожу используются компьютеризированные сканеры — CPG (Computer Pattern Generator). Самым эффективным углекислотным лазером для шлифовки кожи признан ультра-импульсный лазер UltraPulse Encore (Lumenis, США), обладающий лучшими техническими характеристиками: максимальной пиковой мощностью при воздействии до 240 Вт, поступающей в ткани за короткий промежуток времени — до 1 мс.

Показания к проведению лазерной шлифовки кожи CO2 лазером:
• фотостарение III–IV типов по шкале Глогау (R.G. Glogau, 1996);
• возрастное старение кожи, проявляющееся морщинами различной клинической выраженности и потерей эластичности;
• дефекты кожи век (показана лазерная псевдоблефаропластика);
• актинический и себорейный кератоз;
• гравитационный птоз лица (показана нехирургическая подтяжка кожи лица).

Лазерная шлифовка кожи CO2 лазером больше показана пациентам в возрасте 40–65 лет со светлой кожей и достаточно выраженными статическими морщинами. Более молодым пациентам с начальными признаками фотостарения лазерная абляция СО2 лазером не рекомендуется — лучше использовать лазерные технологии, основанные на фракционном воздействии, обладающие достаточной эффективностью для коррекции в данных случаях. Следует подбирать пациентов с реалистичными ожиданиями, не настаивающих на полном удалении морщин. Не рекомендуется применять углекислотную лазерную шлифовку в области шеи, декольте и тыльной поверхности кистей рук в связи с высоким риском образования рубцов.

Подготовка пациентов
Необходимо обратить пристальное внимание наследующие моменты:
• Наличие в анамнезе рецидивирующей герпетической инфекции (Herpes labialis и facialis) требует терапии антивирусными препаратами («Ацикловиром», «Фамвиром», «Валтрексом») за 1–2 дня до процедуры и продолжения терапии до полной реэпителизации (в течение 7–8 суток).
• При наличии в анамнезе гипертрофических и келоидных рубцов следует избегать лазерной шлифовки глубже сосочкового слоя дермы.
• При выраженном опущении или выраженной дряблости кожи нижнего века не рекомендуется использовать агрессивную лазерную шлифовку, чтобы не спровоцировать образование эктропиона (выворота нижнего века).
• Обязательно следует дать оценку аллергоанамнеза. Местная анестезия противопоказана пациентам с истинной аллергией на лидокаин.
• Не стоит проводить лазерную шлифовку у психологически неустойчивых пациентов, так как они не смогут адекватно выдержать полный курс реабилитационных мероприятий и тем самым спровоцируют развитие неблагоприятных осложнений.

Противопоказания к проведению лазерной шлифовки кожи CO2 лазером
Абсолютные противопоказания:
• беременность, период лактации;
• активная бактериальная, вирусная, грибковая инфекция в области лазерного воздействия;
• наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита С;
• системные поражения соединительной ткани с поражением кожи и подкожной клетчатки (системная красная волчанка, гранулема кольцевидная, дискоидная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит и др.);
• завышенные ожидания пациента, отсутствие комплаентности, взаимопонимания между пациентом и врачом.

Относительные противопоказания:
• плохое общее самочувствие пациента;
• прием препаратов изотретиноина в течение предшествующих 6 месяцев;
• IV-VI фототип кожи по Фитцпатрику;
• неприятие пациентом возможности появления послеоперационной эритемы или гиперпигментации;
• значительная дряблость кожи век;
• чрезмерно толстая или тонкая кожа;
• склонность к развитию келоидных и гипертрофических рубцов.

ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАЗЕРНОЙ ШЛИФОВКИ КОЖИ ЛИЦА С ПРИМЕНЕНИЕМ СО2-ЛАЗЕРА

1. До процедуры
За 4-6 недель до лазерной шлифовки назначают местную терапию:
• крем, содержащий ретиноевую кислоту в концентрации 0,05–0,1% (0,5–1 г крема «РетинА» или «Третиноин», Obagi), на ночь;
• крем, содержащий 2–4% гидрохинона (0,5–1 г Clear, Obagi) 2 раза в день, утром и вечером (пациентам с I фототипом кожи можно не назначать гидрохинон);
• крем, содержащий 2–4% AHA (0,5–1 г Exfoderm) утром;
• cолнцезащитный крем c SPF 30 или выше.
Непосредственно перед процедурой проводится очищение кожи (умывание) с применением антибактериального мыла. Затем кожа обрабатывается раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Периферические области лица следует покрыть влажной тканью. Для предотвращения повреждения зубной эмали под губы следует положить смоченную в физиологическом растворе марлю или специальные капы.

Обезболивание
• Использование местной инфильтрационной анестезии не рекомендуется, так как это может привести к изменению оптимального взаимодействия лазерного излучения с тканью.
• Применение регионального нервного блока в сочетании с внутривенной седацией считается наиболее оптимальным способом анестезии. При проведении лазерной шлифовки всего лица требуется блокада следующих нервов: supraorbitalis, supratrochlearis, infraorbitalis, auriculotemporalis, zygomaticofacialis, mentalis и plexus cervicalis.
• Внутривенная седация проводится с использованием пропофола («Дипривана») и мидазолама («Дормикума»). Анальгетический компонент обеспечивается фентанилом. Этот вид анестезии требует применения специального оборудования: наркозно-дыхательного аппарата, аппарата для получения кислорода, кардиомонитора, пульсоксиметра и выполняется анестезиологом. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей во время внутривенной седации следует применять ларингеальную маску. В отдельных случаях (при сочетании с хирургическим вмешательством) используется эндотрахеальный наркоз.

2. Процедура углекислотной лазерной шлифовки
Лечебные параметры устанавливаются в соответствии с техническими особенностями лазерного аппарата и подбираются индивидуально для каждого пациента в зависимости от клинических показаний, типа и состояния кожи.

Протокол лечения
• Плотность энергии — 3,5–5,0 Дж/см2.
• Первый проход производится плотными одиночными импульсами с минимальным перекрытием краев.
• Обработанную кожу увлажняют салфетками, смоченными в физиологическом растворе, затем удаляют остатки некротической кожной ткани.
• Второй проход выполняется по тому же шаблону, но наложение импульсов нужно выполнять под углом 90° к первому проходу. Во время второго прохода стягивание кожи более заметно. Глубина абляции уменьшается. Второй и последующие проходы могут использоваться для обработки отдельных участков кожи, например в области с выраженным фотоповреждением или рубцовыми деформациями.

Схема обработки: лоб → височная область → щеки и подбородок → веки.

Для предотвращения появления демаркационной линии необходимо сгладить границу между краями обработанной и необработанной кожи, сделав в этой зоне всего один проход с применением невысоких параметров излучения. Остатки некротизированной ткани лучше не удалять. Количество проходов определяется степенью фотоповреждения кожи: один проход для легкой степени, два — для средней, три — для выраженной степени фотоповреждения. Критерием для окончания процедуры служит появление желтого или коричневого окрашивания кожи, служащего признаком термического повреждения, которое сохраняется после удаления детрита салфеткой, пропитанной физиологическим раствором. Следует всегда придерживаться этой рекомендации, даже если оптимальный клинический результат не достигнут. При увеличении глубины абляции возникает риск развития необратимых осложнений — рубцов и гипопигментации. Глубину абляции необходимо ограничивать папиллярным слоем дермы при фотоповреждении легкой и умеренной степени или верхним/средним слоем ретикулярной дермы при выраженных структурных изменениях и эластозе.

3. Послеоперационный уход
Существует два способа ведения раневой поверхности:
1. Открытый — применение окклюзионной мази на основе вазелина до наступления полной реэпителизации. Можно также использовать и «Декспантенол» в комбинации с хлоргексидином, крем «Бепантен плюс» или метилурациловую мазь. Антибактериальные мази применять неследует из-за риска возникновения контактного дерматита.
2. Закрытый — применение полуокклюзионных повязок: полиуретановой пленки («Силон II»), гидроколлоидной (Flexzan) или гидрогелевой повязки (Vigilon). Преимуществом этого способа ведения раневой поверхности является более быстрая реэпителизация кожи. К недостаткам можно отнести увеличение стоимости реабилитационных мероприятий, риск инфекции, необходимость частого посещения клиники.

Последующее наблюдение за пациентом
• Пациенту необходимо обеспечить возможность постоянного контакта с лечащим врачом (в первую очередь по телефону).
• В течение первой недели происходит экссудация различной степени выраженности и формирование корочек. Уход за кожей в этот период зависит от способа ведения раны.
• Приблизительно через 2–3 недели после полной эпителизации можно пользоваться легкими увлажняющими кремами.
• Через 3–4 недели после процедуры рекомендуется вновь назначить крем с гидрохиноном и ретиноевой кислотой. Альфа-гидроксикислоты применять в ранней стадии заживления не следует, пока не произойдет полного восстановления эпидермального слоя и не восстановится чувствительность кожи.
• График оценки состояния пациента: на 2–3й день, через 1 неделю, 3–4 недели, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после процедуры.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты лазерной шлифовки кожи в основном оцениваются как хорошие или очень хорошие в зависимости от того, по каким показаниям была выполнена эта процедура. Удовлетворенность пациентов базируется на получении естественных результатов, минимальном периоде потери социальной активности и низкой частоте осложнений. Наиболее выраженные эффекты отмечаются при коррекции признаков фотостарения и возрастных изменений кожи. Выраженность морщин уменьшается на 60–80%. Статические морщины разглаживаются в большей степени, чем динамические (мимические). В зонах активной мимики после шлифовки рекомендуется использовать инъекции ботулотоксина типа А, обеспечивающего временную иммобилизацию кожи и способствующего профилактике образования новых морщин. Возможно комбинированное использование СО2— и Er:YAG лазеров (при различной локализации воздействия, когда, например, Er:YAG лазер дополнительно применяют для коррекции в области декольте, шеи) или СО2 — и лазера на красителях (если необходимо дополнительное удаление сосудистых и пигментных образований). При комбинированном подходе СО2лазер применяется последним; исключение составляет лазерная коррекция темных кругов под глазами или других дисхромий — в этих случаях лучшие результаты дает воздействие на проблемную зону сначала СО2лазером, а затем александритовым. Окончательный результат процедуры оценивается не раньше чем через 6 месяцев после ее проведения, когда происходит максимальное ремоделирование дермального матрикса. В более ранние сроки оценки результата может возникнуть заблуждение, что состояние кожи ухудшилось из-за рецидива морщин. Это явление наблюдается после разрешения отеков, сопровождающегося временной дегидратацией кожи. В дальнейшем происходит восстановление поврежденного межклеточного вещества дермы с последующим увеличением тургора и эластичности кожи, что приводит к разглаживанию морщин. Повторный сеанс лазерной шлифовки возможен не ранее чем через 6–12 месяцев, в зависимостиот параметров лечения и периода восстановления.

Другие СТАТЬИ и публикации

Опасности лазерной эпиляции

26.04.2017

Исследование, размещенное в журнале «Environment health», основано на замерах количества микрочастиц UFP на кубический сантиметр воздуха в кабинете лазерной эпиляции и в комнате ожидания (для сравнения)

Подробнее

Блефаропластика: лазер или скальпель?

14.12.2016

Использование лазера помогает уменьшить кровотечение во время блефаропластики. В идеальных обстоятельствах лазер можно использовать как универсальный прибор, который одновременно обладает функциональными возможностями разрезания, прижигания и тупой диссекции. 

Подробнее

M22 ™- Все, что вам нужно, в одном аппарате. Что говорят о M22 ведущие практикующие клиницисты

28.11.2016

Интервью с ведущими европейскими лазерными дерматологами и пластическими хирургами об использовании систем на основе лазеров и света в своей повседневной практике. 

Подробнее